Доброкачественные опухоли костей и опухолеподобные доброкачественные опухоли костей, такие как остеома, остеоидная остеома, остеохондрома, хондробластома и т.д.; опухолеподобные заболевания, такие как изолированная костная киста, аневризмальная костная киста, остеофиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема кости, гемангиома кости. Диагностические точки (1) Болевые признаки: длительное существование может быть безболезненным, некоторые из них обусловлены другими заболеваниями или травмой после случайного обнаружения на пленке. Увеличение массы может вызывать локальную боль и дискомфорт за счет стимуляции окружающих тканей. (2) Медленное начало, локализованное образование может пальпироваться. (3) Доброкачественные опухоли шейного отдела позвоночника могут вызывать соответствующие симптомы, если они сдавливают спинной мозг. (4) Доброкачественные опухоли с разрушением костной структуры и опухолевидные образования склонны к переломам в результате травмы. (5) Анализ крови в норме. (6) Визуализационное исследование: рентгенография, компьютерная томография и т.д. для выявления доброкачественной опухоли или опухолеподобного поражения. (7) При необходимости проводится биопсия тканей для подтверждения диагноза. 2. Первичная злокачественная опухоль костей В костях шеи и плеча могут возникать остеосаркома, околокостная остеосаркома, саркома Юинга, хондросаркома, хордома, миелома и др. Диагностические точки (1) Характер боли: с развитием заболевания боль постепенно усиливается: от периодических неясных болей до постоянных сильных болей. (2) Припухлость в области шеи и плеча часто пальпируется, развивается быстро, боль при надавливании очевидна. (3) На ранней стадии могут наблюдаться системные симптомы, такие как лихорадка с низкой температурой и прогрессирующее истощение. (4) В основном наблюдаются анемия, лейкоцитоз и быстрое оседание крови. При остеосаркоме повышена щелочная фосфатаза крови, положительный уровень катехоламинов в моче при саркоме Юинга достигает 90%, а у больных миеломой повышен уровень бензоилированного белка в моче. (5) Визуализационное исследование: рентгенография, КТ, МРТ имеют особые проявления, например, деструкция костей при соответствующей злокачественной опухоли костей. (6) Изотопное сканирование имеет специфические изменения концентрации нуклидов. (7) Патологическое исследование имеет значение для подтверждения диагноза. 3. Первичные опухоли костей со злокачественной тенденцией Остеобластокластома и гигантоклеточная опухоль кости в большинстве случаев являются доброкачественными, но некоторые из них могут трансформироваться в злокачественные. (1) Характеристика боли: боль обычно легкая, в основном локальная скрытая, у некоторых может быть радикулярная или сухая невралгия. При трансформации в злокачественную опухоль боль усиливается. (2) Системные симптомы, как правило, отсутствуют, рост образования медленный. При злокачественном перерождении образование быстро растет и может иметь системные симптомы. (3) Биохимические показатели крови и скорость оседания крови у доброкачественных пациентов нормальные, но у злокачественных пациентов скорость оседания крови может быть ускорена, и может возникнуть анемия. (4) При злокачественной трансформации изменения на рентгенограмме и КТ происходят быстро и имеют признаки злокачественной опухоли. (5) Патологическое исследование имеет диагностическое значение. 4. Метастатическая опухоль кости Диагностические моменты (1) Характер боли: ранняя скрытая боль, постепенно усиливается и быстро развивается, особенно ночью, общие болеутоляющие средства не снимают. (2) У большинства из них в анамнезе есть злокачественные опухоли, такие как рак молочной железы, рак легкого, рак щитовидной железы и т.д., или нет злокачественных опухолей в анамнезе. (3) У большинства из них наблюдаются системные реакции. (4) Ускоренное оседание крови. (5) Рентгенограмма, КТ или МРТ свидетельствуют об остеолитическом разрушении костей, а периостальная реакция в большинстве случаев незначительна. (6) Нуклидное сканирование с аномальными изменениями. (7) Биопсия тканей, при необходимости, имеет значение для подтверждения диагноза. По позиционному соотношению опухоли с позвоночником и твердой мозговой оболочкой их можно разделить на экстрамедуллярные интрадуральные, эпидуральные и интрамедуллярные опухоли. Распространенными опухолями являются хордома, опухоль нервных оболочек, нейрофиброма, глиобластома. Диагностические точки (1) Характер боли: корешковая боль по ходу вовлеченных нервов, преимущественно пароксизмальная, усиливающаяся при кашле и дефекации. Боль усиливается ночью и в положении лежа. (2) Симптомы компрессии или инвазии шейного отдела спинного мозга. Например, синдром гемисекции спинного мозга или признак поперечного повреждения спинного мозга. (3) Повышенное содержание белка в ЦСЖ и положительный тест Квекенштедта. (4) Особое значение имеет МРТ-исследование. 6. Синдром верхней борозды, вызванный апикальной опухолью легкого Диагностические точки (1) Характер боли: поражение часто затрагивает нервные корешки C8 и T1, при этом с локтевой стороны шеи и верхней конечности отмечается постоянная боль, прогрессирующее обострение, преимущественно сильная боль, жгучая боль, разрывающая боль. (2) Атрофия внутренних мышц кисти. Снижение или отсутствие чувствительности на локтевой стороне. (3) Вовлечение шейного симпатического нерва может привести к синдрому Хорнера. (4) ЭМГ с денервационными потенциалами. (5) Рентгенография, КТ или МРТ выявляют опухоль в верхушках легких. (6) При биопсии опухоли чаще всего обнаруживается карцинома верхушки легкого или метастатическая карцинома. 7. Опухоли периферических нервов шеи и плеча Первичные опухоли шейного и плечевого сплетений включают множественные нейрофибромы, опухоли нервных оболочек, изолированные нейрофибромы, злокачественные опухоли нервных оболочек и т.д. Также часто встречаются вторичные опухоли и инвазия злокачественными опухолями периферических тканей. Диагностические точки (1) Характеристика боли: часто постоянная боль, прогрессирующее обострение травматической боли и жгучая боль. (2) Прогрессирующие сенсорные нарушения, тяжелая сенсорная и моторная потеря. (3) Пальпируемое образование в области шеи и плеча с явной нежностью. (4) Образование видно на рентгенограмме и КТ. (5) Патология имеет диагностическую ценность. Боль в шее и плечевом суставе, вызванная системными заболеваниями 1, ревматическая лихорадка У небольшого числа пациентов первые боли в шейном отделе позвоночника и плечевых суставах часто вызывают определенные трудности в ранней диагностике. Диагностические моменты (1) Характеристика боли: острое начало, большинство пораженных суставов красные, опухшие, горячие и болезненные; небольшое число пациентов с коварным началом, болью в суставах. (2) Возраст первого начала заболевания в основном 5~15 лет. (3) В начале заболевания обычно наблюдаются лихорадка, повышенная потливость, общее недомогание и учащенный пульс. После того как температура тела приходит в норму, частота пульса остается ускоренной, что свидетельствует о феномене температурно-пульсового разделения. (4) Перед началом заболевания большинство пациентов перенесли инфекцию верхних дыхательных путей. (5) Симптомы острого артрита в основном проходят в течение 3 недель, и функция может быть восстановлена до нормы, однако возможны рецидивы. (6) Часто наблюдаются кардит и поражение кожи, например, кольцевидные красные сдвиги или подкожные узелки. (7) У некоторых больных наблюдаются проявления поражения центральной и периферической нервной системы. (8) Ускоренное оседание крови, лейкоцитоз, положительные АСО и С-реактивный белок (СРБ) в острой фазе. (9) Культура фарингеального мазка может быть положительной на гемолитический стрептококк в острой фазе. (10) Могут быть изменены электрокардиограмма и рентгенограмма сердца. Ревматоидный артрит трудно диагностировать на ранней стадии у небольшого числа пациентов, у которых начинает болеть одна сторона шеи, плечевые и локтевые суставы. Диагностические моменты (1) Характер боли: припухлость плечевого и локтевого суставов, боль в шее и плече, усугубляющаяся при нагрузках, у немногих — симптомы неврита. (2) У большинства больных начало заболевания коварное, у некоторых — острое. Часто заболевание сопровождается усталостью, лихорадкой низкой степени, онемением рук, утренней скованностью или ригидностью пораженных суставов. Может сохраняться деформация и дисфункция суставов. (3) Сердце может быть вовлечено в процесс без клинических симптомов. (4) Ювенильный ревматоидный артрит следует рассматривать у тех, кто заболел в возрасте до 16 лет с высокой температурой, увеличением лимфатических узлов, гепатоспленомегалией или осложненным перикардитом. (5) В активный период ускоряется оседание крови, повышается С-реактивный белок, более чем на 80% положителен ревматоидный фактор (РФ). (6) Мутная синовиальная жидкость или неполное выпадение муцина. (7) На поздней стадии имеются типичные рентгенологические признаки: остеопороз, сужение суставного пространства, множественные мелкие капсулоподобные разрушения под суставной поверхностью. 3.Анкилозирующий спондилоартрит У некоторых пациентов на ранней стадии начинается шейный артрит и появляются боли в шее, плече, спине и верхних конечностях. Диагностические точки (1) Характеристика боли: коварное начало, начало интерстициальной боли, месяцы или годы после появления стойкой боли, в покое, особенно ночью обострение, облегчение после активности. (2) Начало заболевания в основном приходится на возраст около 20 лет, частота встречаемости среди мужчин и женщин составляет 6~7:1. (3) Шейные позвонки выступают назад или вбок, голова может находиться в фиксированном положении вперед-назад, прогрессирует анкилоз позвоночника, имеются различные степени горбатости. Расширение грудной клетки постепенно ограничивается. (4) В активной фазе ускоряется скорость оседания крови, 95% являются HLA¨CB27-положительными. (5) Рентгенограмма: ранний остеопороз, с развитием заболевания могут появляться «квадратные позвонки», образование межпозвонковых костных мостиков, бамбукообразный анкилоз. Центральная боль 1, таламическая боль и псевдоталамическая боль Таламическая боль может возникать при повреждении вентрального заднебокового ядра таламуса; при повреждении мозгового вещества, понтина, продолговатого мозга и таламуса вблизи повреждения может возникать псевдоталамическая боль. Диагностические точки (1) Характеристики боли: часто на одной стороне тела спонтанная жгучая боль, покалывание, есть несколько на голове, лице и верхних конечностях, приступы нестерпимые. При повреждении ствола головного мозга на одной стороне шеи и контралатеральной конечности может возникать боль. (2) У некоторых в анамнезе травма головного мозга или хирургическое вмешательство. Нередко она возникает через несколько недель — 2 года после цереброваскулярной катастрофы. (3) Она сопровождается ноцицептивной аллодинией, гипералгезией или гиперчувствительностью, а также гипестезией на прикосновение. Присутствуют положительные неврологические признаки в зоне поражения. (4) МРТ может показать повреждение таких областей, как таламус или ствол мозга. Кавернозный синдром шейного отдела спинного мозга Диагностические моменты (1) Характер боли: часто односторонняя боль в лопаточной области и руке, периодически возникающая диффузная тупая боль, иногда сильная жгучая боль. (2) Ранняя атрофия внутренних мышц кисти с последующим нарастанием слабости. Исчезают сухожильные рефлексы верхних конечностей. (3) Для заболевания характерно ухудшение болевой и температурной чувствительности, а также наличие других ощущений. (4) МРТ шеи может свидетельствовать о наличии полости в спинном мозге. В-шестых, при заболеваниях кардиоторакальных органов, вызванных болью в шее и плече, больные стенокардией или инфарктом миокарда иногда ощущают боль в шее и плече, отдающую в верхние конечности или руку, особенно в медиальную часть левой верхней конечности, следует обратить внимание на выявление следующих клинических признаков. 1. Стенокардия в основном возникает в экстренных ситуациях: тупая боль в прекордиальной области, давящая тяжесть; одышка, потливость, тошнота и эргономичность; для облегчения симптомов можно принять покой и нитроглицерин. Электрокардиограмма часто свидетельствует о снижении сегмента ST, при необходимости диагностике может помочь коронарная ангиография. 2. Инфаркт сердца является распространенной причиной сердечной смерти и инвалидности. Он свиреп, при стенокардии методы лечения неэффективны, часто приходится использовать морфин для снятия боли; ЭКГ имеет характерные изменения, такие как появление патологической волны Q, динамические изменения ST¨ CT и т.д.; ферментный спектр миокарда аномален; радионуклидное сканирование аномально. VII, психологическая боль Эта проблема заслуживает внимания, она может быть как самостоятельной, так и сосуществовать с другими непсихологическими болями. Ее также называют «болевыми синдромами без специфической органической этиологии». Американская психиатрическая ассоциация в DSM¨CIII¨CR переименовала его в «идиопатическое болевое расстройство». Диагностические критерии таковы: A. Основным расстройством является озабоченность болью в течение не менее 6 месяцев. B. Либо (1), либо (2): (1) Нет органической патологии или патофизиологического механизма (например, физического заболевания или травмы), которые могли бы объяснить боль после соответствующего обследования. (2) При наличии данного органического заболевания боль жалуется на боль или вызывает нарушение социального или профессионального функционирования в гораздо большей степени, чем это могло бы быть вызвано органическим заболеванием. При обследовании пациентов с болью о наличии заболевания следует думать в следующих случаях, когда оно встречается у пациентов, у которых при повторных необходимых обследованиях не удается обнаружить органического заболевания, личность которых не нарушена, они социально адаптированы, самостоятельно осознают свое заболевание и проявляют инициативу в обращении за медицинской помощью. (1) Боль нечеткая, неопределенная и изменчивая по локализации. Большинство пациентов жалуются на цефалгию, боли в голове и шее, в передней части туловища, в груди и верхних конечностях, а некоторые — на боли в наружных половых органах. (2) Некоторые пациенты жалуются на генерализованную боль, обычно более чем в двух болевых точках, преимущественно тупую, часто непульсирующую, а при обострении может быть пульсирующей. (3) Фиксированная постоянная боль в одной части, со своеобразным и очень неприятным ощущением сдавленности, при этом у пациента наблюдается своеобразный ход мыслей. (4) Затруднение засыпания при болях, но пробуждение от сна при болях не происходит. (5) Наличие бредовой или галлюцинаторной боли. (6) Возникает подозрительная боль, сопровождающаяся тревогой, нервозностью и необъяснимым страхом. Хотя после неоднократных комплексных обследований в нескольких больницах и заявлений медицинского персонала об отсутствии органического заболевания пациент твердо уверен, что у него есть подозрительное заболевание, которое не было выявлено. (7) Часто вследствие внешнего внушения или самовнушения о начале внезапной потери функции одной конечности (органического заболевания нет), другая часть боли, в основном левосторонняя, может быть излечена методами внушения, в основном истерией. (8) Хроническая боль часто сопровождается депрессивными проявлениями, такими как фрустрация и подавленность. (9) Начало в детском возрасте, обострение после полового созревания. У женщин менструации нормальные, климактерический синдром исключен. (10) Лица с аналогичным семейным анамнезом.