Культура бластоцисты — важная программа в клинической эмбриологии ЭКО. Она опирается на наличие в центре репродукции стабильной и высококачественной системы культивирования эмбрионов, квалифицированных и проверенных методик культивирования эмбрионов, а также на глубокое знание врачом клинических особенностей пациента и качества эмбрионов. Каково мнение врачей и эмбриологов по поводу распространившегося мифа о бластоцистах? Каковы преимущества и недостатки культуры бластоцист? Кто является подходящими пациентами для культивирования бластоцисты? Давайте рассмотрим международный консенсус по поводу культуры бластоцист. С развитием вспомогательных репродуктивных технологий, постоянной оптимизацией режима овуляции и совершенствованием системы культивирования эмбрионов в течение последних 20 лет увеличивается процент успешных результатов ЭКО в стране и за рубежом. Как правило, для переноса эмбрионов выбираются две стратегии: эмбрионы, развившиеся до 3-го или 5-го дня in vitro. Эмбрионы, развившиеся до 3-го дня, называются «эмбрионами стадии расщепления», а развившиеся до 5-го дня — «бластоцистами». Физиологически развитие эмбриона стадии расщепления, оплодотворенного in vivo, происходит в фаллопиевой трубе, а эмбрион стадии бластоцисты перемещается в полость матки и оседает в ней. При формировании бластоцисты происходит морфологический процесс слияния клеток, появление полости бластоцисты и ее расширение, а регуляция генов переходит от материнской к эмбриональной, поэтому только «хорошие» эмбрионы имеют потенциал для развития в бластоцисту. Как же отобрать «хорошие» эмбрионы? Морфологическая оценка эмбрионов на стадии расщепления является наиболее традиционным и широко используемым методом скрининга эмбрионов, однако он имеет некоторые ограничения в прогнозировании потенциала развития эмбрионов, т.е. даже высоко оцененные эмбрионы на стадии расщепления не всегда могут развиться в бластоцисты, в то время как некоторые из низко оцененных эмбрионов на стадии расщепления все же могут развиться в «хорошие» бластоцисты. Поскольку отбор эмбрионов проводится на стадии бластоцисты, хорошие бластоцисты имеют более высокий процент имплантации, чем эмбрионы на стадии расщепления, поэтому селективный перенос одной бластоцисты может снизить частоту многоплодных родов без снижения частоты наступления беременности. I. Основные положения культуры бластоцист: Преимущества культуры бластоцист 1. Культура бластоцист позволяет отбирать более «жизнеспособные» эмбрионы, исключая те, которые, казалось бы, можно перенести на стадии расщепления. Эмбрионы, прошедшие культивирование бластоцисты, имеют более высокий процент имплантации. Согласно отчету, средний показатель живорождения при переносе одного эмбриона стадии расщепления составляет около 30~35%, в то время как показатель живорождения одной бластоцисты может достигать 50~60%. 2. Перенос бластоцисты более физиологично синхронизирован с развитием эндометрия. Под действием прогестерона синхронное развитие эндометрия является необходимым условием для имплантации эмбриона, а в цикле ЭКО этот период обычно составляет всего 1~2 дня. Бластоцисты при ЭКО не попадают в полость матки из фаллопиевых труб, как при естественном зачатии, а переносятся врачом непосредственно в полость матки, поэтому бластоцисты на 5-й день переноса совпадают с окном имплантации эндометрия. 3. При переносе бластоцисты частота внематочной беременности значительно ниже, чем при переносе эмбрионов стадии расщепления. Если эмбрион стадии расщепления переносится в полость матки на 3-й день, то на этом этапе он должен расти в трубной среде, поэтому эмбрион будет блуждать в полости матки в течение 2~3 дней до стадии бластоцисты и контакта эндометрия с дном, во время которого эмбрион, скорее всего, инстинктивно направится в маточную трубу. Если маточная труба перекрыта не полностью из-за воспаления или если маточная труба плохо двигается из-за гормональных нарушений, эмбрион может быть заблокирован в маточной трубе и может наступить внематочная беременность, поэтому при ЭКО частота внематочной беременности составляет 2~5%. При переносе эмбрионов в полость матки на стадии бластоцисты, которая является стадией синхронизации стадии эндометрия, бластоцисты быстро находят свое собственное положение, что снижает вероятность их выхода из маточной трубы, и частота внематочной беременности снижается. 4. Трансплантация одной бластоцисты снижает частоту многоплодных беременностей. Из-за увеличения скорости имплантации частота возникновения двойни при трансплантации двух бластоцист слишком высока, чего следует избегать. В случае если мы встречаем бластоцисту, а затем разделяем ее на две, существует вероятность многоплодной беременности с 3-4 плодами, что слишком страшно. Поэтому перенос одной бластоцисты может снизить частоту возникновения многоплодной беременности. 5. эмбрион устойчив к замораживанию. Бластоцисты имеют большое количество клеток (до 100 и более), особенно клеток эктодермы трофобласта, которые обладают сильной способностью восстанавливать повреждения после замораживания и восстановления и оказывают незначительное влияние на потенциал развития эмбриона. Толерантность к замораживанию — это как раз тест на качество эмбриона, и побеждает тот, кто выживает. 6. облегчение преимплантационной генетической диагностики эмбрионов. Для цикла PGD/PGS количество клеток бластоцисты велико, мы можем взять биопсийный материал из клеток трофобласта бластоцисты, получить несколько точек клеток, чтобы сделать генетический тест более точным, и при этом не повредить внутреннюю клеточную массу бластоцисты, которая является основой развития эмбриона. Ограничения культуры бластоцисты 1. Трудно точно предсказать образование бластоцисты. При существующих технологиях невозможно точно предсказать, какая морфология эмбрионов стадии расщепления приведет к образованию бластоцисты, хотя у эмбриологов есть некоторые эмпирические критерии. Иногда все эмбрионы стадии расщепления не образуют бластоцисты, что приводит к ситуации, когда ни один эмбрион не переносится, а этого меньше всего хотелось бы. Неудача с образованием бластоцисты может также свидетельствовать о том, что эмбрионы недостаточно хорошего качества. 2. Непонимание высокого уровня успеха бластоцисты. То, что бластоцисты имеют высокий процент успеха, является неоспоримым фактом, однако существует понятие, которое легко понять неправильно. Бластоцисты — это эмбрионы, которые на 3-й день на стадии расщепления подверглись дальнейшему культивированию, в результате которого были отсеяны слабые партнеры и победители, и, конечно, им все отдадут предпочтение. Будет ли справедливо, если отобранные игроки-звезды будут соревноваться с универсально отобранными любителями? Так что так называемый высокий процент успеха относится именно к этому трансферному циклу: вы назначили элитных членов команды, многие рядовые члены команды занимаются низовым звеном. 3. среда in vivo всегда лучше, чем in vitro. Это самое большое сомнение, которое люди испытывают в отношении культуры бластоцисты. Теоретически идеальной средой для развития эмбриона должна быть матка матери; не работают ли неизвестные условия in vitro против эмбриона? Изменяет ли это эпигенетические функции? В некоторых исследованиях, проведенных на небольших выборках, была обнаружена большая масса тела у потомства, выращенного из бластоцисты; может ли это иметь последствия для развития заболеваний во взрослом возрасте? Конечно, эти идеи все еще спорны, исследования продолжаются, и потребуется время, чтобы ответить на этот вопрос. 4. Генетический риск сохраняется. Общепринято, что культура бластоцист — это преимущественный отбор по качеству эмбрионов, и теоретически эмбрионы с хромосомными аномалиями должны быть исключены. Однако генетическое тестирование показало, что определенный процент бластоцист с высокими показателями все же имеет хромосомные аномалии, и на данном этапе нельзя делать вывод, что те, из которых образуются хорошие бластоцисты, обязательно будут «хорошими людьми». 5. повышенная частота образования двойни в одной яйцеклетке. Хотя после культивирования и переноса бластоцисты частота многоплодных родов может быть явно снижена, частота монозиготных двойняшек несколько выше, чем у эмбрионов стадии расщепления, что является проблемой, на которую мы должны обратить пристальное внимание и изучить. Международная стратегия культивирования бластоцист В 2013 году Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) выдвинуло следующую стратегию культивирования бластоцист: для женщин с «хорошим прогнозом» исхода ЭКО, то есть относительно молодых, с хорошим овариальным резервом и достаточным количеством яйцеклеток (>8 зрелых), культивирование бластоцист может повысить частоту живорождения, и рекомендуется проводить перенос одной бластоцисты; культура бластоцисты может снизить количество неудач, связанных с различиями в потенциале эмбрионов, у пациенток с рецидивирующим неприкреплением эмбрионов; перенос бластоцисты не повышает частоту живорождения у пациенток с «плохим прогнозом» исхода ЭКО, и культура бластоцисты не рекомендуется.