Трансабдоминальное преперитонеальное восстановление (TAPP) Анестезия и положение Рекомендуется эндотрахеальная интубация под общей анестезией. Голова опущена, ноги подняты на 10-15 градусов в горизонтальном положении. Оператор располагается на стороне, противоположной пораженной стороне для проведения операции, а ассистент располагается на пораженной или цефалической стороне для удержания прицела. Монитор размещается непосредственно под операционным столом. Обычно устанавливают три троакара: 10-12 мм троакар в пупочной области для установки 30° лапароскопического наконечника и 5 мм троакар на уровне плоской пупочной области на латеральной прямой мышце живота в качестве операционного отверстия. В случае односторонней грыжи контралатеральный троакар может быть установлен на латеральной границе прямой мышцы живота ниже пупка. После входа в брюшную полость определяются пять складок и две ловушки, а также подбрюшные сосуды: средняя пупочная складка, медиальная пупочная складка, латеральная пупочная складка и подбрюшная артерия позади латеральной пупочной складки. Эти пять складок делят предбрюшинную область на три гнезда: надпузырное, медиальное и латеральное. Наблюдают за местом, размером и содержимым грыжи, а также за наличием контралатеральной «скрытой грыжи», регистрируют тип и стадию грыжи. Брюшину рассекают по верхнему краю грыжевого дефекта от медиальной пупочной складки до переднего верхнего подвздошного гребня, а брюшинный лоскут освобождают по верхнему и нижнему краям для доступа к переднему забрюшинному пространству. Необходимо следить за тем, чтобы не выходить за пределы медиальной пупочной складки в медиальном направлении во избежание травмы мочевого пузыря и не повредить нижнюю брюшную артерию при разрезе брюшины посередине. IV. Лечение грыжевого мешка 1. Грыжевой мешок при хиатальной грыже: расположен латеральнее нижней артерии брюшной стенки, входит в паховый канал внутренним кольцом, которое находится позади vas deferens и семенных сосудов. Грыжевой мешок вытягивают из пахового канала в брюшную полость и отделяют от уровня внутреннего кольца примерно на 5-6 см от расположенных за ним семенных сосудов и vas deferens. Цель состоит в том, чтобы заплата была достаточно большой, чтобы лежать на компоненте сперматического шнура ровно и не скручиваться. В некоторых больших, давно существующих хиатальных грыжевых мешках, которые плотно прилегают к семенному канатику, нет необходимости принудительно рассекать мешок, дистальный конец оставляют открытым, а проксимальный конец завершают вентрализацией семенного канатика. В процессе удаления грыжевого мешка необходимо удалить любую «липому» за его пределами, иначе «липома» может соскользнуть в паховый канал и вызвать рецидив, подобный «внебрюшинной скользящей грыже». 2. Прямая грыжа Грыжевой мешок: расположенный в грыжевом треугольнике прямой мышцы живота, медиально от нижней артерии брюшной стенки, легче лечится простым оттягиванием лоскута брюшины (грыжевого мешка) и предбрюшинных жировых тканей из грыжевого треугольника прямой мышцы живота. Все грыжевые мешки могут быть полностью втянуты без разреза. Видимое утолщение поперечной фасции живота в месте грыжевого дефекта известно как «псевдогрыжевой мешок», его нельзя неправильно идентифицировать и насильственно иссекать. 3. Грыжевой мешок бедренной грыжи: принципы ведения такие же, как и при прямой грыже. После завершения иссечения треугольника прямой грыжи следует также осмотреть бедренное кольцо. При бедренных грыжах грыжевой мешок и предбрюшинный жир часто внедряются в бедренное кольцо. Если втягивание затруднено, можно ослабить подвздошно-пупочную связку между прямой грыжей и бедренной грыжей и втянуть внедренные ткани. V. Анатомия и степень разделения предбрюшинного пространства После того как хиатальный грыжевой мешок достаточно освобожден, становятся видны задние латеральные семенные сосуды и медиальные vas deferens, которые встречаются в устье внутреннего кольца и входят в паховый канал. Треугольная щель между семенными сосудами и vas deferens пересекается наружной подвздошной артерией и известна как треугольник Думса, где чрезмерное разделение и сшивание заплат строго запрещено, так как это может привести к смертельному кровотечению. Продолжайте медиально в лобково-пузырное пространство (пространство Ретциуса) и рассекайте, чтобы обнажить весь лобковый симфиз и лобково-гребенчатую связку (связку Купера). Разделите латерально на пространство Богрос и пространство подвздошной ямки. При разделении пространства подвздошной ямки необходимо следить за тем, чтобы не повредить нервы в пределах «болевого треугольника», который расположен латеральнее семенных сосудов и ниже подвздошно-пахового пучка и пересекается латеральным кожным нервом бедра и бедренной ветвью генитофеморального нерва. Разделение предбрюшинного пространства происходит примерно следующим образом: медиально от лобкового симфиза и над средней линией, латерально от подвздошной мышцы и передней верхней подвздошной ости, выше на 2-3 см над сухожилием симфиза, ниже примерно на 2 см под лобковой связкой и ниже примерно на 5-6 см под вентральной стенкой компонента семенного канатика; такое разделение необходимо для обеспечения возможности установки достаточно большой заплаты. У пациенток круглой связки матки плотно прилегает к брюшине, поэтому часто требуется рассечение круглой связки матки. Принцип лоскутного ремонта заключается в замене поперечной фасции живота, чтобы покрыть весь мышечно-пузырный канал с некоторым перекрытием с окружающими костно-мышечными тканями. То есть, заплата должна покрывать вышеупомянутую область разделения предбрюшинного пространства, а именно, верхняя часть заплаты должна покрывать объединенные сухожилия на 2-3 см, наружная часть должна достигать передней верхней подвздошной ости, внутренняя часть должна покрывать прямую мышцу живота и лобковый бугорок и превышать среднюю линию, внутренняя часть внизу должна быть введена в лобковое пространство мочевого пузыря, а не непосредственно над мочевым пузырем, а наружная часть внизу должна достигать сперматического компонента » вентрализация». Часто требуется пластырь размером 10 см на 15 см. У пациенток женского пола, если круглая связка матки не разорвана, в заплате прорезается отверстие для прохождения круглой связки матки и затем зашивается. VII. Исправление исправления: Существуют различные мнения о том, нужно ли исправлять исправление. Заплатка может быть зафиксирована с помощью швов, фиксаторов грыжи, медицинского клея и т.д. Чтобы избежать осложнений и боли, в настоящее время предпочтительнее использовать медицинский клей для фиксации заплатки. Если используются швы или грыжевые скобы, необходимо следить за тем, чтобы для фиксации заплаты были доступны только четыре структуры: сухожилие сустава, прямая мышца живота, лобковая связка и лобково-копчиковая связка. Категорически запрещается наклеивать пластырь на опасный треугольник, корону смерти или область нервов. VIII. Закрытие брюшины: для закрытия брюшины могут быть использованы швы или фиксаторы грыжи. После операции брюшину тщательно прощупывают на предмет плотного закрытия и закрытия рассеченного грыжевого мешка, чтобы избежать послеоперационных кишечных спаек. Послеоперационное ведение Через 6 часов после операции возобновляется жидкая или полужидкая диета, а через 24 часа — общая диета. Выписка возможна через 24 часа после операции.