Введение] Лю, мальчик, 10 лет, с «боковой припухлостью и болью в левой верхней части икры более 3 месяцев, сопровождающейся хромотой более 2 месяцев». После падения на велосипеде в марте у пациента был обнаружен переднебоковой отек верхней части левой икры, локальная боль при пальпации, на рентгенограммах, сделанных в местной больнице, костных повреждений не выявлено, пациент получал препараты традиционной китайской медицины, пластыри, массаж и другие консервативные методы лечения в течение примерно 2 недель, но симптомы постепенно усугублялись, и 2 месяца назад началось хромание пораженной конечности с дальнейшим усилением локального отека. Осмотр специалиста: истощение, хромота левой нижней конечности, двустороннее увеличение паховых лимфатических узлов. Левый коленный сустав опухший и приподнятый в передне-боковом аспекте, поверхностная кожа нормальная, кожа мягкая на ощупь, боль очевидна, есть ощущение флюктуации, разгибательная активность левого коленного сустава ограничена, около 15 градусов сгибательной контрактуры, пассивная активность, боль, сгибательная контрактура не может быть полностью восстановлена, а правая сторона по сравнению с левой стороной окружности нижней конечности тоньше на 2 см. Рентгенограмма: верхний конец левой большеберцовой кости бокового разрушения около 4 см x 4 см x 4 см, плотность снижена, граница нечеткая. КТ: переднелатеральная остеолитическая деструкция верхнего конца левой большеберцовой кости, низкая плотность в очаге поражения (сравнимая с плотностью мягких тканей), с участками теней высокой плотности в пределах очага поражения, сохранился лишь тонкий слой переднелатеральной коры, который имел вид скорлупы с ситовидными изменениями, окружающие мягкие ткани отечны (рис. 3).МРТ: латеральная остеолитическая деструкция верхнего конца левой большеберцовой кости, с низким сигналом на Т1 и высоким на Т2, поражена суставная поверхность, поверхность кости, поверхность кости. сигнал, распространением на суставную поверхность, метафиз и эпифиз, неравномерным усилением, отеком прилежащих мягких тканей (рис. 3). Предварительный диагноз: 1, костная деструкция верхнего конца левой большеберцовой кости (характер предстоит определить); 2, выпот в левом коленном суставе; 3, деформация сгибательной контрактуры левого колена. Лечение: После поступления пациенту было проведено кожное тракционное торможение, выполнена локальная биопсия с подтверждением хондробластомы. На слайдах патологии был поставлен диагноз, совпадающий с заключением Первой больницы Хэнаньского университета медицинских наук, а в Провинциальной больнице традиционной китайской медицины — диагноз эпифизеолита. Под эпидуральной анестезией было проведено выскабливание опухоли и имплантация аллогенной кости, операция прошла без осложнений. Во время операции ткань опухоли была серовато-красной, нежной, с большим количеством темно-красных сгустков крови, все пораженные ткани были выскабливаны, кровотечение в остаточной полости было незначительным, кистозная стенка передней и боковой части поражения была резецирована, окно отверстия расширено, поражение было выскабливано, стенка остаточной полости была очищена инактивацией карболовой кислоты в течение трех раз, имплантировано и уплотнено достаточное количество аллогенной кости, после операции зафиксирована в гипсовой повязке. Послеоперационная реакция, две раны красные, отечные с выделениями, после посева бактерий не обнаружено, симптоматическое лечение, замедленное заживление, после выписки из стационара гипсовая фиксация снята через 6 недель, хромота левой нижней конечности. Послеоперационный патологоанатомический обратный диагноз: хондробластома, гигантоклеточная опухоль кости, нельзя было исключить и инвазию опухоли в окружающие мягкие ткани, что соответствовало предоперационному диагнозу. Послеоперационные рентгенограммы показали, что опухоль была тщательно выскоблена, а костный трансплантат был адекватным (рис. 4). Через 9 месяцев после операции пациент поступил в больницу с симптомом «боль и припухлость с латеральной стороны верхнего конца левой икры в течение более 1 недели после того, как его кто-то ударил ногой». На рентгенограммах было видно, что качество кости в нижней части первоначального поражения разрушено, а первоначальная опухоль рецидивировала (рис. 5). Под эпидуральной анестезией было проведено выскабливание опухоли и заливка цемента, операция прошла без осложнений. Во время операции в кости были видны серовато-красные опухолевые ткани, опухоль разрушила латеральные эпифиз и метафиз, первоначальный имплантат был замещен опухолью, все пораженные ткани были выскоблены, остался только суставной хрящ в верхней части, а суставной хрящ был разрушен в межкондилярном гребне. Стенка остаточной полости была инактивирована и удалена карболовой кислотой трижды, промыта физиологическим раствором, верхний конец остаточной полости был проложен слоем аллотрансплантата кости под хрящевой поверхностью, остальная часть остаточной полости была заполнена костным цементом, в рану были помещены две дренажные полоски. Послеоперационный отек левой нижней конечности лечили китайскими травами для улучшения кровообращения и устранения застоя крови: противовоспалительный и уменьшающий отек суп из Angelica sinensis, Radix et Rhizoma Sengdi, Radix Paeoniae Alba, Carica papaya, Zelenyphus, Dicotyledonous Pellet, Forsythia, Cortex Eucommiae по 6 г, Ligustici Chuanxiong, Boswellia serrata и Myrrh по 3 г, Serratia officinalis и Glycyrrhiza Uralensis по 3 г, принимали в течение 10 дней, заживление одноэтапное. Послеоперационные рентгенограммы показали, что после операции по поводу хондробластомы в верхнем отделе левой голени опухолевый сегмент был заполнен костным цементом, а под капсулой сустава, по-видимому, имелся небольшой участок кистозного изменения (рис. 6). Опухоль не рецидивировала, а костный цемент находился в хорошем положении (рис. 7). Характеристика данного случая: ① мальчик, 10 лет, поступил в больницу с «припухлостью и болью на латеральной стороне левой верхней икры более 3 месяцев, сопровождающейся хромотой более 2 месяцев»; ② обследование показало: истощение, хромота левой нижней конечности, двусторонние паховые лимфатические узлы увеличены. Левый коленный сустав виден под переднелатеральной припухлостью, поверхность кожи нормальная, мягкая на ощупь, боль очевидна, есть ощущение флюктуации, разгибательная активность левого коленного сустава ограничена, около 15 градусов сгибательной контрактуры, пассивная активность, боль, сгибательная контрактура не может быть полностью восстановлена, а правая по сравнению с левой сторона окружности нижней конечности тоньше на 2 см; ③ визуализация: верхний конец левой голени переднелатеральная костная деструкция, область поражения гиподенсивна (сравнима с плотностью мягких тканей), есть участки теней высокой плотности, левая нижняя конечность тонкая; ② осмотр показал: истощение, двустороннее опухание паховых лимфатических узлов. (iii) визуализация: низкая плотность в области поражения (сравнимая с плотностью мягких тканей), внутри — участки теней высокой плотности, сохранился лишь тонкий слой передней и боковой коры, который имел вид яичной скорлупы и ситовидные изменения, окружающие мягкие ткани были отечны; (iv) пункционный диагноз: хондробластома верхнего конца левой большеберцовой кости; (v) в первый раз лечение проводилось путем выскабливания опухоли и инактивации аллогенной костной пластики; (vi) через 9 месяцев после операции опухоль рецидивировала и была залита костным цементом. Данный случай был диагностирован как хондробластома. Данный случай был диагностирован как хондробластома на основании следующих данных: (1) возраст начала заболевания — 10 лет; (2) начало заболевания — верхний конец левой большеберцовой кости, поражены суставная поверхность, метафиз и эпифиз; (3) эксцентрическая и остеолитическая деструкция, со светлыми границами, с кальцифицированными очагами внутри, распространяющимися на мягкие ткани, без периостальной реакции; (4) дооперационная и послеоперационная патология позволила предположить, что опухоль является хондробластомой. Хондробластома подразделяется на доброкачественную хондробластому и злокачественную хондробластому. Доброкачественная хондробластома, также известная как хондробластома, встречается редко, составляя около 2% доброкачественных опухолей, и характерна для подростков в возрасте от 10 до 25 лет, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2:1. Она может возникать в любой части эпифизарного хряща, причем преобладает в эпифизах длинных костей конечностей, а также может возникать в эпифизарной области. Клиническое течение заболевания медленное, у молодых пациентов может быть короче, и характеризуется в основном локальной болью или дискомфортом. При визуализации обнаруживается центрально или эксцентрично расположенная остеолитическая деструкция эпифиза или метафизарных отростков длинных костей, со слегка выбухающей костной корой, обычно размером 2-4 см, четко очерченной, круглой или овальной формы, окруженной очень тонким склеротическим кольцом, отграниченным от нормальных тканей, с очагами кальцификации, и инвазивной опухолью на поздних стадиях, которая может проникать в мягкие ткани, но не имеет реактивной костной ткани. При грубом исследовании опухолевая ткань имеет голубовато-серую или серовато-белую окраску с зернисто-желтыми кальцифицированными очагами и некротическими участками. Лечение заключается в хирургическом выскабливании и трансплантации с широким иссечением очагов поражения в средней части валового скелета, а при агрессивном или злокачественном течении может быть рассмотрена возможность ампутации. Прогноз при этом заболевании хороший, у некоторых наблюдаются рецидивы или метастазы в легкие, может быть рассмотрен вопрос о проведении лучевой терапии. Злокачественная хондробластома, также известная как саркома хондробластов, саркома хондробластов, злокачественная хондробластома, встречается крайне редко, представляет собой низкосортную злокачественную опухоль, склонную к рецидивам, и чаще всего локализуется в эпифизарных пластинках длинных костей, а также может наблюдаться в костях стопы, лопатках, ребрах и других частях тела. Визуализация показывает от ограниченного остеопороза до обширной деструкции кости с неравномерной кальцификацией, которая происходит по хрящевому матриксу в интерстициальном пространстве опухолевых клеток в виде линий или сетчатости. Опухоль имеет неровный контур с размытыми краями и вскоре после эпифизарной деструкции захватывает диафиз с четкими границами, но без склеротического кольца и периостальной реакцией, которая может сопровождаться большим мягкотканным образованием. Это заболевание требует раннего и тщательного хирургического вмешательства, а прогноз лучше, чем при хондросаркоме. Дифференциальный диагноз В данном случае по характеру костной деструкции верхнего конца левой большеберцовой кости можно было поставить следующий диагноз: ① туберкулез или обычная инфекция. По месту возникновения, клиническим проявлениям, визуализации можно предположить воспаление, а на пораженной конечности — реактивный суставной выпот и контрактуру суставов, поэтому в первую очередь следует рассмотреть возможность инфекции, но картина крови пациента была нормальной, локального покраснения, отека, тепла и боли не было, поэтому обычную инфекцию можно было исключить, а рассмотреть туберкулез, но не было явного ускорения скорости оседания крови, у пациента не было низкой температуры, лихорадки и боли. Ускорение скорости оседания крови не очевидно, у пациента нет низкой температуры, ночной потливости, а результат пункционной биопсии не является благоприятным, и туберкулез также в принципе исключен. ② Хондробластома, пациент находится в периоде роста, начало развития эпифиза до закрытия эпифиза, эпифизарная деструкция, изображение показывает инвазивность, но поражение все еще относительно ограничено, нет периостальной реакции, как правило, доброкачественные поражения, в первую очередь рассматривается хондробластома, которая возникает в проартикулярной области, проксимальная суставная полость реактивный выпот, из-за эпифизарной деструкции, силовая линия сустава нестабильна, защитная контрактура мягких тканей, деформация и хромота, результаты пункционной биопсии не подтверждают, туберкулез также в основном исключен. Патологоанатомическое заключение пункционной биопсии также подтверждает наличие хондробластомы. (3) Гигантоклеточная опухоль кости, наиболее распространенный возраст 20～40 лет, в основном возникает после закрытия эпифиза, но есть данные, что самый молодой возраст — 1 год; возникает на костных концах длинных трубчатых костей конечностей, часто встречается единично, на позвоночнике — в крестце, на коротких костях кистей и стоп — часто и редко; клинические проявления — локальный отек, боль, ограничение активности сустава; визуализационное проявление — остеолитическое разрушение концов костей, напоминающее «мыльный пузырь», что можно объяснить на основании патоморфологического заключения пункционной биопсии. На снимке видна остеолитическая деструкция концов костей по типу «мыльного пузыря», эксцентрическое разрастание, истончение костного кортекса, опухоль может проникать через кортекс в мягкие ткани, с четкими границами и отсутствием периостальной реакции. Гигантоклеточная опухоль кости обладает определенной инвазивностью, высокой частотой рецидивов, и клинический диагноз, как правило, ставится как низкозлокачественная опухоль. Биопсия в данном случае свидетельствует о том, что гигантоклеточная опухоль кости не исключена, исходя из клинических и визуализационных проявлений, ее можно в принципе исключить, а другие опухоли очень маловероятны. Диагностика опухолей в значительной степени зависит от патоморфологии, и единственная неясность в диагнозе данного случая заключается именно в патоморфологии биопсии. Единственная неясность в диагнозе данного случая — это патология биопсии. Чрескожный пункционный забор образцов оказывает большое влияние на правильную диагностику патологии из-за слишком малого количества ткани, что говорит о необходимости забора как можно большего количества образцов, регулярной консультации слайдов патологии в нескольких отделениях, повторной пункции биоптатов при необходимости и последующего патоморфологического определения после операции, чтобы избежать ошибочного диагноза. Наиболее целесообразной операцией при хондробластоме, возникающей у детей, является выскабливание и костная пластика, так как граница остается хорошей, а смещение — доброкачественным. У пациентов с поврежденной медиальной пластинкой роста идеальным подходом была бы резекция опухоли и имплантация кости с аналогичной пластинкой роста со здоровой стороны или остаточной части пластинки роста, однако при современных медицинских технологиях это пока невозможно. В настоящее время основными вариантами лечения являются имплантация собственной подвздошной кости, аллотрансплантата или комбинации собственной и аллотрансплантата после резекции опухоли. Ни один из этих трех вариантов хирургического лечения не может предотвратить такие деформации, как выворот коленного сустава и укорочение пораженной конечности. Для того чтобы деформация была как можно меньше, мы должны постараться сохранить как можно больше пластины роста, но для того чтобы уменьшить послеоперационный рецидив, мы должны постараться как можно шире выскоблить опухолевую ткань, что является противоречивым принципом, а лечение основывается на нашем самом главном принципе — минимизировать рецидив. В данном случае хирургический процесс выскабливания был более обширным, инактивация карболовой кислотой проводилась 3 раза после выскабливания, а имплантированный костный аллотрансплантат был достаточно уплотнен, что позволило уменьшить рецидив. Однако в этом случае опухоль все же рецидивировала через 9 месяцев, причем место рецидива находилось в нижней части опухоли, и причины рецидива могут быть следующими: (1) сама хондробластома склонна к злокачественности, что чревато рецидивом; (2) при выскабливании опухолевых тканей не был удален участок нижней части опухоли, который широко встречался с нормальным костным мозгом. Ткань была посажена в костный мозг и рецидивировала из-за богатого местного питания кровью; ③ недостаточное уплотнение нижнего конца остаточной полости имплантированного костного аллотрансплантата; ④ травма в нижней части первоначального поражения, локальная гематома и воздействие внешней силы привели к рецидиву повторного размножения латентных опухолевых клеток. В данном случае вторичная операция была выполнена методом выскабливания и цементного заполнения, при котором на верхний конец остаточной полости под хрящевую поверхность был наложен слой костного аллотрансплантата, а остальная часть остаточной полости была заполнена костным цементом. Данный план операции является паллиативным, и заполнение цементом — не лучший выбор для 10-летнего ребенка, но в данном случае речь идет о рецидиве опухоли, и очевидно, что дальнейшая костная пластика нецелесообразна, а сам процесс нагревания костного цемента может убить часть опухолевых клеток, и это небиологический имплантат, который сам по себе не имеет возможности рецидива, и он играет лучшую отсрочивающую роль в борьбе с рецидивом опухолевых тканей. Интраоперационное размещение под хрящевой поверхностью слоя костного аллотрансплантата призвано защитить хрящевую поверхность от ожога костным цементом и выступить в качестве каркаса для ремоделирования медиальной поверхности сустава. В данном случае заживление после обеих операций проходило не совсем гладко: после первой операции наблюдалось отторжение, выделения из раны и замедленное заживление. After the second operation, there was deep vein embolism of the left lower limb, swelling and pain, and the patient was given the Chinese herbal medicine anti-inflammatory and swelling-reducing soup, in which Angelica sinensis, Radix Rehmanniae Praeparata, Paeoniae Alba, Rhizoma Ligustici Chuanxiong, Boswelliae Sclerotiorrhizae and Myrrh play the role of activating the blood and clearing up collaterals, papaya, Alisolatae Zedoariae, Bone Skin of the Earth, Cow’s Knee, Forsythiae Cassiae, diuretics, swelling, detoxification and clearing away of heat, and Radix et Rhizoma Glycyrrhizae, strengthening of the spleen and medicinal herbs in a light and gentle dosage that was useful to consume. Несмотря на то что во время второй операции в рану попало инородное тело, заживление раны не затянулось, и пациент был выписан из больницы в срок, что свидетельствует о том, что сочетание китайской и западной медицины, научно обоснованное лечение и комплексное применение лекарственных средств может способствовать скорейшему заживлению раны после операции. Данный случай требует длительного наблюдения, на послеоперационных рентгенограммах видно, что под капсулой сустава имеется небольшой кистозный участок, поэтому необходимо внимательно наблюдать за изменениями заболевания, и если удастся контролировать заболевание до закрытия эпифиза, то провести иссечение опухолевого сегмента, искусственное протезирование сустава и операцию компрессионного удлинения пораженной конечности, чтобы вылечить заболевание и максимально исправить деформацию, а также восстановить нормальную функцию левой нижней конечности.