Диагностика и дифференциальная диагностика легочной инфильтративной тени
Синь Цзяньбао, отделение респираторной медицины, Больница Союза медицинского колледжа Тунцзи, Хуачжунский университет науки и технологии
Легочные инфильтраты могут наблюдаться как при инфекционных, так и при неинфекционных заболеваниях. Не делайте никаких выводов о пациенте с лихорадкой и легочными инфильтратами без какой-либо клинической информации или без подробной истории болезни и физического обследования. Например, у пациента с воспалительной инфильтративной тенью в правой нижней части легкого, сопровождающейся лихорадкой, клиническим диагнозом часто является правосторонняя нижняя пневмония, чаще всего рассматриваемая как бактериальная инфекция. Если игнорируется история контакта пациента с больными респираторными инфекциями с признаками аггравации, существует риск эпидемии и распространения заболевания из-за непринятия соответствующих мер. Синь Цзяньбао, отделение респираторной медицины, больница медицинского колледжа Уханьского союза
I. Общие причины легочных инфильтративных теней
Наличие аномальных клеток в легочной ткани или присутствие ткани, клеток или другого материала, который не должен присутствовать при нормальных обстоятельствах, или чрезмерное накопление какого-либо ранее существовавшего материала может называться легочным инфильтратом. На снимках это часто выглядит как тень в легких. В целом, легочные инфильтраты часто являются патологическими и свидетельствуют об отклонениях в легочной ткани. Причины легочных инфильтративных теней многочисленны и могут быть широко классифицированы на две категории: инфекционные и неинфекционные причины (Таблица 1).
Таблица 1 Общие причины инфильтративной тени легких
Инфекционные факторы
Бактерии (Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus aureus)
Грибки (Aspergillus, Mucormycosis, Candida)
Вирусы (CMV, VZV, HSV, RSV, парагрипп, грипп)
Бифидобактерии (микобактерии туберкулеза и нетуберкулезные микобактерии)
Другое (например, PCP)
Неинфекционные факторы
Прогрессирование ранее существовавшего заболевания легких
Пневмокониоз
Легочные изменения при заболевании соединительной ткани
Легочный васкулит
Эозинофильная пневмония
Липидная пневмония
Диффузное повреждение легких
Радиационное поражение легких
Заболевания легких, связанные с наркотиками
Альвеолярный микролитиаз
Диффузное альвеолярное кровоизлияние (DAH)
Криптогенная механизированная пневмония (КМП)
Новообразования (бронхоальвеолярная карцинома, карциноматозный лимфангит, лимфома, множественная миелома, гематогенная метастатическая карцинома)
Болезнь отложения альвеолярного белка
Трансфузионно-ассоциированное повреждение легких
Другое (например, отек легких,)
II. Некоторые вопросы, на которые следует обратить внимание при диагностике инфильтративного затенения легких
(i) Сбор анамнеза и физикальное обследование являются важными ключами для постановки точного диагноза
Инфильтративная тень легкого в основном охватывает все аспекты заболеваний легких, такие как воспаление, опухоль и иммунитет, и особенности визуализации неоднородного заболевания с одинаковым изображением и неоднородного заболевания особенно выделяются в инфильтративной тени легкого. Если оставить тщательные и надежные клинические данные, трудно получить точное суждение об инфильтративной тени легкого просто от анализа изображения к анализу изображения.
1. история болезни
(1) Эпидемиологическая история
Тщательно собранный эпидемиологический анамнез часто может дать важные подсказки для диагностики некоторых заболеваний. Например, контакт с высокопатогенным птичьим гриппом A (H5N1), инфицированными больными/умершими птицами или воздействие A (H5N1) загрязненной окружающей среды после возникновения легочной инфекции, является важным основанием для рассмотрения птичьего гриппа человека; во время эпидемии гриппа A (H1N1) легочные инфильтраты должны быть отмечены, связан ли грипп A (H1N1) с, сырыми крабами или майскими мухами, особенно в районах, где легочный шистосомоз является эндемичным, следует рассмотреть наличие легочного шистосомоза. Важные подсказки.
(2) Профессиональная история
На основании профессиональной истории воздействия большого количества химических веществ за короткий период времени, с клиническими признаками острого респираторного поражения, в сочетании с анализом газов крови и другими результатами обследования, а также со ссылкой на данные обследования профессиональной гигиены на месте, можно провести комплексный анализ, на основании исключения других заболеваний, чтобы рассмотреть диагноз профессионального острого химического токсического респираторного заболевания. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений в связи с кластерным характером заболевания и четким профессиональным анамнезом. В частности, воздействие раздражающих газов, которые хорошо растворимы в воде (например, аммиак, хлор, хлористый водород, диоксид серы, триоксид серы и т.д.), не имеет инкубационного периода, и при воздействии таких газов могут возникнуть такие симптомы раздражения, как слезотечение, светобоязнь, заложенность конъюнктивы, насморк, чихание, боль в горле, удушье и кашель. Внезапное вдыхание высоких концентраций газов может вызвать ларингоспазм, отек, трахеит и бронхит, и даже пневмонию и отек легких, которые могут быть опасны для жизни. Однако в случае воздействия газов с низкой растворимостью в воде (например, оксидов азота, фосгена и т.д.), поскольку существует инкубационный период после воздействия таких газов, раннее отсутствие симптомов или очень слабые симптомы после вдыхания не привлекают внимания пострадавшего, особенно в единичных случаях, и легко диагностируются неправильно, если не собран подробный анамнез.
Диагноз пневмокониоза может быть поставлен только на основании достоверной истории воздействия производственной пыли, на основании рентгенографической картины передней грудной клетки после рентгеновского облучения высоким кВ, с учетом данных профессиональной гигиены на месте, данных эпидемиологического обследования пневмокониоза и данных санитарного надзора, а также клинических проявлений и лабораторных анализов, и после исключения других подобных заболеваний легких. Важно отметить, что диагностика профессиональных заболеваний имеет строгие нормативные требования и должна проводиться институтом диагностики профессиональных заболеваний, утвержденным соответствующим административным департаментом здравоохранения. Важно не ошибиться в диагностике пневмокониоза как неопластического заболевания без тщательного выяснения истории работы в пыли.
(3) История прошлого
История переливания крови или многочисленных сексуальных партнеров должна быть отмечена для тестирования на ВИЧ, чтобы исключить Pneumocystis carinii pneumonia (PCP); история внутривенного употребления наркотиков или злоупотребления наркотиками должна быть рассмотрена для положительной кокковой (особенно MRSA) инфекции; контакт с птицами должен быть рассмотрен для Chlamydia psittaci или Cryptococcus novelis инфекций; история употребления наркотиков является объективным основанием для рассмотрения связанного с наркотиками повреждения легких, и некоторые препараты (например, амиодарон, блеомицин) должны быть рассмотрены в качестве оснований для анализа. Некоторые лекарства (например, амиодарон, блеомицин, азатиоприн, митомицин, азатиоприн бензоат, лейковорин, гемцитабин и т.д.) могут вызвать повреждение легких; радиационное облучение или лечение в анамнезе является прямой причиной радиологического повреждения легких; длительное применение глюкокортикостероидов надпочечников часто предрасполагает к легочным грибковым, положительным кокковым (MRS), Pseudomonas aeruginosa, Pneumocystis carinii или смешанным инфекциям.
Системные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, полимиозит-дерматомиозит, системный склероз, смешанные заболевания соединительной ткани, узелковая болезнь и легочный васкулит (гранулематоз Вегенера, синдром Чурга-Стросса), часто также вовлекают легочную ткань и должны вызывать беспокойство у клиницистов. Даже при отсутствии явной предшествующей истории системного заболевания, наличие легочной инфильтративной тени вместе с поражением таких органов, как почки или кожа, должно использоваться для исключения системного заболевания или того, что легочная инфильтративная тень является легочным проявлением системного заболевания.
(4) Иммунный статус хозяина
Наличие или отсутствие иммунного компромисса имеет решающее значение для этиологической диагностики легочных инфильтратов, а дифференциация между иммунокомпетентными и иммунокомпрометированными хозяевами является ключевым шагом в диагностике и дифференциальной диагностике легочных инфильтратов. Этиология и клинические проявления легочных инфильтратов у иммунокомпрометированных хозяев значительно отличаются от таковых у иммунокомпетентных хозяев, даже если клинические проявления одного и того же заболевания сильно различаются. В частности, у пациентов с диффузными легочными инфильтратами с лихорадкой, одышкой и гипоксемией вопрос о том, является ли инфильтрат опухолью, легочным проявлением заболевания соединительной ткани или васкулита, кардиогенным отеком легких или сердечной недостаточностью, лекарственным поражением легких или оппортунистической инфекцией, остается неясным. Клиническое разграничение между лекарственным поражением легких и оппортунистической инфекцией часто бывает довольно трудным.
Легочные инфильтраты у иммунокомпетентных хозяев относительно мягкие по сравнению с инфильтратами у иммунокомпрометированных хозяев, но некоторые заболевания могут быть быстро прогрессирующими и агрессивными, например, птичий грипп человека, тяжелая пневмония, диффузное альвеолярное кровоизлияние или бронхоальвеолярная карцинома, протекающая как пневмония.
Таблица 2 Особенности и возможные причины инфильтративного затенения легких у носителей с ослабленным иммунитетом
Особенности визуализации
Возможные причины
Инфекция
Неинфицированные
Местный инфильтрат
Любой патоген
Прогрессирование ранее существовавшего заболевания
Диффузное альвеолярное кровоизлияние (ДАК)a
Криптогенная механизированная пневмония (КМП)
Лекарственно-индуцированное повреждение легких
Болезнь «трансплантат против хозяина» (GVHD)
Нарушение отложения белка в легочных альвеолах (PAP)
PTLD
Радиационное поражение легких
Диффузные инфильтраты
Легионелла
Mycobacterium bifidum (туберкулезные и нетуберкулезные ветвящиеся бациллы)
Pneumocystis carinii
Вирусы
Диффузное альвеолярное кровоизлияние (DAH)
Прогрессирование ранее существовавшего заболевания (особенно инфильтрация лейкемическими клетками, лимфатическое распространение опухолей)
Лекарственно-индуцированное повреждение легких
Имплантационный синдром
GVHD
Синдром идиопатической пневмонии (СПП)
Нарушение отложения белка в легочных альвеолах (PAP)
PTLD
Радиационное поражение легких
Полостные поражения или узелковые изменения
Бактерии
Грибки
Bifidobacterium
Pneumocystis carinii
Вирусы (небольшие узелки)
Прогрессирование ранее существовавшего заболевания
Лекарственное поражение легких
(5) Время до трансплантации органов
Девяносто пять процентов легочных инфекций после трансплантации твердых органов возникают в течение одного месяца после операции. Возбудители сходны с таковыми при общей торакальной или лапаротомии, причем чаще встречаются S. pneumoniae и E. coli, или вследствие абсцессов, вызванных несъемными внутривенными катетерами и т.д. Инфекционная или неинфекционная этиология инфильтративного затенения легких значительно варьирует в зависимости от времени после трансплантации органов и должна быть тщательно дифференцирована, см. табл. 3.
Таблица 3 Этиология инфильтративного затенения легких в различные сроки после трансплантации твердых органов или костного мозга
Время
Инфекционный
Неинфекционные
>1 месяца
Бактерии
инвазивный грибок
острое повреждение лёгких
кардиогенный отек легких
диффузное альвеолярное кровоизлияние
Легочное кровотечение вследствие тромбоцитопении
Трансфузионно-ассоциированное повреждение легких
1-3 месяца
Цитомегаловирусная инфекция
Оппортунистические инфекции
Лекарственное поражение легких
Синдром идиопатической пневмонии
>3 месяцев
затяжная цитомегаловирусная пневмония
Инфекция Mycobacterium bifidum
Криптогенная механизированная пневмония (КМП) Болезнь трансплантата против хозяина
2. физическое обследование
Физикальное обследование выявляет пестообразные пальцы и двусторонние инспираторные звуки в основании легких (особенно последние), что помогает в диагностике интерстициального заболевания легких; пальпация системных лимфатических узлов является прямым основанием для получения цитологического или патологоанатомического диагноза рака легких или лимфомы с пневмонией в качестве основного проявления; осмотр носа является важным ключом к выявлению гранулематозного заболевания; давление в позвоночнике является важным признаком для рассмотрения вертебрального туберкулеза; абдоминальные образования часто предполагают туберкулез или Лимфома; поражения кожи — важный признак для рассмотрения системного заболевания.
(ii) оценка диагноза инфильтративного затенения легких с помощью лабораторных анализов и визуализации
1. лабораторные исследования
Количество или классификация лейкоцитов, С-реактивный белок (CRP) и кальцитониноген (PCT) полезны для определения инфекционного заболевания и мониторинга реакции на лечение. Обычные тесты, такие как исследование функции печени и почек и электролитов в сыворотке крови, полезны для определения тяжести заболевания и мониторинга дисфункции внелегочных тканей и органов. Значительные отклонения в таких ферментах, как сывороточная глутаматная трансаминаза, глутаминово-оксалацетовая трансаминаза, фосфокреатинкиназа и лактатдегидрогеназа, предполагают возможность серьезных иммунных отклонений или системных иммунных реакций, вызванных инфекционными агентами, такими как заражение человека высокопатогенным птичьим гриппом, ВИЧ и другими вирусными инфекциями. Анализ газов артериальной крови или пульсоксиметрия могут указать на потребность в кислороде и наличие дыхательной недостаточности.
При необходимости могут быть рассмотрены тесты, связанные с заболеваниями соединительной ткани, такие как ревматоидный фактор, ANA, dsDNA, ENA и антинейтрофильные антитела или опухолевые маркеры. В частности, легочные инфильтраты в сочетании с поражением других органов, например, почек или кожи, или подозрение на системное заболевание являются серьезным показанием для проведения этих тестов.
2. рентгенография грудной клетки
Обычные рентгенологические исследования имеют ограниченную ценность для постановки окончательного этиологического диагноза легочных инфильтратов, но могут быть полезны для выявления новых поражений легких и мониторинга реакции на лечение. Хотя наличие формирующегося легочного инфильтрата является первичным признаком для диагностики внутрибольничной пневмонии (ВБП), необходимость сочетания двух вторичных критериев и исключения туберкулеза, опухолей легких, неинфекционных интерстициальных заболеваний легких, отека легких, ателектаза, инфаркта или эмболии легких, инородных тел, легочных эозинофильных инфильтратов и легочного васкулита и т.д. была подчеркнута во всех без исключения случаях диагностики пневмонии до установления клинического диагноза ВБП (Таблица 4: Диагностические критерии CAP).
Таблица 4: Диагностические критерии ВПД
Первичные критерии
Вторичные критерии
Новая инфильтративная тень на рентгенограмме грудной клетки
Т>38,5 или Т<36,5 WBC>10×109/L или <4×109/L Гнойная мокрота Типичные признаки пневмонии Основа для патогенетической диагностики 3. КТ-исследование Компьютерная томография может выявить микроскопические или скрытые инфильтраты в легких, которые выглядят нормальными на рентгенограммах грудной клетки, что способствует раннему выявлению внутрилегочных поражений и помогает определить место проведения бронхоскопии или чрескожной тонкоигольной аспирационной биопсии для гистопатологической или микробно-патогенной диагностики. У носителей с ослабленным иммунитетом компьютерная томография не только обеспечивает своевременное обнаружение поражений, но и может помочь клиницистам внести изменения в схемы лечения. Например, КТ-исследования могут выявить динамические изменения типичных "признаков ореола" (ранние признаки) и "признаков полумесяца" (поздние признаки) на КТ, что облегчает диагностику инвазивного аспергиллеза и соответствующее лечение. Важно отметить, что если нет динамических изменений от признака ореола до признака полумесяца, диагноз аспергиллеза, основанный только на признаке полумесяца, может привести к ошибочному диагнозу из-за пренебрежения диагностикой основной причины (например, опухоли). КТ высокого разрешения (HRCT) показывает тонкую морфологию поражения, которая наблюдается во многих поражениях, не видимых при 10-миллиметровом слое, и является хорошим ориентиром для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений. Поэтому диагноз, поставленный с помощью HRCT, должен быть тесно интегрирован с клиническими данными, а для уточнения диагноза при необходимости могут быть использованы инвазивные исследования. (iii) Диагноз инфекционного заболевания должен быть основан на окончательных доказательствах Первоначальный диагноз легочных инфильтратов часто рассматривается как инфекционное заболевание, и вызывает беспокойство тот факт, что клиницисты предпочитают попробовать различные антибиотики, чем выявить неинфекционные заболевания. Диагноз инфекционного заболевания должен быть окончательным, при этом мазки из глотки или культура образцов мокроты имеют ограниченную ценность для уточнения этиологии легочных инфильтратов, но образцы мокроты (включая образцы индуцированной мокроты) имеют хорошую диагностическую ценность для Pneumocystis carinii pneumonia или туберкулеза. Микроскопическое исследование после окрашивания образцов легочной ткани, жидкости альвеолярного лаважа или мокроты часто является важным основанием для получения бактериальных или грибковых инфекций. Определенные тесты более информативны в диагностике этиологии инфекционных заболеваний. Например, образцы крови, плевральной жидкости, асцита или костного мозга, полученные в разное время или из разных мест, культивируются на один и тот же возбудитель, а культуры плевральной жидкости (асцита или костного мозга) и крови на один и тот же возбудитель в сочетании с клиническим ответом на лечение ценны для подтверждения этиологического диагноза легочных инфекций; двойные образцы сыворотки, собранные с разницей в 2-4 недели в острой и восстановительной фазах, тестируются на атипичные патогены или Определенные тесты на антигены, такие как мочевой антиген Legionella или Streptococcus pneumoniae, антиген Cryptococcus podococcal в крови или спинномозговой жидкости, галактоманнан или β-глюкан в крови, имеют большую референсную ценность для диагностики патогенных заболеваний. (iv) Бронхоскопия или биопсия легкого необходимы для постановки правильного диагноза Не все легочные инфильтраты требуют инвазивного тестирования. Инвазивные стратегии тестирования следует рассматривать только в тех случаях, когда неинвазивные тесты не дали результатов, эмпирическое лечение не помогло, необходимо получить образцы легочной ткани или бронхоальвеолярной лаважной жидкости для уточнения диагноза легочных инфильтратов или требуется фиброоптическая бронхоскопия для исключения других заболеваний. Особенно у иммунокомпрометированных хозяев инвазивные стратегии скрининга иногда особенно важны для выявления причины заболевания и облегчения целенаправленного терапевтического вмешательства. Однако не существует приемлемых вариантов того, когда использовать инвазивные тесты и как взвесить преимущества и недостатки, чтобы свести к минимуму страдания пациента и в то же время максимально облегчить диагностику причины легочных инфильтративных теней. В исследовании легочных инфильтратов у людей с ослабленным иммунитетом, не страдающих СПИДом, этот метод был использован для постановки окончательного этиологического диагноза в 80% (162/200) случаев, из которых 77% были инфекциями, а 23% - неинфекционными заболеваниями (например, отек легких, диффузное альвеолярное кровоизлияние и т.д.). Среди неинфекционных заболеваний серологические тесты, посевы крови, анализ на антигены, промывания носа, мокроты и трахеобронхиальные аспираты позволили установить диагноз в 40% случаев. Бронхоальвеолярный лаваж обеспечивает более высокую положительную диагностику - примерно 51% (68/135), а его ценность для этиологической диагностики инфекционных заболеваний особенно очевидна - примерно 69% (56/81). Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) полезен для этиологической диагностики "земляного стекла" или альвеолярных теней у иммунокомпрометированных хозяев, выявляемых при КТ высокого разрешения (HRCT), что может помочь выявить инфекции, инфильтрацию опухолевыми клетками или лекарственно-индуцированное повреждение легких. Разнообразные этиологические диагнозы диффузных легочных инфильтратов у иммунокомпрометированных или иммунокомпетентных хозяев облегчает БАЛ (табл. 5-6). Таблица 5. Диагностическая ценность бронхоальвеолярного лаважа для выявления диффузных легочных инфильтратов у иммунокомпрометированных хозяев Pneumocystis carinii pneumonia (P. carinii pneumonia) Отрубевидный бактериоз (микобактериоз) Легионеллез (легионеллез) Вирусная пневмония (тела включений в ядре и цитоплазме) Диффузное поражение легких (реакция клеток легочной ткани II типа и внеклеточный бесструктурный материал в цитоплазме) Альвеолярный протеиноз (альвеолярный протеиноз) Эозинофильная пневмония (Эозинофильная пневмония) Альвеолярное кровоизлияние (Альвеолярное кровоизлияние) Эпителиальные неопластические клетки (клетки эпителиальной карциномы) Клетки лимфомы Клетки множественной миеломы Таблица 6. Диагностическая ценность бронхоальвеолярного лаважа при диффузном инфильтративном затенении легких у иммунокомпетентных хозяев Пневмокониоз (асбестовые микросомы, кремнезем) Альвеолярный протеиноз (Альвеолярный протеиноз) Липоидная пневмония (Липоидная пневмония) Хроническая эозинофильная пневмония (Хроническая эозинофильная пневмония) Острая эозинофильная пневмония Диффузное альвеолярное повреждение (диффузное повреждение легких) Альвеолярное кровоизлияние (Альвеолярное кровоизлияние) Гистиоцитоз клеток Лангерганса Бронхоальвеолярная клеточная карцинома (Бронхо-пульмональная альвеолярная клеточная карцинома) Карциноматозный лимфангит (карцинома) Гематогенные метастазы Низкосортная В-клеточная лимфома (тип MALT) Альвеолярный микролитиаз (Микролитиаз) Клетки Гоше и Ниманна-Пика Внутрицитоплазматические включения при болезни Германского-Пудлака Образцы нижних дыхательных путей могут быть собраны через искусственные дыхательные пути в случаях интубации трахеи или трахеотомии. При необходимости выделения из нижних дыхательных путей могут быть собраны с помощью фиброоптической бронхоскопии. Отбор проб с помощью фиброоптической бронхоскопии является предпочтительным методом получения образцов из нижних дыхательных путей. Трансбронхоскопическая биопсия легких или чрескожная аспирационная биопсия легких также могут быть использованы при наличии показаний для уточнения этиологического или этиологического диагноза. Показаниями к применению этих методов диагностики являются следующие: (i) когда эмпирическое лечение не дало результатов или болезнь продолжает прогрессировать, особенно если антимикробные препараты менялись неоднократно; (ii) когда подозревается конкретный патоген, а возбудитель не может быть идентифицирован с помощью респираторных образцов, полученных обычными методами; (iii) когда иммуносупрессивный носитель имеет CAP, не поддающийся антимикробной терапии; (iv) когда требуется дифференциация от неинфекционных легочных инфильтративных поражений. Эффективность этого теста требует тесного сотрудничества между клиническим персоналом и соответствующими отделами, такими как микробиология и патология, а оперативный совет клинициста иногда просто необходим. Биопсия легких из открытой грудной клетки является важным инструментом в диагностике легочных инфильтратов неизвестной этиологии, но пока еще не часто выполняется в клинической практике из-за своей инвазивности. Сообщалось, что открытая биопсия легкого позволила установить клинико-патологический диагноз у 86% (31/36) пациентов, даже при механической вентиляции, и пересмотреть план лечения у 64% пациентов, что позволяет предположить, что открытая биопсия легкого может быть экономически эффективным способом постановки диагноза, когда многочисленные меры не позволяют выяснить причину легочных инфильтратов. Порядок ведения легочных инфильтратов у иммунокомпрометированных и иммунокомпетентных хозяев представлен на рисунке 1-2. Регулярная оценка является основной стратегией диагностики и дифференциальной диагностики легочных инфильтратов Поскольку большинство легочных инфильтратов вызвано инфекционными поражениями, в клинических условиях эмпирическая антимикробная терапия часто назначается на основании клинических признаков после соответствующего сбора анамнеза и проведения лабораторных и патогенетических исследований у пациентов с недавно развившимися легочными инфильтратами, у которых подозревается легочная инфекция. Необходимость в понижающей терапии может быть рассмотрена на основании клинического ответа в случаях значительного эффекта, или поддержания или модификации схемы лечения в случаях неэффективности, с проведением инвазивных скрининговых мероприятий для получения образцов легочной ткани для облегчения идентификации этиологии легочной инфильтративной тени, если это необходимо. (i) Оценка иммунного статуса хозяина Существуют значительные различия в этиологии легочных инфильтратов у иммунокомпрометированных и иммунокомпетентных хозяев, и клиническая картина различается более заметно. При неэффективности первоначального лечения следует оценить состояние иммунной функции пациента и, при необходимости, проверить определенные заболевания, вызывающие иммунные нарушения (например, СПИД). Связь между типом иммунного нарушения и возможным чувствительным возбудителем приведена в таблице 7. Таблица 7 Тип иммунного нарушения по отношению к восприимчивым патогенам и распространенным заболеваниям Тип иммунного компромисса Распространенные заболевания Восприимчивый возбудитель Нарушение фагоцитарной системы Гранулоцитопения Стрептококковая тень, грамотрицательные бактерии, Candida, Aspergillus Гуморальный иммунодефицит Миелома, ХЛЛ Развитые бактерии (пневмококк, H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa) Заболевание, связанное с дефицитом системы комплемента Дефицит комплемента c3, c5 Оболочечные бактерии Клеточный иммунодефицит Лимфома Внутриклеточные патогены (вирусы, туберкулез, легионелла) Спленэктомия или гипофункция селезенки Спленэктомия Оболочечные бациллы Примечание: ХЛЛ: хронический лимфоцитарный лейкоз (ii) Оценка эмпирического лечения Для лиц с подозрением на CAP, был ли получен этиологический диагноз и, при отсутствии такого диагноза, было ли назначено соответствующее лечение на основе вероятной этиологии. В клинической работе сочетание клинических признаков, факторов риска, повышающих риск конкретных бактериальных инфекций (табл. 8), возбудителей, предрасполагающих пациентов с ХАП в определенных специфических состояниях (табл. 9), особенностей рентгеновской визуализации (табл. 10) и эпидемиологических особенностей патогенных микроорганизмов (особенно ХАП в данном регионе) может быть использовано для предположения возможной патогенной микробиологии ХАП для назначения соответствующего препарата Необходимо провести лечение или изменить стартовую схему. Таблица 8 Факторы риска, повышающие риск развития специфических бактериальных инфекций Специфические бактерии Факторы риска Лекарственно-устойчивый Streptococcus pneumoniae Возраст <65 лет; лечение бета-лактамными антибиотиками в течение последних 3 месяцев; злоупотребление алкоголем; множественные клинические сопутствующие заболевания; иммуносупрессивные заболевания (включая лечение глюкокортикоидами); контакт с детьми в детских садах. Legionella spp. Курение; клеточный иммунодефицит: например, пациенты с пересадкой органов; почечная или печеночная недостаточность; сахарный диабет; злокачественная опухоль Энтеральные грамотрицательные бациллы Проживание в доме престарелых; основное сердечное или легочное заболевание; многочисленные сопутствующие клинические заболевания; недавнее лечение антибиотиками Pseudomonas aeruginosa Структурные заболевания легких (например, бронхоэктазы, кисты легких, диффузный панбронхиолит и т.д.); применение глюкокортикоидов (преднизон >10 мг/день); применение антибиотиков широкого спектра действия >7 дней в течение последнего 1 месяца; недоедание; количество нейтрофилов в периферической крови <1 × 109/л Таблица 9 Патогены, предрасполагающие пациентов с CAP к инфекции в некоторых конкретных состояниях Состояние или коморбидность Специфические патогены, предрасполагающие к инфекции Злоупотребление алкоголем Streptococcus pneumoniae (включая лекарственно-устойчивый Streptococcus pneumoniae), анаэробные бактерии, энтеральные грамотрицательные палочки, Legionella spp. ХОБЛ/курильщики Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Катаморфоз Проживание в доме престарелых Streptococcus pneumoniae, энтеральные грамотрицательные палочки, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, анаэробные бактерии, Chlamydia pneumoniae Грипп золотистый стафилококк, стрептококк пневмония, гемофильная палочка гриппа Подверженность воздействию птиц Chlamydia psittaci, Cryptococcus novelis Предполагаемые факторы ингаляции Анаэробные бактерии Структурные заболевания легких (бронхоэктазы, кисты легких, диффузный панбронхиолит и т.д.) Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus Недавно примененные антибиотики Лекарственно-устойчивые Streptococcus pneumoniae, энтеральные грамотрицательные палочки, Pseudomonas aeruginosa Таблица 10 Особенности рентгеновской визуализации и патогенез CAP Рентгеновские характеристики Возможная этиология Локализованный экссудат с массивной плевральной жидкостью Бактерии,,,. полостные поражения абсцесс легкого, туберкулез, грибок, Nocardia,, Роговые поражения туберкулез, грибок. Быстро прогрессирующие или мультилобарные изменения Легионелла, пневмококк, золотистый стафилококк, птичий грипп человека, Интерстициальные изменения Вирус, микоплазма, хламидия, пневмоцистис При подозрении на ВАР наличие факторов риска для возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), таких как (i) предыдущее применение антиинфекционных препаратов, например, антибиотиков в течение 90 дней до начала заболевания; (ii) позднее начало ВАР; (iii) поступление в отделение интенсивной терапии или длительная госпитализация (например, >5 дней в больнице); (iv) высокая частота лекарственно-устойчивых организмов в сообществе или отделении; (v) иммуносупрессивные пациенты или применение иммуносупрессивных препаратов и т.д. Необходимо уделить должное внимание адекватности охвата антиинфекционными препаратами и необходимости своевременной замены антиинфекционных препаратов; целесообразности и эффективности лечения основного заболевания и его связи с легочной инфекцией и т.д. Независимо от того, зависит ли этиология от гуморального или клеточного иммунитета, например, нейтропеническая легочная инфильтративная тень, может потребовать противогрибковой терапии на ранней стадии и, если необходимо, в качестве одного из первых вариантов. Соответствующие стратегии фармакологического вмешательства для большинства возможных этиологий (например, положительный, отрицательный, инвазивный аспергиллез) могут значительно снизить уровень инфекции, заболеваемости и смертности у иммунокомпрометированных хозяев.
Для пациентов с подозрением на неинфекционное заболевание, было ли проведено соответствующее лечение, например, антикоагуляция или тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии, сердечная и мочегонная терапия при кардиогенном отеке легких, а также соответствующая гормональная терапия при диффузном альвеолярном кровоизлиянии.
При неэффективности начальной терапии, в зависимости от клинических особенностей пациента, следует рассмотреть вопрос о выборе препаратов, которые не справились с определенными патогенами при начальной терапии, например, цефалоспоринов или пенициллинов для начальной терапии, и препаратов, учитывающих способность лечить атипичные патогенные инфекции (например, фторхинолоны или макролидные антиинфекционные препараты) при смене препаратов. При наличии патогенетического диагноза соответствующий препарат также следует выбирать в соответствии с его результатами. Кроме того, следует оценить обоснованность введения, дозировки и интервала дозирования выбранного препарата, имеет ли выбранный препарат более оптимальную местную концентрацию, существуют ли такие факторы, как плохой дренаж, которые влияют на эффективность противоинфекционного препарата.
В случаях тяжелой пневмонии, когда противоинфекционные препараты неэффективны и нет доказательств неинфекционного заболевания по результатам многочисленных тестов, необходимо ли рассматривать диагностическое противотуберкулезное лечение при подозрении на туберкулез и отсутствии образцов легочной ткани?
(iii) Оценка этиологического диагноза
После первичного ведения проводится ли комплексный анализ для оценки всей клинической информации, например, сочетается ли легочная инфильтративная тень с поражением носа, что является важным ключом к подозрению на гранулематоз Вегенера; является ли сочетание протеинурии важным основанием для рассмотрения системных заболеваний, таких как системный васкулит или SLE; и следует ли позаботиться об исключении легочного геморрагического заболевания (например, легочно-почечного синдрома) при наличии склонности к кровотечениям.
Когда этиологический диагноз не получен с помощью обычных исследований, пациент должен быть обследован для проведения инвазивных исследований, таких как фиброоптическая бронхоскопия, чрескожная аспирация легких или даже открытая биопсия легких, чтобы получить материал для диагностики инфильтративной тени легких. Когда инвазивные тесты ограничены, показаны или необходимы для рассмотрения серология, микробиология, биомаркеры или даже тесты PTET-CT.
Даже если основание для этиологического диагноза получено с помощью лабораторных исследований или инвазивных тестов, все равно важно оценить, насколько оно соответствует клиническим данным, полностью ли оно объясняет все клинические признаки случая и соответствует ли полученный этиологический диагноз патофизиологическим изменениям или патофизиологическим процессам заболевания. Диагноз любого заболевания должен рассматриваться на предмет его соответствия патофизиологическому процессу развития этого заболевания. Например, «инфекция», напоминающая пневмонию и длящаяся в течение значительного периода времени? Следует исключить наличие опухоли, воспалительного заболевания сосудов, КС и т.д.; наличие гипоксемии или одышки, несовместимых с легочной тенью, должно насторожить пациента в отношении возможности легочной эмболии; наличие основной причины легочной эмболии следует оценивать после подтверждения диагноза легочной эмболии различными тестами в случаях крупозной пневмонии, и не является ли легочная эмболия только симптомом заболевания, а опухоль — точной причиной изменений; в случаях легочной инфильтративной тени в сочетании с менингитом Если исследование спинномозговой жидкости соответствует туберкулезным изменениям, необходимо еще понаблюдать за эффектом противотуберкулезного лечения и наличием других поражений, таких как грибок.
В заключение следует отметить, что своевременная оценка диагноза и лечения при лечении легочных инфильтратов является основополагающей мерой во избежание ошибочной или недодиагностики и должна быть тщательно внедрена в клиническую практику.
Ссылки.
1. Китайское общество медицинских наук, отдел респираторных заболеваний. Руководство по диагностике и лечению внутрибольничной пневмонии. Китайский журнал туберкулеза и респираторных заболеваний, 2006, 29(10):651-655
2. Ян Тинг. Необъяснимая лихорадка, сопровождающаяся заболеванием легких и плевры. Китайский журнал клинических врачей, 2007, 35(7):9-12
3. Хуан Цзиньсян, Хэ Фэншэн, ред. Профессиональное отравление. Пекин: Издательство химической промышленности, 2010:11-23
4. Ли Дэ-хун, ред. Пневмокониоз. Пекин: Издательство химической промышленности, 2010:59-78
5. Синь Цзяньбао, ред. Объяснение сложных респираторных проблем. Цзянсуское научно-техническое издательство, 2009
6. Документы Американского торакального общества. Руководство по ведению взрослых с внутрибольничной, вентиляторно-ассоциированной и связанной с медицинским обслуживанием пневмонией. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171(4):388-416.
7.D Peckham, M W Elliott. PULMONARY INFILTRATES IN THE IMMUNOCOMPROMISED: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT. Thorax, 2002, 57(Suppl II):ii3Cii7
8. Эндрю Ф. Шорр, Грегори М. Сусла и Наоми П. О’Грейди. Легочные инфильтраты у иммунокомпрометированного пациента без ВИЧ-инфекции: этиология, Грудь, 2004, 125: 260-271
9. Нимрод Маймон доктор медицины, и Янив Альмог доктор медицины. Легочные инфильтраты в иммунокомпрометированном организме. ИМАЖ, 2003, 5:112-115
10. Belknap SM, Kuzel TM, Yarnold PR, et al. Клинические особенности и корреляты гемцитабин-ассоциированного повреждения легких: результаты проекта RADAR. Рак. 2006, 106(9):2051-7.
11. Тернер Д, Шварц Й, Юст И: Индуцированная мокрота для диагностики пневмонии Pneumocystis carinii у пациентов с ВИЧ: Новые данные, новые вопросы. Eur Respir J, 2003, 21:204C208
12. Bell D, Leckie V, McKendrick M: Роль индуцированной мокроты в диагностике легочного туберкулеза. J Infect, 2003, 47:317C321
13. ELENA RÁMILA, ANNA SUREDA, RODRIGO MARTINO, et al. Бронхоскопия под руководством компьютерной томографии высокого разрешения для диагностики легочных инфекций у пациентов с гематологическими злокачественными опухолями и нормальными обычными рентгеновскими снимками грудной клетки. Гематология, 2000, 85:961-966
14. Камбл Р., Розенцвейг Т. Диффузное поражение легочной паренхимы при множественной миеломе: посмертная диагностика. Int J Hematol, 2006, 83(3):259-61.
Венерино Полеттиа, Марко Чилози, Дарио Оливьери. Диагностические инвазивные процедуры при диффузных инфильтративных заболеваниях легких. Дыхание, 2004, 71:107C119
Seong Yong Lim, Gee Young Suh, Jae Chol Choi, et al. Полезность открытой биопсии легких у пациентов с механической вентиляцией и недиагностированными диффузными легочными инфильтратами: влияние сопутствующих заболеваний и органной дисфункции. Crit Care, 2007, 11(4): R93.
17. Lee CH, Lee JM, Hung CC, et al. Влияние открытой биопсии легких на диффузные легочные инфильтраты у пациентов со СПИДом. Am Surg, 2009, 75(2):157-62.
18. Инеса Гринберг-Вольф MD1, Эли Конен MD1, Иссашар Бен Дов MD2, и др. Криптогенная организованная пневмония: Разнообразие рентгенологических заключений. IMAJ, 2005, 7:568C570