Цель: изучить возможность и клинические результаты лапароскопической реимплантации мочеточниковой лопатки папиллярного мочевого пузыря у педиатрических пациентов. Методы: Лапароскопическая реимплантация папиллярного мочевого пузыря через экстравезикальный путь была использована для лечения 11 детей с врожденной обструктивной мегауретеральной болезнью, 4 слева и 7 справа. 1 случай имел атрезию мочеточника, 9 случаев — простой стеноз мочеточника и 1 случай — стеноз мочеточника после открытой реимплантации мочевого пузыря (процедура Коэна). УЗИ и ИВУ показали тяжелый гидронефроз в 7 случаях и умеренный гидронефроз в 4 случаях. Результаты: все 11 операций прошли успешно. Время операции варьировалось от 70 до 190 мин, в среднем 95 мин. Интраоперационное кровотечение варьировалось от 10 до 40 мл, в среднем 18 мл, а послеоперационное пребывание в больнице варьировалось от 7 до 10 дней, в среднем 8 дней. Подтекания мочи не было. Цистоскопия или уретероскопия показали, что везикоуретеральный анастомоз был слизистым, а папиллярное сужение эффективно противостояло рефлюксу; среднее время наблюдения составило 6 месяцев (3~24 месяца). Заключение: После освоения лапароскопической техники для лечения детского обструктивного мегауретерального заболевания была применена лапароскопическая реимплантация лопатки мочеточника через экстравезикальный путь с хорошими хирургическими результатами, хорошим антирефлюксным эффектом и минимальной травмой, что является минимально инновационным способом лечения детского обструктивного мегауретерального заболевания. С января 2003 года по январь 2007 года мы выполнили лапароскопическую реимплантацию лопатки мочеточника через экстравезикальный путь в 11 случаях детского обструктивного мегауретерального заболевания с хорошими хирургическими результатами. I. Общие данные Одиннадцать случаев (8 случаев в больнице Тунцзи и 3 случая в Уханьской детской больнице), 8 мужчин и 3 женщины, в возрасте от 11 месяцев до 13 лет, в среднем 5 лет, 4 случая с левой стороны и 7 случаев с правой стороны. Все дети наблюдались по поводу инфекций мочевыводящих путей различной степени тяжести, за исключением одного 11-месячного ребенка с лихорадкой неизвестного происхождения и трех детей с болями в животе. Ультразвуковое исследование у всех детей показало гидронефроз на пораженной стороне, высокодозная ИВУ и МРТ показали расширенные почки и мочеточники на пораженной стороне, тяжелый гидронефроз в 7 случаях и умеренный гидронефроз в 4 случаях. В одном случае ребенок поступил в ноябре с высокой температурой, тяжелым гидронефрозом и образованием в брюшной полости, и ему была проведена нефростомия под контролем УЗИ для дренирования гнойной мочи. Процедура проводилась с использованием передней желудочно-кишечной декомпрессионной трубки и мочевого катетера. Под общей анестезией пациента укладывают в положение лежа с приподнятыми на 30° ягодицами на пораженной стороне и создают искусственный пневмоперитонеум CO2 с давлением воздуха 10-15 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0. 133 кПа). Монитор размещают на пораженной стороне; сначала наблюдают за мочевым пузырем и возможным перистальтическим мочеточником на пораженной стороне, вскрывают тазовую брюшину и перитонеальный рефлекс мочевого пузыря, исследуют нижний мочеточник, обнажают нижнюю часть мочеточника до стенки мочевого пузыря, рассекают мочевой пузырь в сегменте стенки мочевого пузыря и закрывают культю с помощью Hem-o-Lock. На культю накладывается зажим Hem-o-Lock. Конец мочеточника наблюдают микроскопически и вырезают часть для биопсии, а мочеточник разрезают и расширяют так, чтобы проксимальный мочеточник был 2 см в диаметре, а дистальный — 1,5 см. Делается латеральный разрез 2,5 см у конца мочеточника (2,5 см можно оставить не зашитыми, если разрезать), отверстие мочеточника переворачивается и фиксируется нитью 5-0 Dexon; мочевой пузырь наполняется 100 мл воды через мочеточник, делается лапароскопический прокол у основания мочевого пузыря, слизистая мочевого пузыря зажимается у прокола и весь мочевой пузырь прерывается рассасывающейся нитью 5-0 до проксимального мышечного слоя сосочков, причем сначала анастомозируются верхние 3/4 мочевого пузыря. Нижняя 1/4 часть мочевого пузыря ушивается после того, как под прицел помещается двойная J-образная трубка. Мочеточник был помещен в забрюшинное пространство после лапароскопического обследования, чтобы убедиться в отсутствии натяжения или перекрута мочеточника, и был установлен один абдоминальный дренаж. Послеоперационное лечение Дренажная трубка была оставлена в брюшной полости на 3-5 дней. Катетер был удален через 2 дня после отсутствия явной дренажной жидкости. IV. Показатели оценки и обработка данных Показатели наблюдения включали операционное время, предполагаемое интраоперационное кровотечение, время возобновления диеты и постельной активности после операции, а также осложнения. Операционное время определялось как время от разреза кожи до закрытия разреза. За детьми следили по письму или телефону и амбулаторно. Сбор и обработка данных осуществлялись с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2000. Результаты Все 11 операций в этой группе были успешными. Время операции составило от 70 до 190 минут, в среднем 95 минут; интраоперационное кровотечение составило от 10 до 40 мл, в среднем 18 мл; интраоперационных осложнений не было; все дети возобновили прием пищи и постельный режим через 1-3 дня после операции; дренаж был удален через 1-3 дня после операции; катетер был удален через 1 неделю после операции, подтекания мочи не было; послеоперационное пребывание в больнице составило от 7 до 10 дней, в среднем 8 дней; двойная J-образная трубка была удалена через 6 недель после операции, для удаления катетера использовался цистоскоп или уретероскоп. Цистоскопия или уретероскопия показали, что везикоуретеральный анастомоз был слизистым, а папиллярное сужение эффективно противостояло рефлюксу; среднее время наблюдения составило 6 месяцев (3-24 месяца), УЗИ и ИВУ показали 2 случая умеренного гидронефроза, 5 случаев легкого гидронефроза и 4 случая не значительного гидронефроза, сформированный мочеточник хорошо дренировался без обструкции и симптомы в основном исчезли; везикоуретеральный рефлюкс не наблюдался при цистографии. Объем гигантского мочеточника был предметом дебатов в урологии, истоки которых лежат в определении обструктивных и необструктивных причин и показаний к хирургическому лечению. Термин мегалоуретер в настоящее время используется в общем смысле для обозначения любого мочеточника с большой дилатацией и рассматривается как общая концепция, а не специфическая для какого-либо конкретного заболевания, что является отходом от прежних представлений. Однако для того, чтобы направлять лечение, причины гигантских мочеточников делят на четыре категории: (i) рефлюкс; (ii) обструкция; (iii) как рефлюкс, так и обструкция; и (iv) ни рефлюкс, ни обструкция. В настоящее время разногласия касаются вариантов лечения гигантских мочеточников, вызванных нерефлюксирующими, необструктивными факторами, причем в последнее десятилетие усилилась тенденция к консервативному лечению. Мнение о лечении обструктивных гигантских мочеточников в основном единодушно, особенно у педиатрических пациентов, которые, как правило, прогрессируют быстрее и имеют более тяжелые повреждения почек, и должны быть прооперированы как можно раньше. Для лечения заболеваний мочеточников и почечной лоханки сегодня используются минимально инвазивные хирургические методы. Bapat и др. сообщили о группе эндоуретеральных резекций при врожденной первичной обструктивной мегауретеральной болезни, проведенных пяти взрослым с шестью боковыми мочеточниками. Основная процедура заключалась в том, чтобы сначала визуализировать мочевой пузырь и отверстия мочеточников с помощью цистоскопа, ввести направляющую проволоку в гигантский мочеточник и с помощью режущего тока сделать продольный разрез через мышечный слой до жировой ткани снаружи мочеточника на 6 часах в обтурированном сегменте мочеточника и, при необходимости, на 12 часах, стараясь не повредить слизистую мочевого пузыря. После операции устанавливается двойная J-образная трубка, которая удаляется через 3 недели. Janetschek et al. сообщили о лапароскопической частичной нефрэктомии и уретерэктомии при обструктивном гигантском мочеточнике. 12 из 14 детей были пролечены с резекцией верхнего полюса, из них 2 были пролечены с помощью открытой операции для анастомозирования мочеточника с мочевым пузырем и 2 — с резекцией нижнего полюса. Продолжительность операции составляла от 3,0 до 5,5 ч. Хирургических осложнений не было. С тех пор как в 1991 году Уинфилд и др. впервые сообщили о лапароскопическом завершении уретеро-везикального анастомоза, эта процедура стала быстро выполняться за рубежом. Эффективность лапароскопической хирургии и эндоуретеральной резекции при обструктивном мегауретере трудно сравнить из-за небольшого количества имеющихся случаев. Технически эндоуретеральный разрез проще, чем лапароскопия; однако, если сравнивать эффективность эндолюминальной микроскопии при стенозе УПЖ, лапароскопия лучше, чем эндоуретеральный разрез, и сравнима с открытой операцией, особенно при тяжелой степени гидронефроза и расширении почечной лоханки. Лапароскопическая реимплантация мочевого пузыря является эффективным методом лечения обструктивного мегауретера, и основными способами операции являются внепузырная пересадка мочеточника (метод Лича-Грегуара)[9] и внутрипузырная пересадка мочеточника (Коэн).Лакш-Манан и др. сообщили о 71 лапароскопической внепузырной пересадке мочеточника, из которых 21 была односторонней и 24 — двусторонней. Гилл и др. сообщили о трех успешных пересадках мочеточников, в одном из которых наблюдался легкий послеоперационный мочеточниковый рефлюкс, а трансуретральная процедура была сложна в выполнении и подходила только для детей с односторонним везикоуретеральным рефлюксом. Yeung et al. 2002 сообщили о газовом везикоуретеральном трансплантате Коэна с использованием газа CO2 для расширения мочевого пузыря и улучшения визуализации, избегая при этом утечки жидкости, заполняющей мочевой пузырь, в брюшную полость, но эта процедура включает три оболочки в мочевой пузырь, что наносит больший вред мочевому пузырю и требует более длинного мочеточника, что затрудняет будущую канюляцию мочеточника и повышает вероятность рецидива. Повышается вероятность повторного стеноза. Пересадка мочеточника снаружи мочевого пузыря имеет такие преимущества, как меньший послеоперационный спазм мочевого пузыря, более короткое пребывание в больнице, более легкая послеоперационная интубация и меньшее количество осложнений, и особенно подходит для больших мочеточников, чтобы избежать перекручивания мочеточника и возникновения обструкции. За последние 4 года мы провели лапароскопическую транскутанную реимплантацию лопатки мочеточника для лечения 11 случаев детского обструктивного гигантского мочеточника на основе наших навыков лапароскопической хирургической операции и достигли хороших клинических результатов. В результате лапароскопического анатомического исследования таза в этой группе из 11 педиатрических случаев, мы обнаружили, что: 1. Перистальтический или расширенный мочеточник может быть обнаружен более четко при лапароскопии, и обнажение конца мочеточника лучше, чем при открытой операции; 2. Если мочеточник трудно обнажить, его можно найти возле подвздошных сосудов у входа в таз и освободить до мочевого пузыря, и мочеточник может быть освобожден лучше в то же время; 3. У детей мужского пола, нижняя часть мочеточника имеет Эти структуры очень маленькие, поэтому при освобождении мочеточника следует соблюдать осторожность, чтобы избежать их повреждения; сосуды на латеральной связке мочевого пузыря склонны к кровотечениям, поэтому следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить эти сосуды. Мочевой пузырь вскрывают и непосредственно вводят газ CO2, оставляя мочевой пузырь в полунаполненном состоянии, что четко обнажает разрез слизистой мочевого пузыря и облегчает наложение швов; 5. В случаях с историей открытой операции, если мочеточник короткий, он будет выступать в брюшную полость, и мочеточник можно найти, вскрыв брюшину у поднятого длинного шнура. В одном случае с ребенком с рецидивирующим стенозом выходного отдела мочеточника после открытой операции Коэна нам удалось быстро найти мочеточник после вскрытия брюшины у длинного приподнятого шнура. У нас имеется следующий опыт проведения таких операций, как освобождение и формирование мочеточника: 1. Мочеточник должен быть отделен как можно меньше, а диспластическая стенка в конце мочеточника должна быть полностью иссечена; 2. Мочеточник должен быть достаточно свободным, чтобы его можно было анастомозировать без натяжения; 3. При освобождении мочеточника следует позаботиться о защите кровоснабжения мочеточника, а при освобождении верхней части мочеточника следует сохранить кровоснабжение от жировой ткани и фасции на нижнем полюсе почки; 4. Расположение входа мочеточника в мочевой пузырь должно быть как можно дальше назад, чем ближе к треугольнику, тем лучше, чтобы избежать обструкции из-за угловой деформации мочеточника при переполнении мочевого пузыря; 5, при наложении анастомоза необходимо следить за тем, чтобы мочеточник не был перекручен или расположен под углом, анастомоз должен быть достаточно большим, чтобы избежать стеноза, если внутренний диаметр мочеточника большой, мочеточник может быть обрезан, степень обрезки мочеточника зависит от индивидуальных особенностей, обычно диаметр проксимального отдела мочеточника составляет 2 см. Если мочеточник явно воспален и плотно прилегает к окружающим тканям, диаметр отсеченного мочеточника должен быть ≥2 см; 6. Если после уретеро-кистозного анастомоза напряжение велико, для уменьшения напряжения следует соответствующим образом освободить верхнюю часть мочеточника, а при необходимости освободить латеральную заднюю стенку мочевого пузыря для фиксации поясничной мышцы мочевого пузыря; 7. Цель — уменьшить вероятность стеноза анастомоза после антирефлюксного анастомоза и полностью использовать брюшное пространство и увеличивающий эффект эндоскопа во время анастомоза для выявления дистальной стенки мочеточника и слизистой оболочки цистотомии; 8. У пациента с тяжелым гидронефрозом должна быть расширенная и тонкая почечная кора и мешковидное изменение в нижнем полюсе почки, что указывает на то, что почка еще функционирует. Кроме того, следует обратить особое внимание на предоперационное исследование функции мочевого пузыря, и не использовать эту процедуру в случаях с поражением мускулатуры мочевого пузыря; за несколько дней до операции следует провести посев мочи, чтобы убедиться в стерильности мочевыводящих путей, а если обнаружено воспаление мочевого пузыря, перед операцией следует дать эффективные антибактериальные препараты. В заключение, клинические результаты этой группы из 11 случаев показали, что лапароскопическая реимплантация лопатки мочеточника через экстравезикальный путь была удовлетворительной в лечении детского обструктивного мегауретерального заболевания, с хорошим антирефлюксным эффектом, низким уровнем осложнений, простой и трудоемкой операцией, которая может быть успешно завершена при освоении техники лапароскопического шва, и имеет преимущества малой травмы и быстрого восстановления, и заслуживает клинического продвижения.