Под запором понимается затрудненная дефекация, снижение частоты дефекации или ощущение неполной дефекации, вызванные различными причинами. Физиологически дефекация состоит из двух процессов: выработки намерения испражниться и самого процесса дефекации. При наполнении прямой кишки стенки прямой кишки стимулируются давлением и превышают пороговое значение, вызывая позыв к дефекации. Этот импульс проходит по тазовым и инфраабдоминальным нервам к центру дефекации в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга, затем поднимается в таламус и достигает коры головного мозга. Если условия позволяют, то при дефекации происходит расслабление пуборектального и анального сфинктеров, а также сокращение мышцы levator ani. Нарушение любого из этих процессов может привести к запору. На процесс дефекации могут влиять объем и консистенция кала, податливость прямой кишки, функция внутреннего и наружного сфинктеров, пуборектальный и аноректальный угол, а также инфекции прямой кишки. В патогенезе функционального запора часто участвует не один, а несколько факторов. 1, факторы заболеваемости и болезненности Запор является чрезвычайно распространенным клиническим симптомом, в настоящее время из-за неоднозначного определения стандарта запора и использования различной информации результаты его эпидемиологических исследований имеют большие различия. Так, частота встречаемости запоров в американской популяции колеблется от 2% до 28%, а частота встречаемости запоров у взрослых в Пекине составляет 6%. Заболевание чаще встречается у пожилых людей, и частота запоров у пожилых людей старше 65 лет составляет около 30% [1]. В последние годы с изменением структуры питания, влиянием психических, психологических и социальных факторов заболеваемость запорами у молодых людей также имеет тенденцию к увеличению из года в год, что серьезно ухудшает качество жизни современных людей и вызывает неудобства в работе и быту [2]. В широком смысле слова запоры делятся на две категории: функциональные и вторичные. Клинические запоры — это, как правило, функциональные запоры, включая запоры с медленным просвечиванием толстой кишки, функциональные запоры с обструкцией выходного отверстия и смешанные запоры, когда одновременно существуют и те, и другие. В настоящее время так называемый функциональный запор не является точным, многие данные свидетельствуют о том, что функциональный запор имеет анатомические и органические аномалии [3]. Так, в стенке толстой кишки пациентов с запорами часто наблюдаются такие патологические изменения, как дегенерация мышечных волокон, атрофия мышц, дегенерация межмышечного сплетения кишечной стенки, деформация и уменьшение количества патологических изменений; у некоторых пациентов значительно снижено высвобождение нейромедиатора Ach в кишечной стенке, а содержание вазоактивного кишечного пептида значительно выше, чем у нормальных людей. К распространенным заболеваниям, вызывающим медленно проходящие запоры, относятся болезнь Гиршпрунга, вторичный мегаколон, спастическая толстая кишка, частичная избыточность толстой кишки, неполноценность толстой кишки. Под обструктивным запором (ОКЗ) понимается затруднение дефекации, вызванное препятствием прохождению кала через прямую кишку и анальный канал [4].ОКЗ — это преимущественно органическая патология, которую можно разделить на две основные категории по патологическим признакам:Первая категория — синдром расслабления тазового дна, включающий выпячивание прямой кишки, внутрислизистый пролапс прямой кишки, инвагинацию прямой кишки, опущение промежности, кишечную грыжу, сакральное отделение прямой кишки, висцеральный пролапс и т.д. Первая категория — синдром расслабления тазового дна. У таких пациентов рентгенологическим проявлением является опущение промежности, поэтому его еще называют «синдромом опущения промежности». Вследствие легкой травматизации тазового дна во время беременности и родов происходит ослабление и расслабление поддерживающих тканей таза, поэтому чаще всего он встречается у рожавших женщин. Вторая категория — синдром спазма тазового дна, включающий синдром пуборектальной недостаточности и дистоцию внутреннего сфинктера. Этот синдром проявляется в виде постоянного сокращения мышц тазового дна при напряжении для дефекации, при этом анус при напряжении не открывается. Поскольку давление в анальном канале в покое и при анальном подъеме у этих пациентов нормальное, предполагается, что это обычная мышечная гипофункция, а не постоянный спазм аномальных мышц, и поэтому название «дистоция тазового дна» считается более близким к реальной ситуации [5]. Возникновение этого синдрома может быть связано с психологическими факторами, врожденными аномалиями, воспалительными раздражителями, злоупотреблением слабительными средствами и длительным сознательным торможением дефекации, нарушениями функции нервов, иннервирующих внутренний и наружный анальные сфинктеры. Клинически запоры у молодых людей чаще всего связаны с неправильными пищевыми привычками, например, они меньше едят, пьют меньше воды, пристрастны, не любят есть овощи, а неправильные дефекационные привычки, например, часто игнорируют позывы к дефекации и т.д., часто могут быть причиной формирования хронических запоров. Запоры у пожилых людей связаны со снижением потребления пищи и физической активности, недостатком пищевых волокон в рационе, уменьшением секреции пищеварительных соков, ослаблением тонуса и перистальтики кишечника, ослаблением желудочно-кишечных рефлексов, снижением чувствительности прямой кишки, анатомическими и функциональными аномалиями ректально-анальной трубы, гормональными нарушениями желудочно-кишечного тракта. Вторичные запоры — это запоры, вызванные системными органическими заболеваниями самого кишечного тракта, такими как поражение гладкой мускулатуры кишечника или нейронов, неврологические заболевания (например, рассеянный склероз, инсульт или поражение спинного мозга), эндокринные или метаболические заболевания (например, сахарный диабет, гипотиреоз, паратиреоз и др.), органические заболевания кишечника (например, опухоли, воспаление или другие причины стеноза или обструкции кишечного просвета), лекарственные факторы (например, длительное применение кальция, алюминия и др. например, длительное применение антацидов, содержащих кальций, железо, антидепрессантов, опиоидов, препаратов против болезни Паркинсона, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков, антигистаминных препаратов, длительное злоупотребление слабительными средствами и т.д.). При клинической диагностике запора обычно необходимо определить, является ли он вторичным. Диагноз запора в основном основывается на типичных симптомах, таких как затруднение дефекации, снижение частоты дефекации или ощущение неполной дефекации. Некоторые авторы предлагают в качестве диагностических критериев выделять наличие симптомов в течение не менее 12 недель подряд или с перерывами в течение последних 12 месяцев, однако единого мнения по этому поводу нет. Во время консультации следует обратить внимание на характер стула, при необходимости можно провести исследование формы стула по Брису для определения степени запора или сравнения эффективности лечения. Анамнез позволяет предположить этиологический диагноз, при этом важно выяснить, нет ли в анамнезе неправильного питания и злоупотребления слабительными средствами. Некоторые более специфические проявления, такие как удлинение времени дефекации, многократное чрезмерное напряжение, растяжение прямой кишки, неполная дефекация, дефекация с помощью рук (т.е. введение пальца в анус или влагалище для облегчения дефекации), часто свидетельствуют о патологии выходного отдела тазового дна. Хронический запор — это в основном функциональный запор, и при постановке диагноза необходимо обращать внимание на исключение органических заболеваний, вторичных по отношению к самому кишечному тракту или всему организму. В настоящее время соответствующие клинические тесты направлены в основном на дифференциальную диагностику с целью исключения органических поражений. Если анатомические аномалии кишечника отсутствуют, запор длится долго, а общее лечение в тяжелых случаях неэффективно, необходимо провести соответствующие функциональные исследования, чтобы определить патофизиологический тип запора и назначить разумное лечение Пациенты, у которых четко определен функциональный запор, могут быть далее классифицированы в соответствии с характеристиками симптомов и соответствующими исследованиями. Замедленный запор проявляется в основном снижением частоты опорожнения кишечника, отсутствием опорожнения кишечника или твердым стулом. Визуализация или лабораторные исследования указывают на задержку пассажа по всему желудку, кишечнику или толстой кишке или гиподинамию толстой кишки. Функциональная обструкция выходного отдела кишечника характеризуется ощущением неполного опорожнения, напряжением при прохождении кала или малым выходом кала, часто сопровождающимся аноректальным спадением. У таких пациентов часто наблюдается дисфункция анального сфинктера и мышц тазового дна. При смешанном типе заболевания медленная проходимость сосуществует с функциональной обструкцией выходного отверстия. В анамнезе следует отметить, что если основным проявлением у пациента является боль в животе, то запор в большинстве случаев является синдромом раздраженного кишечника. (1) Эндоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку толстой и прямой кишки и исключить органические поражения. У некоторых пациентов можно увидеть диффузные темно-коричневые пятна на слизистой оболочке толстой кишки, что называется черным обесцвечиванием толстой кишки, которое представляет собой отложение липофусцина на слизистой оболочке кишечника и в основном связано с длительным приемом слабительных средств. (2) Визуализация Рентгенография брюшной полости позволяет выявить расширение просвета кишечника, задержку фекалий и газожидкостные плоскости. Бариевая клизма позволяет выявить мегаректум и мегаколон. КТ или МРТ в основном используются для выявления пациентов с наличием или отсутствием кишечных масс или стеноза. (3) Функциональные тесты подходят для пациентов, которым первоначально был поставлен диагноз «функциональный запор» с помощью вышеперечисленных тестов. ① Методика исследования колониального времени (КТТ) является одним из важных методов диагностики запоров. Пероральный прием различных форм непроницаемых рентгеновских маркеров может быть измерен путем регулярной съемки времени желудочно-кишечного транзита, понимания функции кишечника и получения данных КТТ [6]. В настоящее время для определения КТТ обычно используют упрощенный метод: проглатывают капсулу с непроницаемыми рентгеновскими маркерами (например, капсулу SITZMARKS, каждая капсула содержит 24 маркера) вместе с тестовым приемом пищи во время завтрака, затем снимают плоскую пленку живота через 24 ч, 48 ч и 72 ч (при необходимости) для расчета скорости элиминации. В норме скорость элиминации через 72 ч составляет >90%. О расположении маркера в толстой кишке обычно судят по костным ориентирам на обзорной пленке брюшной полости. При правой стороне позвоночника маркеры, расположенные выше линии между пятым поясничным позвонком и выходом таза, находятся в правой гемиколонии; при левой стороне позвоночника маркеры, расположенные выше линии между пятым поясничным позвонком и левой передней верхней подвздошной остью, находятся в левой гемиколонии; а маркеры, расположенные ниже указанной линии, находятся в сигмовидной кишке. Маркеры, остающиеся в основном над сигмовидной кишкой, относятся к типу медленно проходящих, а расположенные в сигмовидной кишке — к типу outlet-obstruction. Этот метод также помогает дифференцировать функциональный запор от синдрома раздраженного кишечника с запором [7]. Удлинение времени толстокишечного транзита при СРК с запором происходит преимущественно в правой половине толстой кишки, а при функциональном запоре наблюдается удлинение во всех сегментах толстой кишки, причем удлинение в ректосигмоидном отделе более выражено. ② Дефекография (бариевая деˉфекгография, БД) позволяет окончательно установить диагноз функциональных и органических поражений ректо-анальной области, особенно при хронических запорах, обусловленных функциональной обструкцией выходного тракта. Изменения аноректального угла при общем давлении в покое, анальном втягивании и силовом опорожнении оценивают функцию сокращения и расслабления пуборектальной мышцы и позволяют диагностировать анатомические аномалии ректо-тазового дна. При сравнении фотографий, сделанных при насильственном опорожнении и в сидячем положении, например, при насильственном опорожнении промежности на аноректальное расстояние ≥ 31 мм, при синдроме спазма тазового дна при насильственной дефекации, когда мышцы тазового дна сокращаются, а не расслабляются, при насильственном опорожнении аноректальный угол не увеличивается и более выражена спастика пуборектальной мышцы. ③ Аноректальная манометрия (аноректальная манометрия, АРМ) может быть измерена перфузионным или баллонным методом, что позволяет определить функцию внутреннего и наружного анального сфинктера, а также помочь в диагностике и оценке обструктивного типа запоров, таких как спазм аноректальной области, врожденный мегаколон, аномалии ректальной чувствительности. Например, у пациентов со спастическим синдромом тазового дна во время дефекации не расслабляются наружный анальный сфинктер, пуборектальные и леватор-ани мышцы. При врожденном мегаколоне аноректальный тормозной рефлекс значительно ослаблен или исчезает. Метод также может быть использован в качестве контрольного средства для терапии с биологической обратной связью. Например, при имитации дефекации, наблюдая за формой волны изменения аноректального давления, информируя пациента о нормальных и ненормальных изменениях мощности, направляя его на корректировку собственных действий при дефекации, расслабляя мышцы анального сфинктера при увеличении давления в брюшной полости, кривая аноректального давления восстанавливается до нормального физиологического состояния. В результате тренировок можно значительно улучшить симптомы заболевания, увеличить количество опорожнений кишечника и отказаться от применения слабительных средств [8]. (4) Другие рутинные анализы крови, рутинные анализы кала и фекальная оккультная кровь являются рутинными исследованиями для пациентов с запорами и могут дать представление об органической патологии толстой кишки и анального канала. Ректальное пальцевое исследование позволяет определить наличие запора кала, стеноза анального канала, выпадения прямой кишки, образования в прямой кишке и других поражений, а также позволяет понять состояние мышц анального сфинктера. Электромиография тазового дна показывает электрическую активность мышц тазового дна и используется для диагностики дисфункции мышц тазового дна. Например, при синдроме спазма мышц тазового дна можно обнаружить аномальные разряды мышц пуборектального и наружного сфинктеров во время имитации дефекации. Тест с принудительным выталкиванием воздушного шарика можно поместить в ректальную брюшную полость испытуемого, ввести в нее 50 мл теплой воды температурой 37 ℃. Попросите испытуемого принять привычное положение для дефекации как можно быстрее, чтобы вытащить шарик, обычно в течение 5 мин. Это позволяет судить о нарушении функции прямой кишки и мышц тазового дна. 4.Лечение Запор, вызванный органическими поражениями и другими заболеваниями, можно лечить от причины, а первичное заболевание — активно лечить. При отсутствии явных органических изменений в кишечном тракте, диагностированном как функциональный запор, принцип лечения основывается на регулировании диеты и привычек дефекации, дополняемых медикаментозным лечением, однако следует обратить внимание на недопущение злоупотребления слабительными средствами, а также уделить внимание индивидуализации медикаментозного лечения [9]. (1) Адаптация пищевых привычек Увеличение потребления воды и клетчатки в рационе может привести к увеличению и удержанию воды в фекалиях, что делает фекалии более мягкими и большими по размеру. Следует воздерживаться от газообразующих и сильно стимулирующих приправ, рекомендовать пациентам пить больше воды, овощного, фруктового или медового сока по утрам, употреблять богатые клетчаткой продукты, такие как пшеничная камедь, фрукты, овощи, кукуруза и т.д., и соответствующим образом повышать уровень активности. Редис, фасоль, тыква и батат могут вызывать повышенное газообразование, способствовать перистальтике кишечника и оказывать слабительное действие. В настоящее время на рынке продаются препараты без отрубей (Fiberform) для пшеничной клетчатки, обычно по 1 пакетику каждый раз, 2 ~ 3 раза/день. Поскольку сама клетчатка не всасывается, она может способствовать расширению стула, стимулируя движение толстой кишки. (2) Адаптация привычек дефекации Привитие привычки к регулярной дефекации может предотвратить накопление фекалий. Поощряйте пациентов к опорожнению кишечника после завтрака, если они все еще не могут опорожнить кишечник, они могут опорожнить кишечник снова после ужина, таким образом, пациенты постепенно восстанавливают нормальную привычку опорожнения кишечника. Тренировка привычки к дефекации может сочетаться с медикаментозным очищением кишечника. Как правило, солевую клизму можно использовать 2 раза в день в течение 3 дней, а затем перорально принимать сбалансированный солевой раствор для опорожнения кишечника не менее 1 раза в день. (3) В медикаментозной терапии следует придерживаться принципа рационального использования препаратов и индивидуализации. Выбор препаратов должен основываться на принципе снижения токсичности, побочных эффектов и лекарственной зависимости. В качестве слабительных средств обычно используются полиэтиленгликоль (Макрогол, Фосамакс, Форлакс) и лактулоза (Лактулоза, Дюфалак), которые не всасываются в кишечном тракте и имеют мало побочных реакций. Фосамакс, препарат компании Beaufort Pharmaceuticals, является осмотическим слабительным средством. Его действующим веществом является полиэтиленгликоль 4000 — длинноцепочечный полимер, который с помощью водородных связей фиксирует молекулы воды в просвете кишечника, тем самым размягчая стул. Поскольку препарат не всасывается и не метаболизируется, он обладает меньшим количеством побочных эффектов, в частности, отсутствием метеоризма, хорошо переносится и соблюдается. Препарат выпускается в пакетиках по 10 г порошка с фруктовым вкусом. Обычно его принимают по 1-2 пакетика в день, каждый пакетик растворяют в 1 стакане воды до полного растворения. Дюфиксол обычно принимают внутрь по 15-30 мл/сут. Сулитон (Агиолакс) состоит в основном из овинного псиллиума и небольшого количества фруктозида сенны. Волокна овинного псиллиума разбухают в воде, образуя слизистую массу, что обеспечивает достаточное количество воды в стуле, увеличивает объем стула в толстой кишке, завершает заполнение прямой кишки, стимулируя рефлекс кишечника. Фруктозиды сенны, напротив, стимулируют перистальтику. Этот препарат выпускается в виде гранул и обычно принимается по 1-2 чайные ложки после ужина или перед завтраком, запивая стаканом жидкости. Низкая чувствительность, высокая толерантность и высокая податливость стенок прямой кишки к расширению объема является одной из причин запоров, поэтому продинамические препараты, такие как цизаприд (торговое название Prevacid), не рекомендуется использовать для лечения запоров, но способность агонизировать 5-HT4-рецепторы кишечной стенки, стимулировать высвобождение ацетилхолина из межостистого сплетения кишечника и способствовать моторике кишечника [10], повышать давление покоя прямой кишки у нормальных пациентов и пациентов с запорами, ускорять скорость транзита по толстой кишке у пациентов с запорами, стимулировать перистальтику прямой кишки. Он может применяться для лечения медленно проходящих запоров без опорожнения кишечника [11, 12]. Дозировка составляет 5-10 мг внутрь, 3 раза/сут. Терапевтический эффект препарата очевиден, побочные эффекты от обычной дозы обычно меньше, практически не влияет на показатели крови и биохимические показатели, позволяет избежать повреждения толстой и прямой кишки, вызванного длительным применением слабительных средств, однако при применении следует избегать пациентов с тяжелой сердечной, почечной и дыхательной недостаточностью, а также обратить внимание на то, что препарат может удлинять интервал QT или трициклические антидепрессанты, макролидные антибиотики, противогрибковых препаратов [13]. Стимулирующие слабительные средства имеют определенные побочные эффекты при длительном применении. У пожилых пациентов с запорами в прямой кишке скапливается большое количество каловых масс, которые можно размягчить соответствующим применением суппозиториев «Кесерол» или клизмы с мыльной водой. Магния сульфат (Magnesiumsulfate) содержит не всасывающиеся катионы и анионы, благодаря роли осмотического давления может заставить просвет кишечника удерживать достаточное количество воды и стимулировать перистальтику кишечника, обычно используется 33% концентрация перорально, но необходимо обращать внимание на то, что ионы магния могут всасываться у больных с запорами при почечной недостаточности, применять их следует с осторожностью. Бисакодил может стимулировать сенсорные нервные окончания при непосредственном контакте со слизистой оболочкой кишечника, вызывая рефлекторную перистальтику кишечника и приводя к дефекации. Бисакодил можно принимать внутрь в дозе 5-10 мг/сут, при этом его не следует разжевывать или измельчать, а также принимать молоко или кислые вещества до или через 2 ч после приема препарата. Иногда может вызывать боль в животе, но облегчается после дефекации. Касторовое масло (Casˉtoroil), сенна (Senna), фенолфталеин (Phenolphthalein, fruit guide), ревень (Rheum, rhubarb soda tablets) и др. могут стимулировать перистальтику кишечника и уменьшать всасывание. Примечание Беременным и кормящим женщинам следует избегать препаратов, способных вызвать схватки, таких как сульфат магния и сенна. Пациентам с сопутствующей гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, почечной недостаточностью и сахарным диабетом необходимо следить за тем, чтобы во время лечения не нарушался водный и электролитный баланс, вызванный стимулирующими слабительными средствами. У пациентов с запорами часто наблюдается нарушение кишечной флоры и ее избыточный рост, целесообразно применение микроэкологических средств, таких как Rejuveno, Pepcid и других пероральных препаратов. (4) Психологическое лечение и лечение биологической обратной связью Пациенты с запорами часто связаны с депрессией и тревогой, которые могут усугублять запоры, поэтому им необходимо проводить психологическое лечение. Хотя антидепрессанты обладают побочным действием, вызывающим запоры, но у некоторых запоры более серьезны, и они в течение всего дня беспокоятся о том, как бы не испражниться, психически ненормально напряженные люди, у которых психологическое лечение неэффективно, могут попробовать медикаментозное лечение. Для пациентов с запорами, связанными с дисфункцией сфинктера прямой кишки и мышц тазового дна, может быть использована терапия биологической обратной связью. Этот метод представляет собой своеобразное обучение управлению функциями организма с помощью идеи, которая использовалась для лечения недержания кала, а в последнее время применяется для лечения спастичности мышц тазового дна при запорах, включая два вида: метод биологической обратной связи с воздушной подушкой и метод электромеханической биологической обратной связи. Метод биологической обратной связи позволяет улучшить симптомы у пациентов с обструкцией выходного тракта, при этом значительно улучшаются параметры, связанные с дефекацией, увеличивается скорость дефекации, аноректальный угол тупой в покое и при форсированной дефекации по сравнению с предыдущим, значительно снижается напряжение электромиографии наружного анального сфинктера во время дефекации, снижается индекс парадоксального движения пуборектальной мышцы, изменяется ректальная чувствительность. (5) Хирургическое лечение применяется в основном при неэффективности лечения методами внутренней медицины, когда все виды обследования показывают четкую патологическую анатомию и убедительный очаг функциональной патологии, можно рассматривать возможность хирургического лечения. Показаниями к операции являются, в основном, вторичный мегаколон, частичный избыток толстой кишки, неполноценность толстой кишки, передняя дилатация прямой кишки, инвагинация прямой кишки, интрамукозный пролапс прямой кишки, синдром спастичности тазового дна и т.д. В настоящее время общепризнано, что хирургическое лечение запоров, связанных с транспортной дисфункцией толстой кишки, является эффективным, однако хирургический подход еще не до конца определен. Чаще всего используется субтотальная колэктомия, затем частичная колэктомия, но последняя, как правило, имеет плохой прогноз. Следует отметить, что передняя стенка прямой кишки у женщин поддерживается ректовагинальной перегородкой, образованной эндопельвикальной фасцией, а у пациентов с запорами часто наблюдается как дисфункция толстокишечного транспорта, так и нарушение опорожнения прямой кишки, поэтому хирургическое лечение должно сопровождаться одновременным устранением заболевания или аномалии, вызывающей нарушение опорожнения прямой кишки. Хирургическое лечение запоров выходного обтуратора в сочетании с анатомическими аномалиями аноректальной области и тазового дна не является окончательно эффективным.