Преждевременные сокращения желудочков (вентрикулярные преждевременные) подобны калейдоскопу изменчивости и загадок. Принцип лечения желудочковой преждевременности не заключается в проведении целенаправленной терапии, а тем более длительного лечения антиаритмическими препаратами при бессимптомной желудочковой преждевременности. Лечение преждевременной желудочковой недостаточности с четкой этиологией имеет важное значение, и для частой, сложной преждевременной желудочковой недостаточности со значительными симптомами возможны варианты как китайской, так и западной лекарственной терапии.
1. выводы из испытания CAST: лечение должно быть осторожным
Испытание CAST у пациентов с инфарктом миокарда (инфарктом миокарда) является наиболее важным доказательным событием в области исследования преждевременной работы желудочков за последние годы. Частота преждевременного развития желудочков у пациентов с острым инфарктом достигает от 60% до 100%, а преждевременное развитие желудочков может увеличить смертность пациентов. Врачи надеются снизить смертность среди пациентов, перенесших инфаркт, путем подавления преждевременной или кратковременной желудочковой тахикардии с помощью антиаритмических препаратов, однако обоснованность этого благого намерения еще предстоит проверить.
Исследование CAST было 10-летним проспективным, многоцентровым, рандомизированным, двойным слепым, контролируемым исследованием, проведенным Американским институтом сердца, легких и крови, в котором использованные антиаритмические препараты (инконамид, флекаинид и эметазин) были эффективны в долгосрочной борьбе с преждевременной желудочковой (более 70%) и кратковременной желудочковой тахикардией (более 90%) у пациентов, перенесших инфаркт.
Однако результаты последующего наблюдения показали, что смертность в группе, получавшей лечение, была в 2,8-7,7 раза выше, чем в контрольной группе, не получавшей лечения, что вынудило досрочно прекратить исследование CAST. Этот результат предупреждает о том, что решение о лечении преждевременной желудочковой недостаточности должно приниматься тщательно, с учетом не только непосредственного результата, но и влияния лечения на долгосрочный прогноз. Лечение преждевременной желудочковой недостаточности должно быть ограничено пациентами с выраженными симптомами или значительными гемодинамическими изменениями.
2. большинство случаев преждевременного развития желудочков: лечение не требуется
Большинство желудочковых преждевременных событий, включая эпизодические желудочковые преждевременные события и частые желудочковые преждевременные события (даже те, при которых развивается триплетный или дуплексный ритм), не требуют лечения. Это также верно для функциональной желудочковой преждевременности и патологической желудочковой преждевременности. У молодых людей патологические преждевременные желудочки чаще встречаются у пациентов с вирусным или ревматическим миокардитом, а у пожилых людей — у тех, кто страдает ишемической болезнью сердца, гипертонией или сердечной недостаточностью. Даже если количество патологических преждевременных желудочков велико и даже если они симптоматичны, при преждевременных желудочках не требуется принимать антиаритмические препараты, а следует принять меры для устранения причины (например, улучшить функцию сердца, снизить артериальное давление, расширить коронарные сосуды, улучшить кровоснабжение миокарда и т.д.).
Если симптомы пациента влияют на качество жизни или гемодинамику, может быть показано фармакологическое лечение с учетом потенциального риска применения антиаритмических препаратов. Бета-блокаторы являются препаратом выбора, так как они могут лечить как симптомы, так и причину аритмии (саму аритмию и ее причину), умеренно эффективны в борьбе с преждевременностью желудочков, но обладают очень незначительным аритмогенным эффектом и более безопасны в применении.
3. преждевременное развитие желудочков после миокардита: часто встречается чрезмерное лечение
Вирусный миокардит клинически распространен, встречается примерно у 4% больных гриппом. Хотя фульминантный вирусный миокардит является серьезным и опасным заболеванием, он встречается лишь у очень небольшого числа пациентов, а у подавляющего большинства больных болезнь протекает в легкой или даже бессимптомной форме и проходит сама собой. Примерно у 90% пациентов развиваются различные аритмии, причем наиболее распространенной является желудочковая преждевременность. Клинически выделяют четыре фазы вирусного миокардита.
(1) Острая фаза: вирусная инфекция с кардиальными симптомами, в течение 6 месяцев.
(ii) Фаза восстановления: постепенное улучшение кардиологических симптомов в течение 1 года.
(iii) Хроническая фаза: болезнь неоднократно затягивается и длится более 1 года.
(iv) Послеострая фаза: нет сердечных симптомов, только стабильные аритмии.
Лечение преждевременного развития желудочков у пациентов с вирусным миокардитом также должно следовать этим принципам. Небольшое количество пациентов с тяжелыми симптомами может лечиться целенаправленным приемом лекарств, который следует продолжать в течение 2-3 месяцев после исчезновения симптомов, после чего следует провести амбулаторную электрокардиограмму для определения следующего шага в лечении. Если у пациента сохраняется сложная желудочковая преждевременность, лечение необходимо продолжать в течение 2-3 месяцев. В целом, антиаритмические препараты не назначаются после 6 месяцев острой фазы, так как чрезмерное лечение вредно, а преждевременность желудочков связана с рубцеванием местного воспаления, а не с долгосрочным прогнозом, не влияет на нормальную жизнь и работу и не вызывает фатальных аритмий.
В настоящее время более распространено чрезмерное лечение преждевременного развития желудочков после вирусного миокардита, о чем свидетельствует чрезмерная продолжительность лечения антиаритмическими препаратами (>6 месяцев), а детей даже просят освободить от занятий физкультурой или отстранить от занятий в школе, что не только не способствует лечению, но и увеличивает психическую нагрузку на ребенка и даже вызывает психологические расстройства.
4. Радиочастотная абляция: беспомощный выбор
Многие пациенты считают, что чрезмерная преждевременность желудочков повлияет на работу сердца и общее состояние здоровья, и стремятся вылечиться с помощью радиочастотной абляции. Радиочастотная абляция действительно может вылечить преждевременные желудочки (особенно расположенные в тракте оттока правого желудочка), но стоит подчеркнуть, что радиочастотная абляция преждевременных желудочков все еще относится к показаниям класса IIb, что означает, что этот метод лечения не должен использоваться, если это возможно. Кроме того, если пациенты рассматривают возможность проведения радиочастотной абляции, им также следует выбрать хорошо оборудованную больницу и опытного врача, чтобы пройти лечение выборочно.
Показаниями к радиочастотной абляции преждевременных желудочков являются чрезмерное общее количество преждевременных желудочков (>10 000/день), высокий уровень сопутствующих симптомов, предсуществующая или лежащая в основе сердечная недостаточность, а также низкая естественная вариабельность преждевременных желудочков. Поэтому большинство преждевременных желудочков нелегко или не подходит для лечения радиочастотной абляцией, в сочетании с высокой стоимостью процедуры и определенной частотой неудач и рецидивов.
5. частичная желудочковая преждевременность: необходимо уделять полное внимание
Хотя подчеркивается, что большинство желудочковых преждевременных событий являются доброкачественными аритмиями, это не означает, что все желудочковые преждевременные события можно игнорировать. Имеются данные о том, что прогноз кардиологических больных связан с количеством и сложностью желудочковых преждевременных событий. Клиницистам следует обратить внимание на «сложные желудочковые преждевременные», то есть на пациентов с органическими заболеваниями сердца, у которых помимо желудочковых преждевременных имеются отклонения на ЭКГ. Кроме того, пациентам с преждевременной желудочковой недостаточностью также следует уделять должное внимание, если у них есть
(i) клинические проявления, такие как головокружение, потемнение в глазах или обморок с аурой.
(ii) Наличие органического заболевания сердца (например, ишемическая болезнь сердца, острый сердечный приступ, кардиомиопатия, заболевание сердечных клапанов, гипертония и т.д.).
(iii) Наличие структурных и функциональных изменений в сердце (например, увеличенное сердце, фракция выброса левого желудочка <0,40 или сердечная недостаточность).
④История наследственных аритмий или семейный анамнез.
⑤ Наличие на ЭКГ множественных источников, парных и каскадных желудочковых преждевременных сокращений, а также R on T желудочковых преждевременных сокращений на основании острого инфаркта или удлинения QT.
В целом, изолированная преждевременность желудочков не является клинически значимой и никогда не должна восприниматься врачами легкомысленно у пациентов с комбинированными органическими заболеваниями сердца или историей злокачественных желудочковых аритмий.
6. классификация Майербурга по риску преждевременной желудочковой недостаточности
Классификация риска, основанная на частоте и характере преждевременного развития желудочков, известная как классификация Майербурга (Таблица 1), оказалась более эффективной у пациентов с хроническими заболеваниями сердца. Полученные данные показывают, что риск фатальных аритмий значительно выше при преждевременном развитии желудочков с классом частоты 3 или выше по классификации Майербурга. При парных преждевременных желудочковых сокращениях риск выше, чем при мономорфных или эпизодических полиморфных желудочковых сокращениях, а риск сердечных событий выше у тех, у кого морфологическая классификация D или выше.
У здоровых людей без органических заболеваний сердца преждевременные желудочковые события ниже 2-го класса являются доброкачественными, тогда как у пациентов с острым инфарктом или сердечной недостаточностью они могут быть злокачественными и даже стать причиной внезапной смерти. Поэтому важно сочетать классификацию Майербурга с тяжестью основного заболевания сердца и фракцией выброса левого желудочка, чтобы правильно оценить риск преждевременного развития желудочков у пациентов с хроническими заболеваниями сердца и использовать ее в качестве клинического руководства.
7. постжелудочковый шок: новый метод предупреждения внезапной смерти
Турбулентность сердечного ритма — это кратковременное колебание синусового сердечного ритма после желудочкового недоноса, т.е. синусовый сердечный ритм после желудочкового недоноса в норме должен быть быстрым, а затем медленным. Основными показателями являются начало осцилляции (TO) и наклон осцилляции (TS). Нормальная TO определяется как временно быстрый интервал RR после преждевременного желудочка, нормальная TO < 0 указывает на ускоренный синусовый ритм после преждевременного желудочка, а нормальная TS - это максимальный наклон любых 5 из 20 синусовых ритмов после преждевременного желудочка. нормальная TS > 2,5 мс/RR указывает на синусовый ритм после преждевременного желудочка. замедление заднего хода.
Согласно данным доказательной медицины, у пациентов с ишемической болезнью сердца TO и TS являются двумя независимыми предикторами высокого риска смерти, при этом TO ≥ 0 и TS ≤ 2,5 мс/RR являются аномальными. В одном исследовании (MPIP) 2-летняя смертность составила 11% при TO<0 и 20% при TO≥0, по сравнению с 11% и 27% соответственно в другом исследовании (EMITA).
В исследовании MPIP 2-летняя смертность составила 9% для лиц с нормальным TS (отрицательным) и 27% для лиц с положительным TS, по сравнению с 9% и 26% соответственно в исследовании EMITA. Это показывает, что риск внезапной смерти повышен у тех, кто имеет положительный TO или TS, и что оба отклонения являются более предсказуемыми. В заключение следует отметить, что отсутствие характерных синусовых колебаний частоты сердечных сокращений после преждевременного сокращения желудочков является предиктором повышения внезапной смерти у пациентов с острым инфарктом и сердечной недостаточностью.