Хирургическая техника Предоперационная оценка и подготовка пациента мультидисциплинарной командой специалистов по снижению веса. Это включает гастроскопию (при положительной реакции на H. pylori требуется лечение), лечение сопутствующих заболеваний, модификацию диеты и исследования, связанные с дыхательной системой. Пациента укладывают в положение лежа с разведенными ногами (французская позиция), высоко поднятой головой и опущенными ногами (обратная позиция Тренделенбурга). Операционный стол слегка наклоняется вправо для облегчения визуализации желудочно-пищеводного перехода. Это положение требует хорошей фиксации пациента на столе, чтобы он не соскочил с места. Для профилактики венозного тромбоза также необходимо использовать антитромботические чулки и устройства периодической компрессии. В настоящее время автор использует пять или шесть пункционных отверстий, распределение которых показано на рис. 17.1. Первый 10-12-мм троакар располагается в пупочной области и вводится в брюшную полость открытым способом. два 5-мм или 12-мм троакара устанавливаются в надпупочной области, один под глабеллой, другой в правой верхней части живота. два 15-мм троакара (для наложения анастомоза наибольшего диаметра). расположенные по средней ключичной линии с обеих сторон. Троакар диаметром 5 мм устанавливается в левой верхней части живота при помощи ассистента для тракции на высоте, достаточной для достижения дна. Для определения наличия диафрагмальной грыжи освобождают желудочно-диафрагмальную связку и выявляют угол Его. Левый диафрагмальный угол полностью раскрыт, и освобождение перигастральной области завершено. Если обнаружена диафрагмальная грыжа, необходимо полностью освободить прикрепление дистального отдела пищевода к средостению, вернуть желудок в брюшную полость и закрыть диафрагмальную щель нерассасывающимися швами. Резка желудка начинается в 100px от пилоруса, чтобы сохранить частичное опорожнение синусной части желудка. С помощью анестезиолога устанавливается ортодонтическая трубка диаметром 34-40 Fr для проведения разреза и поддержания соответствующего просвета желудка. Хирург и анестезиолог должны постоянно общаться друг с другом во время установки коррекционной трубки, чтобы обеспечить ее безопасное размещение в соответствующем положении. Ортодонтическую трубку необходимо установить до рассечения желудка, чтобы направить ее в пилорус, расположив вблизи малой кривизны. Гагнер использует зеленые (4,8 мм) или черные (5 мм) скобы с дополнительным рассасывающимся армированием. При отсутствии рассасывающейся арматуры первые два штриха выполняются зелеными или черными скобами, а остальные — синими скобами (Zundel). Все разрезы требуют использования магазина для гвоздей 60 мм и необходимости избегать скручивания оставшегося желудка во время разреза. Для этого необходимо, чтобы ассистент подтянул желудок с левой стороны так, чтобы передняя и задняя стенки находились на одинаковом расстоянии от малой кривизны. Расстояние от передней стенки оставшегося желудка до малой кривизны должно быть не меньше, чем от задней стенки. Кроме того, анастомоз следует вводить под тем же углом, что и предыдущий ход, чтобы избежать разреза «собачье ухо», который может привести к ишемии оставшегося желудка. После каждого хода анестезиолог должен покачивать корректирующую трубку, чтобы убедиться, что оставшийся желудок не слишком натянут и что трубка не перерезана. Выбирается лапароскоп диаметром 10 мм под углом 30 градусов. Левая наружная доля печени втягивается, чтобы обнажить желудочно-пищеводный переход и малую кривизну желудка. Хирургическая операция начинается с освобождения большого сальника желудка и вскрытия малого сальника. Ультразвуковой нож или современное биполярное режущее устройство используется для освобождения большей кривизны желудка, следя за тем, чтобы сократить ветви кровеносных сосудов, ведущих к желудку, плотно прижимая их к стенке желудка, пока короткие желудочные сосуды не будут отсоединены. Ассистент оттягивает сальниковую ткань в одну сторону, сохраняя хороший обзор и положение инструмента для предотвращения кровотечения. Дистальный конец освобождается до 50 пкс пилоруса. Целью освобождения по большей кривизне желудка является минимизация жира, прикрепленного к желудку, чтобы легче было удалить образец в конце процедуры. Желудок поворачивают кверху, чтобы обнажить заднюю стенку, и освобождают спайки между желудком и малым сальником. Это поможет удержать линию разреза в нужном месте и избежать кровотечения. При освобождении этих спаек также необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить левую ветвь желудочной артерии, что может повлиять на кровоснабжение оставшейся части желудка. Хирург также должен знать анатомические взаимоотношения между селезеночной артерией и веной, проходящими вдоль верхнего края поджелудочной железы. У пожилых пациентов селезеночная артерия может выступать над поверхностью поджелудочной железы и может быть повреждена при рассечении задней стенки. Хотя в прошлом рекомендовалось отделять фундус не менее чем на 25px от гастроэзофагеального перехода, на самом деле теперь можно отделять близко к ГЭ-переходу, не обходя пищевод на определенное расстояние. Также было предложено иссекать дно на расстоянии 12,5px от места соединения ГЭ без укрепления, а линию разреза укреплять рассасывающимися швами, чтобы снизить частоту желудочных утечек. В настоящее время принято резать по прямой линии вниз от соединения GE, так как воронкообразный остаток желудка может представлять собой расширенный или растянутый нижний пищеводный сфинктер, который с большей вероятностью может вызвать гастро-эзофагеальный рефлюкс. Кроме того, удаление перигастрального жира позволяет лучше идентифицировать гастроэзофагеальный переход и способствует улучшению линий разреза. Авторы пришли к выводу, что поскольку желудочная утечка происходит в основном в месте соединения GE, необходимо укреплять только эту и самую толстую линию разреза желудочного синуса. Линия разреза желудка может быть укреплена непрерывным швом с использованием рассасывающихся швов 3-0. Другие авторы (Zundel и Hernandez) не используют армирующий материал, а вместо этого закрывают линию разреза желудка полным слоем рассасывающегося шва 3-0 при установке коррекционной трубки в желудок. Корригирующая трубка медленно удаляется анестезиологом под прямым наблюдением, в этот момент можно рассмотреть форму оставшегося желудка. Иссеченный образец удаляется через 12-миллиметровое пункционное отверстие. Желудок заполняется 50-100 мл физиологического раствора метиленового синего для проверки целостности линии разреза желудка. Дренаж обычно не требуется. Послеоперационное лечение Послеоперационное лечение должно включать соответствующее восполнение жидкости, анальгезию и подавление рвоты. Внимательно следите за признаками желудочной утечки и кровотечения, такими как лихорадка, одышка, учащенное сердцебиение и т.д. Боль в животе и боль в левом плече не являются достоверными симптомами, но их также не следует считать нормальными. Антитромботические компрессионные чулки и устройства для периодической компрессии нижних конечностей можно снять, как только пациент сможет встать с кровати. На следующий день после операции следует регулярно проводить визуализацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чтобы исключить желудочную утечку. Если признаков желудочной утечки нет, пациента можно перевести на жидкую диету, поднять с постели и возобновить прием предоперационных препаратов. Обычно ЛСГ выписывают через 1-2 дня после операции. Их могут выписать с жидким обезболивающим препаратом и назначить ингибитор протонной помпы на 6-8 недель. Результаты Снижение веса и улучшение метаболических симптомов Растущее число исследований с более чем 5-летним периодом наблюдения показало отличные клинические результаты при использовании LSG. Однако стоит отметить, что в настоящее время трудно установить сопоставимые результаты из-за постоянно меняющихся техник хирургических манипуляций. Сообщество бариатрической хирургии работает над достижением консенсуса по основным операционным моментам СМЖ. С 2007 года был проведен ряд встреч для согласования технических аспектов процедуры, что позволило оценить ее результаты. На саммите по СМЖ в 2012 году 130 бариатрических хирургов с опытом работы более одного года объединили свой опыт проведения 46 133 процедур СМЖ. Это исследование также включало информацию о меньшем хирургическом опыте и коротком наблюдении. На основании информации, предоставленной представителями, средний показатель потери избыточного веса (%EWL) после ЗОЖ составил 59,3% в 1 год, 59% в 2 года, 54,7% в 3 года, 52,3% в 4-5 лет и 50,6% в 6 лет [9]. Авторы считают важным отметить при анализе этих данных, что некоторые авторы указывают информацию, которую следует оставить пустой при отсутствии пациентов, но вместо этого отмечают изменение %EWL как 0. Поскольку при проведении статистики невозможно убрать опцию 0% EWL, вместо того чтобы убрать эти цифры и скорректировать анализ с учетом этих отклонений, фактический %EWL может оказаться еще выше. Резюме Очевидно, что СМЖ является безопасным, воспроизводимым и эффективным методом лечения морбидного ожирения. Показатель успешности этого метода не ниже, чем у желудочного шунтирования Roux-en-Y. Внимание к техническим деталям является основополагающим для того, чтобы избежать ближайших и долгосрочных осложнений. Хотя до недавнего времени к нему относились скептически, сейчас его превосходство доказано. Если учесть, что эта техника была принята только в последние 5-6 лет, можно предположить, что результаты будущих процедур будут лучше, чем те, о которых сейчас сообщается в литературе.