Энурез — распространенное педиатрическое заболевание с высокой частотой встречаемости. Данные показывают, что распространенность энуреза у детей в Европе и США составляет от 3,8% до 18,9%: в Азии распространенность энуреза у детей дошкольного возраста достигает 21,0%-27,8%, а у детей школьного возраста — 6,9%-11,2%. Заболевание может повлиять на качество жизни ребенка, а у некоторых детей могут быть также сопутствующие заболевания и связанные с ними урологические и неврологические нарушения.
Дети с энурезом часто страдают от низкой самооценки, тревожности, плохой социальной адаптации и даже серьезных психологических проблем, которые могут сохраняться до взрослого возраста. Поскольку в большинстве случаев энурез проходит самостоятельно, это может привести к тому, что врачи и родители недооценивают опасность энуреза, что может привести к тому, что дети упустят лучшее лечение. Исследования показывают, что энурез может быть вызван различными неврологическими, эндокринными, психологическими, анатомическими и функциональными аномалиями мочевыделительной системы, и что возникновение и тяжесть энуреза часто тесно связаны с образом жизни ребенка, семейным воспитанием и временем начала лечения.
В последние годы ранняя диагностика и стандартное лечение энуреза привлекли большое внимание ученых в стране и за рубежом.
I. Диагностика энуреза
Ночной энурез у детей определяется как непроизвольное ночное мочеиспускание у детей в возрасте ≥5 лет в среднем не менее двух раз в неделю и продолжительностью более 3 месяцев.
Основные моменты диагностики включают.
(1) Возраст ребенка ≥5 лет (возраст 5 лет как критерий ночного энуреза несколько субъективен, но он отражает степень развития у ребенка контроля мочеиспускания);
(ii) Непроизвольное мочеиспускание во время сна, ≥2 раз в неделю в течение более 3 месяцев (эпизодическое мочеиспускание из-за усталости или чрезмерного питья перед сном не считается патологией);
③ Количество ночных энурезов может быть смягчено для детей старшего возраста с соответствующими диагностическими критериями.
II. Классификация энуреза
Энурез можно разделить на первичный энурез (ПЭНЭ) и вторичный энурез (ВЭНЭ); или моносимптомный ночной энурез (МНЭ) и немоносимптомный ночной энурез (НМНЭ).
Первичный энурез определяется как энурез, продолжающийся с младенчества, при этом никогда не было периода энуреза более 6 месяцев, и исключаются вторичные факторы, такие как врожденные нарушения, инфекции мочевыводящих путей и нервно-мышечные расстройства; вторичный энурез определяется как энурез, возникающий после периода энуреза более 6 месяцев. Первичный энурез является наиболее распространенным клиническим состоянием.
Ночной энурез с одним симптомом означает энурез только ночью, при нормальном дневном мочеиспускании и отсутствии анатомических или функциональных аномалий мочевыделительной или нервной системы; ночной энурез без одного симптома, также известный как осложненный энурез, означает энурез ночью и дневные симптомы нижних отделов мочевыделительной системы (например, раздражение мочевого пузыря, недержание мочи и т.д.), часто вторичные по отношению к урологическим или неврологическим заболеваниям.
Лечение энуреза
Патогенез первичного энуреза у детей имеет три основных аспекта: задержка или нарушение развития реакции сна-бодрствования на наполнение мочевого пузыря, неадекватная секреция антидиуретических гормонов ночью и снижение функциональной емкости мочевого пузыря ночью. Прежде чем начать лечение энуреза, необходимо провести оценку состояния энуреза, чтобы определить его причину и разработать соответствующее лечение. Оценка должна включать диагноз энуреза, наличие основного заболевания, клиническую картину и стадию, возможный патофизиологический патогенез или триггеры, привычки образа жизни, предыдущий опыт лечения, а также мотивацию, соответствие и толерантность ребенка и родителей к лечению.
2010. В последних рекомендациях по лечению детского энуреза, выпущенных Национальным институтом клинической практики, особое внимание уделяется предварительной оценке лечения, в частности, необходимости полноценного общения с родителями ребенка для понимания их потребностей и ожиданий от лечения, а также результатам этой оценки для определения лечения и уровня ухода. Во-вторых, важно исключить возможные триггеры энуреза, такие как питьевой режим в постели, нарушения вентиляции сна из-за сопутствующего ринита и гипертрофии аденоидов, инфекции промежности и мочевыводящих путей, а также психосоматическая стимуляция.
Современные методы лечения энуреза у детей в Китае включают: поведенческую терапию, обучение пробуждению, медикаменты, акупунктуру и терапию биологической обратной связи.
1. Поведенческая терапия: включает в себя контроль потребления жидкости, корректировку времени и структуры питания, обучение нормальным привычкам мочеиспускания и дефекации, а также создание соответствующих механизмов обратной связи с вознаграждением.
Контроль потребления жидкости не означает простого ограничения воды. Важно обеспечить достаточное ежедневное потребление жидкости для каждого ребенка, и оно зависит от уровня физической активности ребенка, окружающей среды и рациона питания. Недостаточное потребление жидкости может маскировать основное заболевание мочевого пузыря и препятствовать развитию нормальной емкости мочевого пузыря.
Правильным подходом является обеспечение потребления жидкости в дневное время и контроль потребления жидкости во время сна, т.е. рекомендуемое количество воды для питья в течение дня должно составлять: 1000-1400 мл для обоих полов для детей 4-8 лет; 1400-2300 мл для мужчин и 1200-2100 мл для женщин для детей 9-13 лет; 2100-3200 м1 для мужчин и 1400-2500 мл для женщин для детей 14-18 лет. Сведите к минимуму потребление напитков, содержащих кофеин; ужинайте рано, с меньшим количеством соли и масла; ограничьте прием пищи и воды за 2 часа до сна. Все вышеперечисленное поможет улучшить симптомы ночного энуреза.
Родители должны поощрять ребенка мочиться каждые 2-3 часа в течение дня и опорожнять мочевой пузырь перед сном. Кроме того, поскольку запор тесно связан с энурезом, родителям важно своевременно лечить запор, если они его заметили. Это поможет вылечить энурез.
2. процедура пробуждения: включает в себя будильники, обучение пробуждению по будильнику и обучение сушке постели. Сигнализаторы широко используются за рубежом и рекомендованы в качестве первой линии лечения в рекомендациях NICE и ICCS по лечению энуреза с высоким уровнем доказательности. Однако будильники требуют специализированного оборудования и редко используются в Китае, в настоящее время основным клиническим применением является обучение пробуждению с помощью будильника. В некоторых рандомизированных исследованиях или аналогичных рандомизированных исследованиях, сравнивающих лечение будильником с отсутствием лечения, примерно 2/3 детей в группе лечения вылечились во время лечения будильником, а у 1/2 детей не было рецидива после прекращения лечения.
Однако обучение пробуждению по будильнику требует длительного обучения, поощрительной обратной связи и поддержки долгосрочного наблюдения. Краткосрочное улучшение симптомов не очевидно, а терапия по будильнику плохо соблюдается при применении, с высоким процентом ранней отмены. Время установки будильника, выбор звуков и методов обратной связи требуют индивидуальной программы, и особенно важно до начала лечения оценить, благоприятны ли условия для терапии будильником, и заручиться активным сотрудничеством ребенка и родителей. В Пекинской детской больнице обучение пробуждению с помощью будильника используется для лечения детей с различными состояниями энуреза и применяется для долгосрочного наблюдения.
Большинство детей с односимптомным ночным энурезом можно вылечить только с помощью поведенческого обучения и тренировки пробуждения. Приучение к сухой кровати требует много родительских усилий и времени, и родители должны быть полностью информированы и получить необходимое образование и помощь. Он не подходит для всех детей с энурезом, так как может привести к фрагментарному сну, и не подходит для детей с тревожностью, депрессией, нарушениями сна и несговорчивых детей.
3. Медикаментозное лечение: в основном десмопрессин, антихолинергические препараты и трициклические антидепрессанты.
(1) Десмопрессин: это антидиуретический гормон (АДГ), также известный как вазопрессин (AVP) и т.д. Это пептидный гормон, основная роль которого в организме человека заключается в контроле количества воды, выделяемой с мочой. Десмопрессина ацетат (DDAVP) является аналогом AVP. Структурные изменения увеличили роль десмопрессина в антидиурезе и уменьшили роль вазопрессина, и десмопрессин стал важным препаратом в лечении энуреза и энуреза.
Десмопрессин обладает быстрым началом действия и кратковременным эффектом в улучшении симптомов энуреза и рекомендован 4-й Международной консультацией по недержанию (ICI) Класс I Уровень А для лечения ночного энуреза. Десмопрессин может использоваться в качестве первой линии лечения энуреза, когда будильники неэффективны или когда будильники неприемлемы. Он особенно подходит для детей с ночной полиурией и высокой емкостью мочевого пузыря и является препаратом выбора, когда состояние острое или когда родителям и детям необходимо немедленное облегчение энуреза.
Клинически рекомендуется для детей старше 7 лет и может быть рассмотрен для детей в возрасте 5-7 лет, которые имеют тяжелые симптомы и требуют быстрого контроля симптомов.
Десмопрессин следует принимать во время сна и ограничить прием воды за 1 час до и 8 часов после приема, чтобы препарат подействовал и уменьшил побочные эффекты. После 4 недель применения десмопрессина следует наблюдать за уменьшением количества эпизодов энуреза, чтобы оценить ответ на препарат, и если это так, то лечение следует продолжать в течение 3 месяцев. Однако некоторые дети склонны к рецидивам после прекращения лечения, поэтому рекомендуется сочетать его с тренировками пробуждения и постепенно прекращать лечение.
Рандомизированное клиническое исследование не выявило различий в побочных эффектах и осложнениях, а также в показателях немедленной ремиссии между постепенным и немедленным прекращением приема препарата у пациентов с тяжелым энурезом, однако показатели долгосрочной ремиссии были выше при постепенном прекращении приема препарата.
Эффективность десмопрессина и тренинга возбуждения в качестве первой линии лечения энуреза сравнивалась, и большинство рандомизированных клинических исследований пришли к выводу, что разница между ними не была статистически значимой. Более того, добавление десмопрессина оказывает вспомогательное действие на лечение будильником в краткосрочной перспективе, а в долгосрочном наблюдении нет разницы с лечением только будильником. Однако десмопрессин обладает лучшей комплаентностью и меньшей абстиненцией, чем лечение будильником.
(2) Антихолинергические препараты: Антихолинергические препараты оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру мочевого пузыря и используются для лечения дневного недержания мочи из-за гиперактивности мышц детрузора и малой емкости мочевого пузыря. Основными антихолинергическими препаратами, используемыми в клинической практике, являются оксибутинин и белладонна. Они более эффективны при принудительном энурезе, зависящем от мышц мочевого пузыря, и показаны людям с функциональной малой емкостью мочевого пузыря и дневным недержанием мочи. Исследования показали увеличение частоты ремиссии энуреза при использовании антихолинергических препаратов у тех, кто не реагирует на десмопрессин.
Токсичность антихолинергических препаратов низкая, а побочные эффекты, такие как сухость во рту и запоры, могут ограничивать их применение в клинической практике. Простое применение не рекомендуется у детей с нарушением опорожнения мочевого пузыря и повышенным выделением остаточной мочи.
(3) Трициклические антидепрессанты: механизм действия трициклических антидепрессантов, в основном прометазина, при лечении энуреза неясен и может заключаться в снижении возбудимости мышц детрузора и увеличении емкости мочевого пузыря. Применение трициклических препаратов для лечения энуреза в три-четыре раза ниже, чем доза и уровень в крови, необходимые для лечения депрессии. Прометазин также имеет более высокий процент рецидивов при лечении энуреза и не рекомендуется в качестве клинического средства первой линии из-за некоторых побочных эффектов.
4. иглоукалывание: иглоукалывание хорошо влияет на энурез и может быть использовано как один из вариантов краткосрочного лечения энуреза. Однако лечение иглоукалыванием может быть травматичным и стрессовым для ребенка, требует сотрудничества родителей и ребенка и чревато рецидивами.
5. Терапия биологической обратной связи: Терапия биологической обратной связи — это поведенческий метод лечения, принцип которого заключается в усилении чрезвычайно слабой и обычно незаметной информации о физиологической активности и биоэлектрической деятельности внутри человеческого тела и превращении их в видимые формы волн и слышимые звуки. Процесс этой деятельности.
При использовании в тренировке мышц тазового дна, он может улучшить растяжение и сокращение мышц тазового дна и укрепить группы мышц тазового дна, таким образом леча некоторые аномалии мочеиспускания, такие как энурез.
Биологическая обратная связь используется для детей с энурезом, страдающих везикоуретральной дисфункцией. Биологическая обратная связь полезна для улучшения максимальной скорости и объема потока мочи у детей с первичным энурезом, помогая установить нормальную кривую потока мочи и регулируя координацию сокращений мышц детрузора и сфинктера.
IV. Методы лечения энуреза
В последние годы лечение энуреза у детей стало в меньшей степени направлено на облегчение симптомов энуреза и в большей степени на улучшение психологической, поведенческой и социальной активности ребенка. План лечения энуреза должен учитывать особенности энуреза ребенка, его образ жизни, психологические факторы, самосознание, отношения в семье, экономическое и культурное происхождение, цели и ожидания родителей ребенка в отношении лечения энуреза, а также комплаентность и терпимость ребенка к лечению.
Руководство NICE 2010 года по энурезу также рекомендует, чтобы врачи, родители и дети участвовали в разработке и реализации планов лечения, и что поощрение со стороны врачей, участие ребенка и приверженность родителей имеют важное значение для успешного лечения.