Диагностические точки твердых преждевременных ударов:
1. раннее появление волн QRS с широким искажением, временной интервал >0,12 секунды у взрослых и >0,10 секунды у детей, волны Т и волны QRS
2. отсутствие P-волн, связанных с преждевременным ритмом;
3. Ретроградные волны P’ могут располагаться после волн QRS, при этом RP’ >0,20 секунды;
4. если паттерн групп волн QRS в преждевременных сокращениях одинаков в одном отведении и времена сопряжения равны, то это моногенные желудочковые преждевременные сокращения; если паттерн групп волн QRS в преждевременных сокращениях фиксирован в 2 или 3 типах и времена сопряжения неравны, то это многоисточниковые желудочковые преждевременные сокращения, в основном наблюдаемые у пациентов с органическими заболеваниями сердца.
5. фаза компенсации завершена
Определение места возникновения преждевременных желудочковых сокращений
1. преждевременные правожелудочковые сокращения: основная форма волны QRS направлена вверх в отведениях V5 и I и вниз в отведении V1, т.е. похожа на форму волны блокады ветви левого пучка.
2. преждевременные сокращения, исходящие из левого желудочка: основная волна волны QRS направлена вверх в отведении V1 и вниз в отведениях V5 и I, т.е. похожа на форму волны блокады ветви правого пучка
3. Желудочковые преждевременные сокращения, исходящие из перегородки: форма волны QRS в отведении I двухфазная;
4. Желудочковые преждевременные сокращения, исходящие из апикальной части: основная волна QRS в отведениях II, III и aVF направлена вниз, а основная волна в отведениях aVL и aVR направлена вверх (если начало происходит в апикальной части правого желудочка, основная волна в отведении aVR направлена вниз);
5. преждевременные сокращения желудочков, возникающие в основании сердца: волна QRS в отведениях II, III и aVF вверх, aVL и aVR вниз
6. преждевременные сокращения желудочков, исходящие из передней стенки желудочков: основные волны QRS в отведениях V1-V5 направлены вниз;
7. преждевременные сокращения желудочков, исходящие из задней стенки желудочков: основные волны QRS в отведениях V1-V5 направлены вверх;
Количество преждевременных сокращений желудочков вторично по отношению к происхождению и морфологии преждевременного сокращения желудочков. Множественные, каскадные источники более опасны, чем моногенные. Желудочковая преждевременность, возникающая в путях оттока правого и левого желудочков и не сопровождающаяся органическими заболеваниями сердца, в большинстве случаев является идиопатической и может быть устранена с помощью абляции. Побочные эффекты длительного фармакологического контроля значительны и имеют аритмогенный эффект.
Классификация преждевременных сокращений желудочков по Лауну: (стратификация риска в основном для преждевременных сокращений желудочков при острой ишемии миокарда)
Класс 0: нет желудочковых сокращений;
Степень I: нерегулярный, менее 30 ударов в час или менее 1 удара в минуту.
II степень: частые, более 30 ударов в час или более 6 ударов в минуту
Класс III: множественные преждевременные сокращения желудочков.
Класс IVA: парные передние сокращения желудочков, повторяющиеся.
Класс IVB: рецидивирующие преждевременные сокращения желудочков в серии (три или более преждевременных сокращений желудочков).
Класс V: Предфазные сокращения с волной R, падающей на волну Т предшествующего синусового возбуждения.
Принципы лечения преждевременных желудочковых сокращений
Преждевременные сокращения желудочков — одна из самых распространенных сердечных аритмий. Она может наблюдаться у нормальных людей и у пациентов с заболеваниями сердца. Принципами его управления являются
1. отсутствие органических заболеваний сердца и симптомов, таких как учащенное сердцебиение, не требует приема лекарств;
2. Нет органического заболевания сердца, но симптомы можно лечить с помощью лекарств;
3. Пациенты с органическим заболеванием сердца, независимо от того, есть у них симптомы или нет, нуждаются в медикаментозном лечении.
(К распространенным органическим заболеваниям сердца относятся ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь сердца, кардиомиопатия, ветряная болезнь сердца и др.)
Лечение преждевременных желудочковых сокращений
Преждевременные сокращения желудочков являются наиболее распространенной аритмией и могут возникать как у нормальных людей, так и при всех видах сердечных заболеваний. Требуется ли лечение преждевременных желудочковых сокращений, во многом зависит от причины. Если она возникает у обычного человека, то часто провоцируется эмоциональным стрессом, нервозностью, чрезмерной усталостью, несварением желудка, курением, крепким чаем или кофе, и не требует медикаментозного лечения, если нет явных симптомов. Если у пациента имеются явные симптомы, лечение должно быть направлено на их устранение. Уменьшить опасения и тревогу пациента и избегать провоцирующих факторов, таких как курение, кофе, стресс и т.д. Лекарства должны быть бета-блокаторами или мексилатом, по возможности избегая антиаритмических препаратов класса IC и III.
Преждевременные сокращения желудочков вследствие органических заболеваний сердца часто встречаются у пациентов с ишемической болезнью сердца, кардиомиопатией, ревматическими пороками сердца и пролапсом митрального клапана. Преждевременные сокращения желудочков чаще всего являются патологическими, если на ЭКГ присутствуют следующие признаки.
(i) несколько источников преждевременных желудочковых сокращений.
(ii) Парные или последовательные преждевременные сокращения желудочков.
(iii) Преждевременные желудочковые сокращения, возникающие на волне Т предыдущего сокращения (т.е. феномен RonT), с межритмовым интервалом менее 0,40 секунды. Эти три состояния часто приводят к желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков и должны лечиться незамедлительно.
④Сверхширокие желудочковые преждевременные сокращения с интервалом QRS ≥0,6 секунды.
⑤ Очень короткие преждевременные сокращения желудочков, когда амплитуда группы волн QRS в каждом отведении составляет ≤1,0 мВ при преждевременных желудочковых аномалиях.
(vi) Желудочковые преждевременные сокращения со значительной тангенциальностью в группе волн QRS и нарушениями в восходящих или нисходящих отведениях.
(7) Преждевременные сокращения желудочков имеют острые волны Т, симметрию двух отведений, направление волн Т совпадает с основным направлением волн QRS, а сегмент ST горизонтально изменен.
(viii) Преждевременные сокращения желудочков с параллельным ритмом.
⑨ Индекс преждевременного биения менее 1.
Преждевременные желудочковые сокращения на графике с ишемией миокарда или инфарктом миокарда.
Лечение патологических преждевременных сокращений желудочков начинается с устранения причины. Преждевременные сокращения часто уменьшаются или исчезают по мере улучшения состояния основного заболевания. Если симптомы значительны, могут быть использованы следующие препараты.
① Лидокаин, прокаинамид и бромбензим, которые более эффективны при преждевременных сокращениях желудочков. Особенно при остром инфаркте миокарда с преждевременными сокращениями желудочков.
② β-блокаторы, фенитоин натрия, хинидин, изоптин и т.д. эффективны при всех видах преждевременных сокращений. Бета-блокаторы противопоказаны больным бронхиальной астмой.
③ При брадикардии с преждевременными сокращениями можно дать атропин.
(iv) Препараты дигиталиса: эффективны при преждевременных сокращениях, вызванных сердечной недостаточностью. При преждевременных сокращениях, вызванных токсичностью дигиталиса, для их купирования, помимо прекращения приема препаратов дигиталиса, можно давать хлорид калия и фенитоин натрия.
⑤ Частота внезапной сердечной смерти выше у пациентов, перенесших инфаркт миокарда или кардиомиопатию, осложненную преждевременным сокращением желудочков, особенно если имеется также значительное снижение фракции выброса левого желудочка, риск внезапной сердечной смерти значительно возрастает. Когда определенные антиаритмические препараты используются для лечения преждевременной желудочковой недостаточности после инфаркта миокарда, вместо этого наблюдается значительное увеличение внезапной смерти и общей сердечно-сосудистой смертности. Причина этого заключается в том, что эти антиаритмические препараты по своей природе являются аритмогенными. Поэтому следует избегать применения препаратов класса I для лечения преждевременной желудочковой недостаточности после инфаркта миокарда. β-блокаторы, хотя и не столь эффективны при преждевременной желудочковой недостаточности, могут снизить частоту внезапной смерти после инфаркта миокарда. Амиодарон эффективен для подавления преждевременного сокращения желудочков, но следует помнить о возможности возникновения торсионной желудочковой тахикардии.
(6) Если фармакологическое лечение неэффективно, при необходимости может быть рассмотрен вопрос о проведении радиочастотной абляции.
(vii) Некоторые могут быть подвержены риску SCD, тогда при необходимости может быть установлен ИКД.