В населенных пунктах, парках и на дорогах мы часто видим такую сцену: пожилой человек проходит небольшое расстояние, останавливается, растирает ноги, отдыхает некоторое время, а затем продолжает идти, проходит примерно такое же расстояние, снова останавливается, чтобы отдохнуть, и просто идет и останавливается. Многие люди могут не понимать, что это признак перемежающейся хромоты, распространенного гериатрического заболевания.
Понимание перемежающейся хромоты
Перемежающаяся хромота не является самостоятельным заболеванием, это типичный симптом атеросклеротического окклюзионного заболевания нижних конечностей; также атеросклеротическое окклюзионное заболевание нижних конечностей не является изолированным заболеванием, оно является частью системного окклюзионного поражения периферических артерий. Тянь Вэнь, отделение сосудистой хирургии, Шанхайская больница Чанхай
Имеющиеся клинические исследования подтверждают, что более 90% пациентов с симптомами перемежающейся хромоты также имеют тяжелое заболевание коронарных артерий. Патологической основой этих сосудистых поражений является атеросклероз. На самом деле, атеросклеротические поражения могут начаться в детстве, но симптомы редко проявляются до 60 лет.
Факторы риска развития атеросклероза включают пожилой возраст, курение, гипертонию, гиперлипидемию, семейный анамнез и медиаторы воспаления. Западные исследования показали, что примерно 20% пожилых людей имеют атеросклеротическо-окклюзионные поражения нижних конечностей. В зависимости от тяжести симптомов поражения пациента обычно делят на четыре стадии. (i) стадия легких жалоб: только ощущение снижения температуры кожи, холода или легкого онемения в пораженной конечности и легкая усталость после активности; (ii) стадия перемежающейся хромоты; (iii) стадия боли в покое; и (iv) стадия некроза тканей.
Перемежающаяся хромота является промежуточным этапом в прогрессировании атеросклероза нижних конечностей, около 30% пациентов испытывают этот типичный симптом. Третья и четвертая стадии атеросклероза нижних конечностей — это стадии тяжелой ишемии конечностей, которые требуют хирургического лечения и в совокупности называются тяжелой ишемией конечностей (CLI).
Особенности симптомов, исследования и диагностика
Диагноз атеросклерозно-окклюзионной болезни нижних конечностей обычно ясен на основании анамнеза, физикального обследования, неинвазивных тестов и оценки тяжести поражения. Однако для точного определения степени сужения артерий требуется компьютерная томография (КТА), магнитно-резонансная томография артерий (МРА) или ангиография артерий нижних конечностей.
Симптомы Перемежающаяся хромота характеризуется болезненностью и болью в соответствующей группе мышц нижней конечности после физической нагрузки, в основном в голени, иногда в верхней части бедра или ягодицах. Боль обычно носит спазматический характер, и некоторые пациенты испытывают чувство тяжести в ноге после физической нагрузки, которое может быть достаточно сильным, чтобы вызвать падение. Другие состояния, такие как дегенеративные поражения тела позвонка, вызванные грыжей диска, приводящие к сдавливанию нервных корешков или спинного мозга, могут проявляться аналогично перемежающейся хромоте.
Симптомы перемежающейся хромоты обычно появляются после ходьбы на определенное расстояние и полностью исчезают после отдыха (<10-15 минут), что является точкой дифференциации от других состояний, вызывающих хромоту. Любые упражнения, требующие повышенных энергозатрат, такие как подъем по лестнице и ходьба по наклонной поверхности, сократят расстояние, проходимое людьми с атеросклеротическим облитерирующим заболеванием нижних конечностей. Степень выраженности симптомов зависит от степени поражения, при этом мышца обычно поражается в одной плоскости ниже сегмента, в котором произошла артериальная окклюзия (например, нарушения в желудочно-мышечной мышце обычно являются результатом окклюзии поверхностной бедренной артерии, в то время как поражения бедренной или ягодичной мышц указывают на поражение их проксимальных сегментов). Поражение гастрокнемиуса обычно является наиболее распространенным местом атеросклеротического окклюзионного заболевания главных подвздошных артерий. История болезни и обследование История атеросклеротической окклюзионной болезни нижних конечностей включает признаки ишемии, такие как похолодание, перемежающаяся хромота, боль, разрушение кожи и т.д. При осмотре можно обнаружить ослабленную или отсутствующую пульсацию дорсальной педиальной и задней большеберцовой артерий, а для оценки поражения можно провести неинвазивные тесты с помощью лодыжечно-брахиального индекса и артериального ультразвука. У пациентов с легкой хромотой пульсация дорсальной педиальной артерии прощупывается в состоянии покоя, но исчезает после физической нагрузки. Для артерий нижних конечностей самым основным неинвазивным сосудистым тестом является лодыжечно-брахиальный индекс покоя (ABI). Существует тесная связь между клиническими симптомами и ABI, который обычно составляет 0,4-0,8 у пациентов с хромотой и менее 0,4 у пациентов с болью в покое и некрозом тканей, но у пациентов с кальцифицированными артериями (в основном у пациентов с диабетом) лодыжечно-брахиальный индекс может быть ложно повышен из-за наличия жесткой интимальной бляшки, которая препятствует нормальной вазоконстрикции при сжатии манжеты. Поэтому это необходимо учитывать у пациентов со значительными симптомами, но нормальным лодыжечно-плечевым индексом. Принципы и методы нехирургического лечения Принципы лечения Цели лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей триедины: облегчить симптомы ишемии, замедлить прогрессирование заболевания и улучшить долгосрочное выживание. В целом, легкая перемежающаяся хромота не является проблемой и требует только нехирургического лечения для замедления прогрессирования заболевания. Однако, если у пациентов отмечается гиперемия кожи, низкое давление в пальцевой артерии и низкий ABI, у них с большей вероятностью может развиться CLI и потребуется ранняя реваскуляризация. Нехирургическое лечение Нехирургическое лечение пациентов с перемежающейся хромотой - это комплексный процесс, включающий контроль факторов риска, физические упражнения, улучшение образа жизни и медикаментозное лечение. Контроль факторов риска включает в себя следующее: отказ от курения, включая снижение пассивного вдыхания дыма; активное лечение гипертонии, гиперлипидемии и диабета для поддержания артериального давления, липидов и глюкозы в крови в пределах нормы. Упражнения являются основой лечения пациентов с перемежающейся хромотой. Ходите последовательно в обычном умеренном темпе не менее 30 минут в день, отдыхая на каждой дистанции ходьбы до максимально терпимой боли, и повторяйте цикл с теми же интервалами после выздоровления. Это может быть эффективно для улучшения симптомов нижних конечностей и увеличения дистанции ходьбы. Физические упражнения также могут повысить чувство благополучия, снизить вес и улучшить работу сердечно-сосудистой системы. Кроме того, пить больше воды, контролировать общую дневную калорийность и сократить потребление животных жиров, продуктов с высоким содержанием холестерина, соли и сахара - это эффективные меры для улучшения состояния при атеросклерозе и снижения частоты сосудистых событий. Наиболее прямым и эффективным препаратом для лечения перемежающейся хромоты является цилостазол. Этот препарат является ингибитором фосфодиэстеразы 3-го типа, который подавляет агрегацию тромбоцитов, расширяет кровеносные сосуды и повышает уровень липидов. Чаще всего используется 50 мг перорально дважды в день. Дозировка может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента при конкретном применении. Кроме того, поскольку у пациентов с перемежающейся хромотой обычно сопутствуют другие сосудистые патологии, ряд препаратов, направленных на сердечно-сосудистую и церебральную сосудистую систему, также представляют интерес для снижения сердечно-сосудистых событий и продления выживаемости пациентов, включая антитромбоцитарные средства, бета-блокаторы, статины и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Стоит отметить, что из-за своей эффективности в снижении сердечно-сосудистых событий и относительно низкой стоимости аспирин рекомендуется всем пациентам в дозе 100 мг ежедневно пожизненно (при отсутствии предыдущего применения этого или подобных препаратов). Важно подчеркнуть, что из всех вариантов нехирургического лечения физические упражнения являются наиболее эффективными, удобными и экономичными. Лекарства не могут заменить роль физических упражнений. Исследования показали, что физические упражнения оказывают более длительный эффект на дистанцию ходьбы, чем цилостазол. Поэтому роль физических упражнений в обучении пациентов невозможно переоценить. При ведении пациентов с перемежающейся хромотой следует обратить внимание на следующее ① Следует внимательно отнестись к определению того, является ли хромота сосудистой или нет, а также к необходимости исключить проблемы с ходьбой, например, вызванные поясничным отделом позвоночника. ② Операция обычно не требуется, главное - продолжать ходить и заниматься спортом. Пейте много воды, бросьте курить и контролируйте кровяное давление, уровень сахара в крови и липиды. Цилостазол можно использовать в качестве вспомогательного препарата. ③ Внутриполостное терапевтическое вмешательство возможно при перемежающейся хромоте менее 200 м; при гиперемии кожи нижних конечностей, хромоте менее 30 м и ABI менее 0,4 требуется активное рассмотрение вопроса о хирургическом лечении; прогрессирование до боли в покое, разрушения кожи и гангрены пальцев ног требует немедленного рассмотрения вопроса об операции. ④ Хирургические вмешательства включают шунтирование и эндолюминальные вмешательства, причем эндолюминальные вмешательства рекомендуются в качестве первого выбора. ⑤ Острую ишемию нижних конечностей необходимо лечить на первом этапе оказания помощи в больнице с сосудистой хирургией. Пациенты с перемежающейся хромотой обычно имеют сердечно-сосудистые или цереброваскулярные заболевания, поэтому для увеличения продолжительности жизни следует уделять внимание выявлению и контролю других сосудистых патологий. Состояния, требующие хирургического вмешательства Пациенты с легкой перемежающейся хромотой, без боли в покое в нижних конечностях или язв, обычно не имеют тяжелых поражений и не требуют хирургического вмешательства. Однако умеренная или тяжелая перемежающаяся хромота (хромота на расстоянии менее 200 метров) может существенно повлиять на качество жизни пациента, и если при регулярном нехирургическом лечении улучшения не наступает, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. В частности, пациенты с гиперемией кожи, хромотой на коротких дистанциях (<30 м) и значительно сниженным ABI (примерно до 0,4 или ниже) должны быть настороже, поскольку примерно у 25% таких пациентов в течение года прогрессирует ХЛС, и следует активно рассматривать возможность хирургического вмешательства. Если болезнь прогрессирует до появления боли в покое, разрушения кожи или гангрены кончиков пальцев, это серьезно нарушает нормальную жизнь, а риск ампутации высок и требует немедленного хирургического вмешательства. Современные хирургические вмешательства включают как операции по шунтированию сосудов (т.е. обходное шунтирование), так и эндолюминальные вмешательства. Операция сосудистого шунтирования - это традиционная хирургическая процедура, которая восстанавливает дистальное кровоснабжение через аутологичные или искусственные сосуды и является относительно более инвазивной. Интервенционные эндолюминальные методики открывают окклюзированные сосуды посредством баллонной дилатации и стентирования, являются относительно менее инвазивными и предоставляют возможность проведения нескольких процедур, и рекомендуются в качестве предпочтительного метода лечения окклюзионного атеросклероза нижних конечностей. Важно отметить, что если пациент внезапно испытывает потерю пульсации артерий, бледность, боль, онемение и аномальную чувствительность в нижних конечностях, это свидетельствует об острой ишемии нижних конечностей, указывающей на артериальную эмболию и высокий риск ампутации и смерти, и требует немедленной медицинской помощи в больнице с сосудистой хирургией. Течение острой артериальной эмболии характеризуется последовательной болью, потерей чувствительности, потерей двигательной функции, отеком и разрушением кожи, что связано с последовательным некрозом нервов, мышц и кожи. Для пациентов с острой артериальной эмболией время играет решающую роль в сохранении конечностей и жизни. Перед направлением в больницу те учреждения, у которых есть для этого средства, могут немедленно ввести подкожно низкомолекулярный гепарин, а затем транспортировать пациента в больницу с сосудистой хирургией для немедленного лечения; с соответствующим врачом можно связаться по дороге, чтобы сэкономить время на подготовку к лечению по прибытии. Если член семьи согревает холодные нижние конечности пациента, это следует прекратить, поскольку потребление кислорода клетками увеличивается с повышением температуры, усугубляя течение болезни.