В настоящее время инсульт является одной из основных причин смерти в Китае. На нее приходится 20% всех смертей среди городского населения и 19% — среди сельского. Соотношение ишемических и геморрагических поражений у пациентов с инсультом составляет 4:1, причем стеноз сонной артерии очень тесно связан с ишемической болезнью, особенно с инсультом, и около 30% ишемических инсультов вызваны стенотическими поражениями экстракраниальной сонной артерии. Экстракраниальная каротидная стенозирующая болезнь — это стеноз и/или окклюзия общей и внутренней сонных артерий, которые могут вызывать инсульты и транзиторные ишемические атаки. Если не лечить, то у пациентов с симптоматическим каротидным стенозом >70% частота инсульта в течение 2 лет может достигать 26%. Стеноз сонной артерии вызывает инсульт главным образом в результате смещения бляшки или тромба с образованием эмбола, который вызывает эмболию внутричерепных артерий, что в свою очередь вызывает ишемический инфаркт мозга в соответствующей ткани мозга. Поэтому целью лечения является удаление поражения, которое может вызвать смещение эмбола, или предотвращение этого. Лечение каротидного стеноза включает в себя 2 вида лечения: хирургическое и фармакологическое. Хирургическое лечение состоит в основном из традиционной каротидной эндартеретомии (CEA) и, в последнее время, ангиопластики сонной артерии и установки стента (CAS). Поскольку хирургия сонных артерий является технически сложной и рискованной операцией, показания к ее проведению должны быть строго определены и соблюдены, чтобы получить хорошие результаты хирургического вмешательства и снизить частоту периоперационных осложнений. Современные клинические показания к проведению КЭА основаны на результатах Североамериканского исследования симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET), Европейского исследования каротидной хирургии. Результаты крупных многоцентровых проспективных рандомизированных исследований, включая Североамериканское исследование симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET), Европейское исследование каротидной хирургии (ECST) и Совместное исследование симптоматического каротидного стеноза по делам ветеранов (VACS), были пересмотрены в свете последних событий. Результаты крупных многоцентровых проспективных рандомизированных исследований, таких как кооперативное исследование симптоматического каротидного стеноза (Veterans affairs cooperative symptomatic carotid stenosis trial — VACS), с некоторыми изменениями, основанными на последних достижениях. Абсолютными показаниями к КЭА являются: одна или несколько транзиторных ишемических атак в течение 6 месяцев и каротидный стеноз R70%; один или несколько легких не инвалидизирующих инсультов в течение 6 месяцев с симптомами или признаками продолжительностью более 24 часов и каротидный стеноз R70%. Проще говоря, у пациента симптоматика и стеноз R70%. Относительные показания к КЭА: бессимптомный каротидный стеноз R70%; симптоматический стеноз 50-69%, бессимптомный каротидный стеноз <70%, но ангиография или другие исследования указывают на нестабильное стенотическое поражение. Для этого также необходимо, чтобы общая частота возникновения инсульта и смертность в периоперационном периоде составляли <6% у симптоматических пациентов и общая частота возникновения инсульта и смертность в периоперационном периоде составляли <3% у бессимптомных пациентов, а продолжительность жизни пациента составляла >5 лет [6,7]. Здесь особое внимание уделяется тому, является ли бляшка стабильной, так как нестабильная бляшка, даже если стеноз не очень сильный, все равно очень подвержена смещению и эмболии соответствующих сосудов мозга. Сроки проведения операции КЭА: в настоящее время мы по-прежнему рекомендуем, чтобы операция была безопаснее после 6 недель после острого церебрального инфаркта, но при недавних симптоматических эпизодах операция в течение 2 недель является возможной, если визуализация позволяет предположить наличие нестабильной бляшки [8]; в случае двустороннего поражения операция с обеих сторон должна быть проведена с разницей не менее 2 недель, при этом приоритет отдается стороне с выраженным стенозом и/или симптомами; если у пациента полностью окклюзирована сонная артерия, она должна быть свободна от эмболов, которые продолжают поступать в сонную артерию. Если пациент полностью окклюзирован, операция не снижает частоту инсульта и поэтому не рекомендуется. Существует два типа КЭА: традиционная продольная каротидная диссекция, которая требует меньшей площади бифуркации сонной артерии, и наружная реверсия. Последний способ не требует рассечения сонного синуса, позволяет избежать стеноза, вызванного продольным рассечением и наложением швов, и позволяет одновременно усекать разросшиеся сонные артерии. Частота послеоперационного рестеноза ниже, чем при продольном рассечении, но он не подходит для пациентов с кальцифицированным стенозом дистальной сонной артерии и избыточной бифуркацией сонной артерии [9]. Существенной разницы в общем хирургическом результате нет, а выбор подхода может определяться в зависимости от пациента и степени объема операции, и не обязательно должен быть навязанным. При меньшем диаметре сонной артерии после обычного продольного подхода (внутренний диаметр <4 мм) для предотвращения сужения сонной артерии может быть добавлена заплата. Большинство авторов считают, что использование отводящей трубки может уменьшить время интраоперационной ишемии в полушарии головного мозга на стороне операции. Особые показания к его применению включают: (i) визуализационные данные, указывающие на предоперационный инсульт; (ii) полную окклюзию контралатеральной внутренней сонной артерии; (iii) давление каротидной регургитации <50 мм рт. ст.; (iv) тех, кто не переносит интраоперационно тест каротидной блокады; (v) тех, кто имеет отклонения в интраоперационных тестах функции мозга; (vi) тех, кто имеет сниженный мозговой кровоток при интраоперационной транскраниальной ТКД; и (vii) тех, кто имеет неполную внутричерепную компенсацию кольца Уиллиса [10]. Эндоваскулярное лечение каротидного стеноза прошло три стадии развития от простой баллонной дилатации, баллонной дилатации + имплантации стента до нынешней церебральной защиты с имплантацией стента, и показания к нему прогрессировали. Современные показания к проведению КАС основаны на результатах исследования CAVATAS (The Carotidand Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study), исследования SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Пациенты с высоким риском эндартерэктомии), исследование EVA-3S (Эндартерэктомия против стентирования у пациентов с симптомным тяжелым каротидным стенозом), исследование EVA-3S (Эндартерэктомия против стентирования у пациентов с симптомным тяжелым каротидным стенозом). Исследование SPACE (Stent-Protected Angioplasty Versus Carotid Endarterectomy In Symptomatic Patients), в сочетании с результатами таких исследований, как NASCET и ECST [11,12 ,13,14]. Показания к КАС: симптомный каротидный стеноз >50%, требующий частоты инсульта и смерти от всех причин ≤6% в течение 30 дней после операции в предыдущем году в отделении оператора; и частота инвалидизирующего инсульта или смерти ≤2%; бессимптомный каротидный стеноз >60%, требующий частоты инсульта и смерти от всех причин ≤3% в течение 30 дней после операции в предыдущем году в отделении оператора; и частота инвалидизирующего инсульта или смерти ≤2%. Частота летальных исходов должна составлять ≤1% [15]. Выбор КЭА или КАС для пациентов с каротидным стенозом должен основываться не только на квалификации оператора (квалификация снижает частоту периоперационных осложнений), но и на конкретной ситуации пациента. КАС следует рассматривать, если: 1. у пациента имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания: I. застойная сердечная недостаточность (классификация III/IV Нью-Йоркской ассоциации сердца) и/или различные известные тяжелые формы недостаточности левых отделов сердца; II. операция на открытом сердце, необходимая в течение 6 недель; III. недавний инфаркт (в течение 4 недель); IV. нестабильная стенокардия (классификация Канадского сердечно-сосудистого общества). III/IV); V. обструкция контралатеральной сонной артерии; VI. стеноз сонной артерии, вторичный по отношению к миофибриллярной дисплазии. 2. пациенты с особыми обстоятельствами: I. контралатеральный паралич возвратного гортанного нерва; II. история шейной радиотерапии или пост-радикальной шейной хирургии; III. рестеноз после КЭА; IV. хирургически трудно визуализируемые поражения, стеноз общей сонной артерии с высоким положением бифуркации сонной артерии/ниже ключичной плоскости; V. тяжелые легочные заболевания (ХОБЛ, FEV1 <20%); VI. Возраст > 80 лет; VII. Пациент отказывается от проведения КЭА. CAS имеет соответствующие противопоказания из-за внутрисосудистого люминала, что требует использования контрастного вещества и аппарата DSA. Относительные противопоказания к КАС: внутричерепные сосудистые мальформации; подострый инфаркт головного мозга; противопоказания к ангиографии (тяжелые контрастные реакции, хроническая почечная недостаточность); тяжелые кальцифицированные поражения с затрудненным расширением. Абсолютные противопоказания к КАС: тромбоз внутрикаротидного придатка; поражения, недоступные для интралюминальных методов (сильное искривление ветвей дуги аорты, отсутствие подходящей вводной артерии, особая анатомия дуги аорты); тяжелый стеноз (>99%); поражения вблизи сонных аневризм. В клинических испытаниях было показано, что эмболизационно защищенное устройство (ЭЗУ) значительно снижает частоту периоперационного инсульта; результаты нашего текущего клинического наблюдения аналогичны: существует значительная разница в частоте периоперационного инсульта до и после использования ЭЗУ, и поэтому мы рекомендуем рутинное использование ЭЗУ при КАС. Для пациентов с общим каротидным стенозом рекомендуется дистальный рассматриваемый ЭПД (включая Filterwire и Angiogard), в то время как проксимальная блокада может быть рассмотрена, если у пациента тяжелый каротидный стеноз, который не позволяет использовать дистальный рассматриваемый ЭПД [17]. У пациентов, имеющих показания, хирургическое лечение может значительно снизить частоту возникновения инсульта. Однако долгосрочный результат хирургического вмешательства не может быть гарантирован без медикаментозной терапии в области внутренних болезней. Основными препаратами являются пероральные средства против агрегации тромбоцитов и статины. Основными препаратами против агрегации тромбоцитов, которые обычно используются, являются аспирин и клопидогрель. Аспирин недорогой и действительно эффективный, а клопидогрель более эффективный, но более дорогой. Их можно принимать перорально в течение длительного времени, если у вас есть данное заболевание, но если нет, их прием можно прекратить после 3 месяцев перекрытия с аспирином и заменить только аспирином. Значение статинов в послеоперационном лечении каротидного стеноза заключается не только в снижении уровня липидов, но и в стабилизации бляшки и предотвращении рестеноза. Поэтому их следует регулярно принимать перорально, когда это возможно. Хирургическое лечение каротидного стеноза клинически доказало свою эффективность в течение полувека. Поскольку заболеваемость каротидным стенозом в Китае растет, количество хирургических операций, проводимых по поводу каротидного стеноза в Китае, увеличивается с каждым годом. Для получения хороших результатов лечения клиницисты должны знать патофизиологию каротидного стеноза и строго придерживаться показаний к операции. Благодаря постоянной клинической практике уровень лечения каротидного стеноза в Китае будет повышаться.