(I) Реанимация на месте происшествия 1. Первичный осмотр (1) Травмы головы При наличии гематом кожи головы, рваных ран и ран с активным кровотечением или без него, утечки спинномозговой жидкости и размозжения тканей мозга немедленно и временно перевяжите раны и наложите компрессы для остановки кровотечения. (2) Состояние дыхания Проверьте наличие цианоза, одышки, признаков гипоксии, временной остановки дыхания и асфиксии. (3) Пульс и артериальное давление Проверьте, нет ли учащенного пульса, гипотонии и признаков шока. (4) Другие части травмы, особенно серьезные комбинированные повреждения, влияющие на жизнь человека. Первоначальное лечение направлено на реанимацию и поддержку дыхания и кровообращения. Решающее значение имеет немедленная коррекция апноэ и гипотонии после травмы. Если произошла небольшая задержка в диагностике и лечении и время упущено, то в головном мозге возникли ишемические и гипоксические повреждения, которые, скорее всего, приведут к необратимым или необратимым повреждениям, а значит, к плохому прогнозу или даже к ранней смерти. При оказании первой помощи основное внимание уделяется следующим моментам. (1) Для пациентов с перечисленными выше критическими признаками необходима быстрая транспортировка в ближайшую больницу с неотложными состояниями. (2) У пациентов с затрудненным дыханием следует развязать воротник, приподнять нижнюю челюсть, отрегулировать положение головы, откинув ее назад или повернув набок, и сохранить дыхательные пути открытыми; при необходимости установить на место орофарингеальную вентиляционную трубку или эндотрахеальную интубацию, а также подключить простой респиратор для вспомогательного дыхания. Если у пациента тяжелый перелом основания черепа, перелом челюстно-лицевой области, источник кровотечения из полости рта в трахею, зубы пациента сомкнуты, или он ведет себя беспокойно, существует риск асфиксии, то для сохранения проходимости дыхательных путей следует немедленно произвести трахеотомию. (3) Если гемоторакс и пневмоторакс вызывают сдавление легкого и одышку, следует немедленно выполнить закрытое дренирование грудной клетки. При слабом пульсе и низком артериальном давлении следует принять положение лежа и ввести кардиотоническое средство, чтобы артериальное давление поднялось до нормы. Если возможно, как можно скорее организуйте инфузионные каналы для восполнения запасов жидкости. (4) Подготовка к оказанию первой медицинской помощи включает в себя персонал первой помощи, необходимое оборудование и медикаменты. ① наличие персонала, обученного оказанию первой помощи, для участия в реанимационных мероприятиях на месте. ② оснащен аптечкой первой помощи: внутри загубник, щипцы для языка, ротоглоточный катетер, полный комплект принадлежностей для эндотрахеальной интубации, кислородные мешки или небольшие кислородные баллоны, простые средства искусственного дыхания, а также эфедрин, эпинефрин, лобелин и другие препараты для оказания первой помощи. (iii) Автомобиль скорой помощи должен быть оснащен источником питания, отсасывающим устройством, инфузионным оборудованием, набором для перевязки ран и набором гемостатических инструментов. (ii) Первичная диагностика и лечение. Пациент направляется с места травмы или переводится из пункта первой помощи или медицинского центра. 1. Первичный осмотр и регистрация следующих данных (1) Время получения травмы, причина и течение травмы. (2) Травма головы, включая состояние пяти органов чувств, размер зрачка и реакцию на свет. (3) Дыхание, пульс, артериальное давление. (4) Травмы челюстно-лицевой области и шеи. (5) Краткий периферический и неврологический осмотр. (6) Состояние сознания и степень комы, предварительная оценка по шкале GCS. (7) Наличие сопутствующих травм других частей тела вне черепа, особенно травм шеи (включая разрыв крупных кровеносных сосудов шеи, повреждение трахеи, перелом шейных позвонков), травм органов грудной клетки и брюшной полости, переломов позвоночника, таза и бедра, а также травм мочевого пузыря и уретры. Эти серьезные повреждения часто вызывают шок и не должны оставаться незамеченными. (8) Состояние мочи и кала, наличие недержания мочи. 2, необходимое вспомогательное обследование жизненно важные показатели стабильны, в соответствии с условиями стационара. (1) Рентгенограмма черепа, позволяет получить более полное представление о переломе черепа. (2) КТ черепа направлена на изучение контузии головного мозга, внутричерепной гематомы, субарахноидального кровоизлияния, тракта открытой травмы, состояния перелома черепа, а также на определение того, смещена ли структура средней линии и сужен ли кольцевой бассейн. (3) При отсутствии КТ можно провести краниальную ультрасонографию, чтобы выяснить, есть ли смещение срединной волны в головном мозге, и косвенно диагностировать внутричерепную гематому. 3. Неотложная помощь в критических ситуациях (1) При активном кровотечении из ран на голове и других частях тела следует немедленно остановить кровотечение. (2) При нарушении дыхания лечение заключается в следующем. (1) Держа голову на одной стороне и откинув ее назад, отсосите кровавые выделения и рвотные массы в ротоглотке и трахее, чтобы предотвратить аспирацию и удушье. ② Установите ротоглоточную вентиляционную трубку или вытяните язык и подайте высокопоточный кислород. ③ У пациентов с нарушением дыхания следует как можно скорее провести эндотрахеальную интубацию или трахеотомию и использовать механическую вентиляцию для облегчения дыхания и предотвращения ранней гипоксемии и гипоксии головного мозга. ④ Вентиляторная поддержка дыхания: отрегулируйте параметры дыхания так, чтобы поддерживать PaCO2 на уровне 30-35 мм рт. ст. (4-5 кПа); PaO2 более 75 мм рт. ст. (10 кПа); насыщение кислородом должно быть более 95%. (5) Тем, у кого прекратилось спонтанное дыхание, при наличии сердцебиения и нормальном артериальном давлении следует провести искусственное дыхание для поддержания хорошего состояния искусственного дыхания и создания условий для оказания неотложной помощи, например, краниотомии для удаления гематомы. (3) При нарушениях кровообращения, гипотонии и шоке необходимо быстро провести реанимацию кровообращения. В зависимости от причины шока необходимо провести следующие виды неотложной помощи. ① Быстрая внутривенная инфузия, доступный сбалансированный физиологический раствор, раствор глюкозы, физраствор, кровезаменители и кровь, восполнение объема крови. ② Необходимо привести артериальное давление к нормальному уровню, систолическое артериальное давление у взрослых стабилизируется на уровне 120 мм рт. ст. (16 кПа) или около того, не должно опускаться ниже 90 мм рт. ст. (12 кПа), поддерживать среднее артериальное давление на уровне 80 мм рт. ст. (10 кПа) или выше, чтобы поддерживать эффективное церебральное перфузионное давление. 4.Предварительная диагностика (1) Тип черепно-мозговой травмы (закрытая или открытая черепно-мозговая травма) и степень (легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая) должны включать: ① травму головы; ② травму черепа; ③ травму мозга; ④ внутричерепное кровоизлияние; ⑤ другие. Шкала комы Глазго (ШКГ) является признанным методом оценки степени состояния. (2) Сочетанные травмы и наличие шока. (3) Подтверждение показаний к экстренной операции, включая черепно-мозговые и сочетанные травмы. 5.Решение о лечении (1)Прежде всего, убедитесь в наличии показаний к срочной операции при черепно-мозговой травме, в следующих случаях необходимо хирургическое вмешательство. ① Острая внутричерепная гематома привела к сдавлению тканей мозга, замедлению пульса, снижению дыхания, повышению артериального давления, прогрессирующему усугублению травмы. Кома прогрессивно углубляется, наблюдается одностороннее или последовательное двустороннее расширение зрачков, изменение жизненных показателей при сдавлении мозговой ткани. (iii) Открытая черепно-мозговая травма, особенно с несколькими кровоизлияниями внутри и вне травматического тракта, выбуханием мозговой ткани и большим количеством утечки спинномозговой жидкости. (2) Неотложная хирургия и показания к ней при сочетанных травмах ① травма шеи: повреждение артерий и вен шеи, разрыв трахеи и кровотечение, может быть введена в трахею для удушения, кровотечение должно быть немедленно остановлено и устранено. ② Травма грудной клетки: напряженный пневмоторакс или гемопневмоторакс, как можно быстрее провести закрытое дренирование грудной клетки. В крайнем случае, следует вскрыть грудную клетку для изучения методов лечения. ③ висцеральные повреждения живота: если пациент находится в состоянии шока, необходимо восполнить объем крови и скорректировать шок, одновременно быстро сделать кесарево сечение, чтобы выяснить состояние поврежденных органов и провести соответствующее хирургическое лечение для остановки кровотечения. При любом хирургическом вмешательстве необходимо объяснить членам семьи, сопровождающему персоналу или ответственному за отделение о травме и необходимости хирургического лечения, а также попросить их подтвердить и подписать форму согласия на операцию и анестезию до начала операции. Без согласия, подтверждения и подписи хирургическое лечение не может быть проведено. (3) О направлении в стационар ① Пациенты с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, у которых развились признаки мозговой грыжи, должны лечиться на месте. Краниотомия в течение 1 — 2 часов для удаления гематомы, если позволяет время, рекомендуется стремиться к тому, чтобы вышестоящие больницы быстро направляли людей для совместной работы, чтобы избежать ухудшения травмы по пути следования, чтобы избежать сложных ситуаций. ② Если местное переливание крови, лекарств, хирургическое вмешательство обеспечивают условия, целесообразно как можно скорее перевести больного в другое место. Средства транспортировки: в соответствии с местными условиями выбирать носилки, машину скорой помощи, автомобили общего назначения, поезда, катера, вертолеты, авиалайнеры, по пути следования беречь больного, не допускать падения с кровати для усугубления черепно-мозговой травмы. Коматозные больные должны принимать положение лежа на боку, что способствует сохранению проходимости дыхательных путей и предотвращению асфиксии, вызванной рвотой и неправильным поведением. ④ Во время транспортировки пациента должен сопровождать медицинский персонал, внимательно наблюдать за изменением состояния, поддерживать дыхательные пути открытыми и проводить необходимые лечебные мероприятия, такие как вливание жидкости, лечение обезвоживания и поглощение кислорода. ⑤ Следующие случаи не подходят для транспортировки и должны лечиться на месте: ① пациент в шоке; ② дыхательная недостаточность; ③ прогрессирующая грыжа головного мозга, двустороннее расширение зрачков, отсутствие реакции на свет. (iii) Седация Существует множество вариантов применения седативных и мышечных релаксантов у пациентов с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, и есть основания полагать, что седация и фармакологическая релаксация оказывают влияние на первичную оценку и ведение пациентов с нейротравмой. К сожалению, никем не изучалось влияние на прогноз пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Поэтому вопрос о применении седации и выборе лекарственных препаратов остается на усмотрение оператора в каждом конкретном случае. (iv) Нейромышечная блокада Существует лишь несколько исследований, посвященных прогностическому влиянию нейромышечной блокады при тяжелой черепно-мозговой травме. Hsiang et al. в журнале Trauma Coma Library изучали прогностическое влияние профилактического применения нейромышечной блокады (фармакологический паралич применялся к пациенту в ранние сроки и продолжался в течение 12 часов, но не с целью контроля высокого внутричерепного давления) у 514 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Они пришли к выводу, что применение нервно-мышечной блокады связано с длительной интенсивной терапией, увеличением частоты пневмонии и склонности к токсемии, что негативно скажется на прогнозе пациента. Поэтому рекомендуется использовать нервно-мышечную блокаду при наличии особых показаний (например, при высоком внутричерепном давлении и перемещении пациента), но не применять в рутинном порядке при тяжелой черепно-мозговой травме. (v) Артериальное давление и кислородный обмен Гипотония и гипоксия в раннем периоде после травмы значительно повышают смертность при тяжелой черепно-мозговой травме. Их реальные физиологические значения в литературе определены недостаточно. Однако имеется достаточно доказательств II класса, что ранняя гипотензия (определяемая как простое систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.) и гипоксия (определяемая как одышка или цианоз с PaO2 ниже 60 мм рт. ст.) связаны с увеличением смертности. Учитывая эффект раннего лечения, данные проспективных рандомизированных контролируемых исследований в достаточной степени подтверждают, что интенсивная реанимация с повышением артериального давления улучшает прогноз тяжелой черепно-мозговой травмы. В соответствующих одноцентровых проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что отсроченная реанимация улучшает прогноз в большей степени, чем немедленная, при открытых повреждениях туловища. Примечательно, что пациенты с черепно-мозговой травмой были исключены из этого исследования. Поэтому концепция отсроченной реанимации не может быть применена к черепно-мозговым травмам. (vi) Маннитол Существует несколько неконтролируемых исследований и проспективных двойных слепых контролируемых исследований, подтверждающих использование маннитола для снижения внутричерепной гипертензии. (vii) Гипервентиляция Гипервентиляция снижает ICP за счет сужения сосудов головного мозга и дальнейшего уменьшения мозгового кровотока (CBF). Исследования последних 20 лет убедительно показали, что на следующий день после травмы CBF падает менее чем до 1/2 от нормы и что использование гипервентиляции создает риск ишемии головного мозга. Эти данные подтверждаются измерениями артериовенозной разницы по кислороду и насыщения яремной вены кислородом.