При лечении боли в шее и плече повреждение мягких тканей является наиболее распространенным типом боли, однако инфекционные заболевания шеи и плеча и связанные с ними постинфекционные невралгии, первичные и метастатические опухоли шеи и плеча, системные заболевания, которые в основном отражаются в боли в шее и плече, центральная боль, а также схваткообразная боль в шее, плече и верхних конечностях, вызванная заболеваниями сердечно-сосудистой системы и других органов, не являются редкостью, а психологическую боль легко упустить из виду при первой диагностике. Чтобы уменьшить количество ошибочных диагнозов, в этой статье изложены ключевые моменты в диагностике распространенных болевых расстройств шеи и плеча, кроме острых травм костей и суставов.
I. Боль в шее и плече при повреждении мягких тканей
1. Экстравертебральное повреждение мягких тканей шеи и плеча
Первые вызывают хроническую боль в шее и плече, а вторые могут быть вызваны длительной неподвижной позой, небольшим скручиванием, ветром, холодом, влажностью и другими провоцирующими факторами, которые активируют асептическое воспаление, что приводит к усилению боли или ее внезапному появлению. Анатомия и функции шеи и плеча тесно взаимосвязаны. Как правило, человек с повреждением мягких тканей шеи должен иметь повреждение мягких тканей на той же стороне плеча, но боль и точки давления в первом случае часто доминируют, а во втором — латентны; и наоборот, человек с повреждением мягких тканей плеча должен иметь повреждение мягких тканей шеи и надключичной ямки. Кроме того, хроническое повреждение мягких тканей в пояснично-крестцовой области и спине может вызвать вторичное повреждение мягких тканей шеи и плеча из-за мышечного спазма или контрактуры. В зависимости от места активного асептического воспаления и степени поражения клинически могут проявляться различные болевые паттерны.
Диагностические моменты.
(1) Характеристики боли: в хронических случаях ощущается болезненность и припухлость в шее и плече с напряжением, что доставляет дискомфорт, но все же терпимо. В острых случаях боль сильная и невыносимая. Боль может отдавать в одну или обе стороны шеи, затылочную область, область шеи и плеча, заднюю часть шеи, заднюю часть плеча, надлопаточную область, надлопаточную железу, подлопаточную железу, субакромиальную область, субдельтовидную область, переднюю часть плеча, длинную головку сухожильного влагалища бицепса, латеральный локоть, медиальный локоть, пальцы, ульнарную сторону ладони, а у некоторых пациентов похожа на боль нервного корешка.
(2) История болезни: следует задать подробные вопросы о профессии, истории острой травмы шеи и плеча, истории хронического напряжения, например, длительного наклона головы, и любой истории хронической боли в пояснице.
(3) У пациентов могут быть симптомы расстройства шейного симпатического нерва и недостаточного кровоснабжения позвоночной артерии, такие как головокружение и вертиго, помутнение зрения, внезапный коллапс, тахикардия или брадикардия, аномальная потливость головы, лица и верхних конечностей, аномальная чувствительность, повышение артериального давления, охлаждение конечностей, шум в ушах и боль в ушах.
(4) В шее и плечах имеются явные точки давления, можно прощупать напряженные и чувствительные фасциальные полосы.
(5) Шея, плечи и шейно-плечевой отдел могут иметь ограниченный диапазон движения. После массажа болевых точек уменьшаются симптомы, а ограниченный диапазон движения улучшается. Большинство болевых точек при надавливании хорошо поддаются лечению интенсивным серебряным иглоукалыванием.
(6) Признак Гофмана отрицательный. Кожная чувствительность в норме.
(7) Анализы крови в норме.
(8) Рентген выявляет серийные изменения в шейном отделе позвоночника, такие как увеличение передней шейной протрузии, уменьшение или отсутствие передней протрузии, ретрофлексия, боковая протрузия, «S»-образные изменения, смещение лопатки и т.д. Большинство из них являются вторичными изменениями, вызванными мышечным спазмом или контрактурой в мягких тканях шеи и плеча, и являются результатом серии компенсаторных изменений в мышечной механике. Кроме того, серию дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника не следует рассматривать как причину боли в шее и плече, если только губа гиперпластической кости явно не выступает в позвоночный канал, не сдавливает спинной мозг и не вызывает асептическое воспаление эпидурального жира и других тканей в позвоночном канале.
2. Внутрипозвоночный канал или смешанное повреждение мягких тканей внутри- и внепозвоночного канала боль в шее и плече
Шейные межпозвоночные диски выпячиваются или выбухают назад, костные губы верхнего и нижнего краев задней части тела позвонка гиперпластичны, задняя продольная связка кальцифицирована, оказывая давление на спинной мозг спереди; пластинки позвонков гиперпластичны, мелкие суставные отростки гиперпластичны и коалесцируют, желтая связка гипертрофирована или оссифицирована, оказывая давление на спинной мозг сзади, вызывая спинальный стеноз, который обычно вторгается в пучок тел позвонков и вызывает признак пучка тел позвонков, т.е. «спинальный шейный спондилез». Как правило, он безболезненный». Компрессия спинного мозга и боли в шее и плечах возникают только при повреждении эпидуральных мягких тканей, асептическом воспалении или сочетании повреждения мягких тканей вне позвоночного канала, т.е. смешанном интрадуральном или экстрадуральном повреждении мягких тканей с дегенеративными протрузиями. При безболезненном «шейном спондилезе спинного мозга» после передней шейной декомпрессии и фиксации межтелового сращения, если не произошло необратимой дегенерации спинного мозга, симптомы поражения позвоночного тракта снимаются сразу или постепенно, вплоть до их исчезновения. Однако у пациентов с компрессией спинного мозга с болью в шее и плечах после передней декомпрессии симптомы компрессии спинного мозга могут исчезнуть, но боль может не улучшиться, и часто требуется лечение точек давления.
Диагностические точки
(1) Характеристики боли: не проходящая болезненность и припухлость в области шеи и плеч, спины шеи и плеч и верхних конечностей, часто без типичной боли в нервных корешках, в тяжелых случаях затруднен сон.
(2) Симптомы сдавления спинного мозга, такие как негибкие движения рук, слабость в захвате, шаткость походки, онемение верхних и нижних конечностей, повышенный мышечный тонус, гиперрефлексия, положительный знак Гофмана и/или знак Бабинского, пателлярный клонус, голеностопный клонус и т.д.
(3) Доминирующие или отсутствие явных точек давления в области шеи и плеч.
(4) Нормальные анализы крови.
(5) МРТ шейного отдела позвоночника показывает переднюю или передне-заднюю компрессию спинного мозга, с измененным сигналом спинного мозга в месте компрессии.
(6) После декомпрессии спинного мозга и фиксации костного сращения передним шейным путем симптомы компрессии спинного мозга ослабевают или исчезают, но боль в шее и плече все еще сохраняется, следует считать, что имеется также асептическое воспаление при повреждении мягких тканей внутри или вне позвоночного канала.
Инфекционные заболевания шеи и плеча и невралгия, связанная с инфекцией
1. острая септическая инфекция
Острые гнойные инфекции костей, суставов и мягких тканей шеи и плеча часто имеют базовые или кожные инфекционные поражения.
Диагностические признаки
(1) Характеристики боли: быстрое начало, внезапная и постоянная боль, сосредоточенная в очаге инфекции, локализованный отказ от прикосновения или нажатия, отказ от движения, если сустав инфицирован, сильная боль при небольшом пассивном движении в суставе.
(2) Местное покраснение и отек, повышение температуры кожи.
(3) Лихорадка и, в тяжелых случаях, сепсис.
(4) Значительное увеличение общего количества лейкоцитов и нейтрофилов, увеличение скорости оседания крови.
(5) В мазке жидкости из пункции поражения могут быть обнаружены патогенные бактерии, а культура может быть положительной.
(6) Культура крови может быть положительной.
(7) Рентгенограмма или КТ: остеопороз, нарушение костных трабекул и пятнистые остеолитические поражения обычно наблюдаются примерно через 10 дней у пациентов с костной инфекцией, а при дальнейшем развитии можно увидеть образование новой кости.
2. Туберкулез шеи и плеча
Диагностические моменты
(1) Характер боли: коварное начало, слабая боль, припухлость пораженных костей и суставов, прерывистая на ранних стадиях, а затем постоянная тупая боль, усиливающаяся при стимуляции поражения нервного корешка или нервного ствола, иррадиирующая вверх и вниз по ходу поражения.
(2) Часто встречаются первичные туберкулезные поражения легких.
(3) В основном ассоциируется с токсическими симптомами, такими как лихорадка низкого уровня и послеобеденные приливы жара.
(4) В активной фазе ускоряется процесс оседания крови.
(5) На поздних стадиях могут возникать холодные абсцессы или синусовые тракты с безводным гноем.
(6) В мазке и культуре гноя могут быть обнаружены кислотоустойчивые бациллы.
(7) Визуализация: рентген, КТ, МРТ На ранних стадиях развивается остеопороз. На более поздних стадиях происходит разрушение суставов и образование мертвой кости.
3. Острый опоясывающий герпес
Диагностические признаки
(1) Характер боли: быстрое начало, жгучая и колющая боль в шее и плече с ощущением разрыва кожи. постепенное ухудшение в течение 3-4 дней. В большинстве случаев боль длится 2-3 недели и постепенно уменьшается до исчезновения. В некоторых случаях остается постгерпетическая невралгия.
(2) Герпес на шее и плече: герпес может появиться одновременно с болью в шее и плече, или может появиться через 1-2 дня после боли, или сначала появляется герпес, а затем сильная боль в шее и плече.
(3) Часто наблюдается общее недомогание, лихорадка, головная боль, которые могут сопровождаться зудом и желудочно-кишечными расстройствами.
(4) Повышенное количество белка и клеток в спинномозговой жидкости (СМЖ).
4. Постгерпетическая невралгия
Демиелинизация, прогрессирующее сморщивание и фиброз нервов, вовлеченных в процесс после острого опоясывающего герпеса, при котором крупные А-волокна вовлекаются в процесс больше, чем мелкие С-волокна, вызывая хронические нестерпимые боли в шее и плечах верхних конечностей или невралгию тройничного нерва.
Диагностические точки
(1) Характер боли: постоянная жгучая боль в верхней части шеи и плеча или тройничного нерва с нарастающей ланцинирующей болью, которая не проходит в течение нескольких месяцев или лет.
(2) История острого опоясывающего герпеса.
(3) Часто встречается в возрасте старше 60 лет.
(4) Гипестезия или отсутствие тактильной чувствительности, сенсорные аномалии и повышенная чувствительность к боли в пораженных дерматомах.
(5) Кожные корки, потеря пигментации, беловато-коричневая крапчатая или макулопапулезная сыпь.
5. неврит плечевого сплетения
Этиология неизвестна, возможно, связан с инфекцией, аутоиммунной реакцией.
Диагностические признаки
(1) Характер боли: режущая или жгучая боль, часто иррадиирующая в верхние конечности, с постоянным или пароксизмальным усилением боли.
(2) Часто острое или подострое начало после воздействия холода или гриппа.
(3) Слабость или паралич мышц лопаточной области и мышц верхних конечностей. Сухожильные рефлексы ослаблены или отсутствуют.
(4) Сенсорные нарушения и вегетативные симптомы встречаются редко.
(5) Большинство симптомов постепенно исчезают и полностью восстанавливаются через 2-4 недели, но некоторые из них могут сохраняться в течение нескольких месяцев или лет и сопровождаться атрофией мышц.