Заключение: Чрескожная эндоскопическая субдисциплинарная методика лечения грыж межпозвонковых дисков в межпозвонковом отверстии имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшее кровотечение, быстрое восстановление, меньшее количество осложнений и точная эффективность. Это один из лучших методов малоинвазивного лечения грыж поясничных дисков при гигантских протрузиях, пролапсах и свободных грыжах дисков. С 1970-х годов постоянно внедряются малоинвазивные технологии лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела, благодаря которым малоинвазивное лечение грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшее кровотечение, меньшее количество осложнений, не нарушающих стабильность позвоночника, меньшая боль для пациента, более быстрое восстановление и удовлетворительный лечебный эффект. Он очень популярен среди врачей и пациентов. Однако, поскольку показаниями к ней являются в основном всеохватывающие грыжи дисков, при огромных грыжах, пролапсах, грыжах дисков свободного типа по-прежнему применяются в основном открытые операции, поэтому применение традиционного малоинвазивного метода лечения по показаниям значительно ограничено. Чрескожная межпозвонковая фораминальная эндоскопическая дискэктомия представляет собой идеальное сочетание чрескожной нуклеотомии и спинальной эндоскопической технологии, которая полностью решает недостатки и недочеты традиционной малоинвазивной дискэктомии. Ее преимущество заключается в чрескожной эндоскопической резекции выпавшего, свободного и огромного выступающего ядра под прямым углом зрения, без нарушения биомеханической стабильности позвоночника и с точным лечебным эффектом. 1.Хирургические инструменты SpinenDos Think спинальной эндоскопии немецкого производства 2.Хирургические методы: (1) линия позиционирования диска поражения, пациент лежит на боку на рентгенопрозрачной хирургической кровати, игла Киршнера на поверхности проекции тела верхнего и нижнего поясничного позвонка спинного отростка центральной точки, рентгеноскопия, а затем нарисовать линию спинного отростка, т.е. среднюю линию. Затем отмечают поперечную линию оси диска поражения, средняя точка двух линий является центральной точкой межпозвонкового диска. Игла Киршнера боковая рентгеноскопия осевого положения межпозвонкового диска боковая линия, линия осевого положения межпозвонкового диска и боковая линия пересечения двух линий — точка пункции. Расстояние между параспинальными отверстиями регулируйте в зависимости от веса пациента. Если пациент худой, то остистый отросток открывается на 8-10 см, если толстый — на 12-14 см. (2) Пункционная визуализация: обычная дезинфекция кожи и расправление простыней, инфильтрационная анестезия области суставного отростка 15% лидокаином 15 мл, поочередно проникающим в канал, затем пункция переднего и нижнего края верхнего суставного отростка нижнего позвонка иглами 16G по линии кожи под рентгеновским контролем, затем извлечение сердцевины игл и сгибание кончика игл 22G на 15°, а затем прокол по отверстию иглы 16G в нижний суставной отросток нижнего позвонка. Кончик пункционной иглы 22G сгибали на 15°, пунктировали среднюю и заднюю 1/3 межпозвонкового диска вдоль отверстия иглы 16G, (рис.) вводили смесь Onepac+Meran (4:1 по объему) и наблюдали распределение контрастного вещества под рентгеноскопией. (3) Создание рабочего канала: извлечь пункционную иглу 22G, ввести направляющую проволоку вдоль пункционной иглы 16G в переднебоковое эпидуральное пространство или в межпозвонковый диск, извлечь пункционную иглу 16G и сделать разрез кожи глубиной 8 мм в фасции с направляющей проволокой в качестве центра. Вдоль направляющего провода последовательно вводились дилатационные трубки диаметром 2,6 мм, 4,1 мм и 5,1 мм. Направляющий проводник и дилатационный проводник диаметром 2,6 мм оставляли на месте, а вдоль проводника диаметром 2,6 мм вводили первичную защитную канюлю и кольцевое сверло диаметром 5,1 мм для резекции части кости у латерального края верхнего суставного отростка. На ортопантомограмме кольцевой бур располагался у медиального края верхней и нижней педикулярных линий, а на боковой рентгенограмме — у задне-верхнего края тела нижнего позвонка. Направляющий провод был сохранен, кольцевое сверло, направляющий стержень и защитная канюля были удалены вместе, после чего вдоль направляющего провода был вставлен направляющий стержень диаметром 4,1 мм. Вторичная защитная канюля устанавливается вдоль направляющей проволоки диаметром 4,1 мм, кольцевое сверло диаметром 6,6 мм (вторичное) устанавливается вдоль направляющей проволоки и медленно расширяется для удаления кости латеральнее верхнего суставного отростка. Направляющая проволока сохраняется, и кольцевое сверло, направляющий стержень и защитная втулка удаляются вместе. По направляющей проволоке вставляется направляющий стержень диаметром 5,1 мм, по нему — третичная защитная втулка, а по направляющему стержню — кольцевое сверло диаметром 7,6 мм (третичное), которое затем расширяется для резекции части кости верхнего суставного отростка. Если кольцевое сверло не достигало желаемого места в проекциях спереди и сбоку, то после забивания хвостовой части кольцевого сверла кольцевое сверло не выходило за медиальный край верхней и нижней ножек в проекции спереди, а в проекции сбоку кольцевое сверло располагалось у задне-верхнего края нижней части тела позвонка. (Рис.) Кольцевое сверло, направляющая проволока и трехуровневая защитная гильза были удалены, и вдоль направляющей проволоки диаметром 5,1 мм была введена рабочая гильза диаметром 7,5 мм со скошенным передним концом, причем скошенный конец был обращен в сторону диска. (4) Эндоскоп вводился для удаления межпозвонкового диска. Подсоединенный эндоскоп вводился в рабочий троакар (длина 181 мм, диаметр 6,3 мм, внутренний диаметр рабочей полости 3,8 мм, поле зрения 80°, угол обзора 30°, увеличение 10х), непрерывно промывался 3000 мл физиологического раствора + гентамицин 240 000 ЕД, затем с помощью пульпоскопов различных типов и соответствующих инструментов удалялись ткани диска, выступившие в спинномозговой канал. Ткани диска были удалены (рис.), а ткань nucleus pulposus удалена вдоль разрыва фиброзного кольца у заднего края диска, нервный корешок был исследован и освобожден (рис.), а передний конец биполярной радиочастоты, который мог сгибаться, был использован для остановки кровотечения и восстановления фиброзного разрыва кольца. Микроскопически активного кровотечения не наблюдалось, дуральный мешок хорошо пульсировал. Операция была завершена наложением швов и перевязки через один разрез. (5) Послеоперационное лечение После операции в течение 1 суток внутривенно вводились антимикробные препараты широкого спектра действия, применялись дегидратационные и нейротрофические препараты, пациенту разрешалось вставать с постели в течение 3 часов после операции с опоясывающим устройством. В течение 3 месяцев после операции необходимо укреплять нижнюю конечность упражнениями на поднятие прямой ноги, проводить профилактику спаечного процесса нервных корешков, избегать чрезмерной активности и тяжелого труда. 3, Обсуждение (1) Характеристика чрескожных эндоскопических методов лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника С 1975 г., когда Хиджиката и др. сообщили о чрескожной нуклеотомии диска, малоинвазивные чрескожные методы лечения дисков стали быстро развиваться, и в 1977 г. Юнг [2] разработал многоканальную, широкоугольную эндоскопическую систему для позвоночника (Yeung endoscopy spine system, YESS), названную YESS-системой, для чрескожной дискэктомии с заднебоковым подходом, важнейшей особенностью которой является техника «изнутри наружу» (inside-out technique). Удаление ткани пульпозного ядра из диска под прямым зрением является более прямым, безопасным и надежным, чем традиционная дискэктомия. Однако из-за расположения пункционной иглы в средней и задней трети межпозвонкового диска трудно отрегулировать рабочий канал для входа в спинномозговой канал, еще труднее извлечь выпавшие ткани диска, освободившиеся из спинномозгового канала, а также трудно освободить и декомпрессировать нервный корешок под прямым зрением. В ответ на недостатки техники YESS Хоогланд [3] и другие изобрели на основе техники YESS набор межпозвонкового фораминального спинального эндоскопического оборудования, в котором основным элементом является кольцевой бур, операция выполняется путем поэтапного удаления суставного отростка, расширения межпозвонкового форамина, что позволяет вводить рабочие канюли в позвоночный канал через расширенный форамин для непосредственного выполнения расслоения и декомпрессии нервного корешка (техника TESSYS, transforaminal endoscopic spatial access, трансфораминальный эндоскопический пространственный доступ). transforaminal endoscopic spine system, TESSYS), плавно удаляя отслоившиеся или свободные в позвоночном канале ткани ядра, благодаря чему межпозвонковые фораминальные спинальные эндоскопические методики лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника получили глубокое развитие. Все случаи, вошедшие в данную группу, были пролабированными, свободными и массивными грыжами. Согласно ранее применявшимся методам лечения, за исключением открытой операции и эндоскопической хирургии заднего отдела позвоночника, достижение терапевтической цели в данной группе случаев затруднено. Изобретение и внедрение межпозвонковой фораминальной спинальной эндоскопической подглоточной технологии принесло практикующим врачам таинственное оружие, а пациентам — благословение. (2) Выбор показаний к операции и концепции операции Наибольшее преимущество чрескожного межпозвонкового фораминального эндоскопического удаления поясничного диска заключается в том, что рабочая канюля вводится непосредственно в эпидуральную полость после расширения межпозвонкового отверстия, а смещенные и свободные ткани диска, давящие на нервный корешок, удаляются под прямым контролем эндоскопа. Можно сказать, что это реальный смысл удаления пульпозного ядра диска и прямой декомпрессии нервного корешка. Наилучшими показаниями для этой методики являются пролапсы, свободные и большие грыжи дисков, однако для малых и средних инклюзивных грыж дисков эта методика более травматична. С хорошими результатами могут быть использованы и другие малоинвазивные методы лечения. Для выбора метода лечения должен быть составлен индивидуальный план лечения. Исходя из концепции достижения наилучшего терапевтического эффекта при минимальной травме, данная методика представляет собой внутрипозвоночную операцию, при которой особое внимание уделяется умелому, бережному и бесплотному подходу и не должна повреждать ткани в позвоночном канале, особенно заднюю продольную связку. В случаях с большой грыжей и неполным разрывом латерального фиброзного кольца при операции следует искать «точку выпячивания» на латеральной стороне задней продольной связки, которая также является местом компрессии или раздражения нервного корешка, и удалять пульпозное ядро в «точке выпячивания» или удалять пульпозное ядро межпозвонкового диска под задней продольной связкой. Пульпозное ядро удаляется в «точке выпячивания» или под задней продольной связкой. Это позволяет не только удалить грыжу диска, но и эффективно защитить стабильную структуру позвоночника. (3) Оперативные навыки и меры предосторожности Оперативные навыки чрескожной спинальной эндоскопической техники удаления грыжи межпозвонкового отверстия при грыже поясничного диска складываются из всестороннего освоения и владения техникой. a. Пункционная игла 16G должна точно достигать плеча верхнего суставного отростка, а ее положение должно быть точным, чтобы операция прошла гладко. b. Насколько целесообразна резекция суставного отростка? Опыт авторов зависит от размера межпозвонкового отверстия, например, если межпозвонковое отверстие не узкое, то после расширения канала рабочий троакар можно точно ввести в переднее межпозвонковое пространство эпидуральной полости. Если синхондроз гиперпластический и слипшийся, а межпозвонковый канал узкий, необходимо удалить больше синхондроза, чтобы рабочий троакар можно было ввести в переднелатеральное пространство позвоночного канала. c. Что делать, если перед зеркалом находится нервный корешок и дуральный мешок? В этом случае операция не может быть проведена, положение рабочего троакара должно быть скорректировано таким образом, чтобы избежать попадания нервного корешка и дурального мешка, и рабочий троакар должен быть введен в правильном положении, чтобы зеркало могло иметь лучший обзор и операция могла быть успешно завершена. d. Навыки применения кольцевого сверла: при применении кольцевого сверла для удаления верхнего суставного выступа следует твердо контролировать кольцевое сверло и не применять его с чрезмерной силой, что может привести к травме нервных корешков и кровеносных сосудов. Если кольцевое сверло имеет ощущение режущей кости и падает в пустоту, следует провести рентгенопозитивную и боковую рентгеноскопию, например, если кольцевое сверло не доходит до нужной части, то следует использовать молоток, чтобы аккуратно постучать концом кольцевого сверла вниз до точного положения. Если кольцевое сверло не режет кость, то следует ударить молотком по концу кольцевого сверла, что может привести к расколу верхнего суставного отростка или даже к тому, что свободный кусок кости сдавит нервный корешок и дуральный мешок, что приведет к неоправданному повреждению, затруднит проведение операции и причинит боль пациенту. e. Проблема интраоперационного кровотечения. Эта проблема волнует многих коллег. По опыту авторов, в целом существует три вида кровотечений: подкожное кровотечение, кровотечение из мышечных сосудов и кровотечение из сосудов в спинномозговом канале. Обычно подкожные и мышечные сосудистые кровотечения трудно остановить микроскопически, и они могут быть полностью решены путем применения передне-задней и задне-горизонтальной компрессии с помощью зеркала, а после завершения процедуры кровотечение останавливается путем глубокой компрессии. Внутримозговое сосудистое кровотечение, например, при радиочастотном воздействии остановить не удается, можно использовать зеркальную компрессию или увеличить поток воды, если остановить не удается, применяют рассасывающуюся гемостатическую марлю или рассасывающуюся гемостатическую вату, эти вещества являются биологическими продуктами, обладают адсорбционной способностью, гемостатический эффект хороший, через 3-5 мин после удаления разорванных сосудов находят разрыв сосудов, используют радиочастотную, термокоагуляцию, происходит герметизация сосудов, послеоперационное размещение дренажных трубок для дальнейшего наблюдения. f. Интраоперационная композитная визуализация недоступна, чем больше дегенерация пульпозного ядра, тем тяжелее окрашивание, а чем меньше дегенерация, тем светлее окрашивание. Нормальная ткань межпозвонкового диска более жесткая, с высоким содержанием воды, эластичная и не окрашивается. Именно по этой причине пульпозное ядро не окрашивается после введения контрастного вещества. Для начинающих необходимо проведение дискографии. g. Применение и реформа интраоперационных защитных канюль В заключение следует отметить, что чрескожная спинальная эндоскопическая техника нуклеотомии при грыже поясничного диска имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшее кровотечение, меньшее количество осложнений, более быстрое восстановление, практически не дестабилизирует биологическую линию силы позвоночника и еще больше сокращает расстояние между консервативным лечением грыжи поясничного диска и открытой операцией. Среди многих малоинвазивных методов лечения именно резекция ядра пульпозного отдела грыжи поясничного диска и декомпрессия с прямым выходом нервного корешка имеют реальное значение, заслуживают применения и активной пропаганды.