Язвенный колит — это аббревиатура хронического неспецифического язвенного колита, хронического воспалительного заболевания прямой и толстой кишки неизвестного происхождения. Основными клиническими проявлениями являются диарея, слизисто-гнойный стул, боль в животе и неотложные состояния. Заболевание различается по степени тяжести и часто рецидивирует или протекает в хронической форме. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего оно встречается в возрасте от 20 до 50 лет. Существенной разницы в заболеваемости между мужчинами и женщинами нет. Это заболевание более распространено в Европе и США, но его распространенность в Китае низка, и болезнь обычно протекает в легкой форме.
Этиология и патогенез
Причина заболевания до конца не изучена. В настоящее время считается, что начало заболевания может быть связано со следующими факторами.
1. аутоиммунитет
Заболевание часто осложняется аутоиммунными внекишечными проявлениями, такими как узловатая эритема, артрит, увеит, ирит и т.д. Лечение кортикостероидами надпочечников может привести к ремиссии.
2. аллергические реакции
Есть сведения, что во время активной фазы язвенного колита тучные клетки в кишечной стенке увеличиваются, и клетки стимулируются к высвобождению большого количества гистамина, что приводит к застою кишечной стенки, отеку, спазму гладких мышц, эрозии и изъязвлению слизистой оболочки, что связано с острым началом или внезапным рецидивом, и является быстрой реакцией гиперчувствительности, и эта аллергическая реакция кишечной стенки может быть местным проявлением заболевания.
3. наследственность
Отмечается высокая частота заболевания в кровных семьях, причем 5-15% пациентов имеют родственников с этим заболеванием, и существуют значительные различия в заболеваемости между расами, что позволяет предположить, что генетические факторы играют определенную роль в его развитии.
4. Инфекция
Патологические изменения и клинические проявления заболевания схожи с таковыми при инфекционных заболеваниях толстой кишки, таких как бактериофагиальная дизентерия. Поэтому инфекция долгое время считалась причиной этого заболевания, но возбудители — бактерии, вирусы или грибки — не были идентифицированы.
5. нейропсихиатрические факторы
Предполагается, что депрессия и тревога могут быть вовлечены в развитие и рецидив заболевания, однако последние клинические данные свидетельствуют о том, что история психических отклонений или травм встречается не чаще, чем в общей популяции.
В заключение следует отметить, что возникновение этого заболевания может быть результатом взаимодействия иммунных и генетических факторов с экзогенными стимулами.
Патология
Поражения сначала затрагивают прямую и сигмовидную кишку, но могут также распространяться на нисходящую и поперечную ободочную кишку, иногда на всю ободочную кишку, а иногда на несегментированную подвздошную кишку. Поражения носят диффузный и непрерывный характер. Слизистая оболочка сильно увеличена, отечная, эрозированная и геморрагическая, а микроскопическое исследование выявляет лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы и нейтрофилы, инфильтрирующие слизистую и подслизистую. Микроскопические абсцессы образуются у основания кишечных желез, и эти абсцессы в ямках могут сливаться друг с другом и разрушаться, образуя обширные, неравномерные, небольшие поверхностные язвы с окружающим кровоизлиянием в слизистую оболочку и диффузным воспалением. По мере прогрессирования заболевания эти язвы могут развиваться вдоль продольной оси толстой кишки и сливаться, образуя большие неправильные язвы, но поскольку поражение толстой кишки обычно ограничивается слизистой и подслизистой оболочкой и редко достигает мышечного слоя, язвы редко осложняются перфорацией, образованием свищей или периколониальных абсцессов, но в нескольких тяжелых или бурных случаях поражение охватывает всю толстую кишку и может возникнуть токсический мегаколон. Если язва распространяется глубоко в мышечный и плазменный слои, может произойти перфорация язвы, перитонит, абсцессы околопрямокишечной области или прямой кишки и образование свищей.
Повторные эпизоды заболевания приводят к разрастанию грануляционной ткани и образованию полипоподобных выпячиваний в слизистой, называемых псевдополипозом. В небольшом количестве случаев она может стать раковой.
Клиническая картина
Начало заболевания в основном медленное, в нескольких случаях наблюдается острое начало. Течение заболевания хроническое, длится от нескольких лет до более 10 лет, часто с повторными приступами или постоянными обострениями, иногда с острыми фульминантными процессами. Психическое возбуждение, перенапряжение и нарушения питания часто являются провоцирующими факторами для начала заболевания.
1. проявления со стороны пищеварительной системы
(1) Диарея
Он вызван усилением перистальтики кишечника вследствие стимуляции воспаления и нарушением всасывания воды и натрия в просвете кишечника. Степень диареи может быть разной: в более легких случаях диарея бывает 3-4 раза в день или чередуется с запором; в более тяжелых случаях количество опорожнений кишечника может достигать 30 раз в день, при этом в них примешивается слизь, гной и кровь, а поражения прямой кишки сопровождаются ургентностью.
(2) Боль в животе
При легких формах и в период ремиссии боль в животе может отсутствовать, или быть слабой или умеренной неясной, с некоторыми коликами, преимущественно локализованной в левой нижней части живота и внизу живота, или полной болью в животе. Характер боли часто бывает спазматическим, при этом боль сопровождается опорожнением кишечника и облегчением после него, часто сопровождается вздутием живота.
(3) Другие симптомы
В тяжелых случаях может наблюдаться потеря аппетита, тошнота и рвота.
(4) Признаки: В легких случаях наблюдается легкая давящая боль в левой нижней части живота, у некоторых пациентов может пальпироваться спазмированная или утолщенная сигмовидная или нисходящая ободочная кишка. В тяжелых и фульминантных случаях может наблюдаться явное выпячивание кишечника, напряжение мышц живота, боль при надавливании на живот и возвратная боль.
2. системные проявления
В острой фазе или остром приступе часто наблюдается низкая или умеренная лихорадка, в тяжелых случаях может быть высокая температура и тахикардия, а в ходе болезни могут наблюдаться истощение, слабость, анемия, нарушение водного и электролитного баланса и недоедание.
3. Внекишечные проявления
Часто наблюдаются аномальные изменения иммунного статуса, такие как узловатая эритема, артрит, увеит, язвы слизистой оболочки полости рта, хронический активный гепатит и гемолитическая анемия.
Осложнения
1. токсический мегаколон
Токсический мегаколон может возникнуть при распространенном и тяжелом язвенном колите, который вовлекает мышечный слой и энтеромиокардиальное сплетение. За рубежом он отмечается у 15% пациентов, но в Китае встречается редко. Частыми провоцирующими факторами являются интенсивное использование антихолинергических препаратов, анестетиков и низкий уровень калия в крови. Клиническая картина — быстрое ухудшение состояния. Токсемия проявляется увеличением полости толстой кишки, вызывая острую дилатацию толстой кишки с выпячиванием кишечника, давлением в брюшной полости и потерей кишечных звуков. Прогноз при этом осложнении очень плохой. Он легко может вызвать острую перфорацию кишечника, острый диффузный перитонит и т.д.
2. рак толстой кишки
По зарубежным данным это заболевание составляет около 5-10% случаев возникновения рака, отечественная заболеваемость низкая. Карцинома в основном возникает в тяжелых случаях, поражение охватывает всю толстую кишку и у пациентов с длительным течением заболевания.
3. кровотечение из толстой кишки
Заболеваемость составляет около 3%, в основном в тяжелых и фульминантных формах.
Лабораторные и другие исследования
1. анализы крови
Может наблюдаться анемия легкой и средней степени тяжести, в тяжелых случаях повышается количество лейкоцитов и ускоряется скорость оседания эритроцитов. Повышение уровня a2-глобулина в сыворотке крови и снижение уровня r-глобулина во время ремиссии часто является предвестником рецидива.
2. исследование кала
В активной фазе присутствует слизисто-гнойный стул. Повторные обследования, включая обычные, культуральные и инкубационные, не выявляют специфических возбудителей, таких как амебные цисты и яйца шистосом.
3. иммунологическое обследование
IgG и IgM могут быть немного повышены, антитела к слизистой оболочке кишечника положительны, соотношение Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов снижено, а общая активность комплемента сыворотки (CH50) повышена.
4.Волоконная колоноскопия
Это наиболее ценный метод диагностики, и характер поражения может быть уточнен с помощью биопсии слизистой оболочки толстой кишки. При микроскопическом исследовании обнаруживаются диффузные скопления, отек, крупнозернистая или мелкозернистая слизистая, хрупкая слизистая, легкая кровоточивость, скопление слизи, крови, гнойных выделений, множественные эрозии, мелкие неглубокие язвы, в тяжелых случаях язвы большие и могут сливаться в лист с неровными краями.
5. Рентгеновское исследование с помощью клизмы Бария
Это важный метод диагностики. В острой стадии заболевания слизистая оболочка кишечника сгущается и отекает, видны грубые и дезорганизованные складки; при наличии язв и выделений, покрывающих кишечную стенку, края кишечной стенки могут быть заусенцами или зазубринами.
Диагностика и дифференциальная диагностика
На основании хронических болей в животе, диареи, слизисто-гнойного стула. Следует рассмотреть возможность повторного исследования фекалий на отсутствие патогенных микроорганизмов, а также провести бариевую клизму и колоноскопию для подтверждения диагноза. Это заболевание необходимо дифференцировать от следующих болезней.
1. хроническая бациллярная дизентерия
В анамнезе часто присутствует острая бациллярная дизентерия, с высокой частотой положительных культур на Bacillus dysenteriae в фекалиях и колоноскопии со слизисто-гнойными выделениями, и эффективной антимикробной терапией.
2. амебная дизентерия
При исследовании кала могут быть обнаружены амебные трофозоиты или инкапсуляции. Колоноскопия с глубокими язвами и погруженными краями, нормальной слизистой оболочкой толстой кишки между язвами, биопсия или микроскопическое исследование экссудата из язв может выявить амебные цисты или трофозоиты. Противоамебное лечение эффективно.
3. Рак прямой кишки
Рак, возникающий в прямой кишке, можно пальпировать при анальном пальцевом исследовании, а биопсия при фиброоптической колоноскопии и исследовании с помощью бариевой клизмы ценна для дифференциальной диагностики.
4. Дифференциация язвенного колита и клонорхоза
См. болезнь Крона.
5. шистосомоз
История контакта с эпидемической водой, гепатомегалия, исследование фекалий может выявить яйца шистосомы, положительный вывод трихурий, колоноскопия может выявить желтые гранулированные узелки в слизистой оболочке кишечника, биопсия слизистой оболочки кишечника может выявить яйца шистосомы.
6. синдром раздраженного кишечника
Это результат дисфункции толстой кишки. В фекалиях может быть большое количество слизи, но без гноя и крови, часто сопровождается неврозом, а при бариевой клизме и колоноскопии органические поражения отсутствуют.
Лечение
В последние годы для купирования острых приступов, снижения частоты рецидивов и профилактики осложнений используется комплексное лечение внутренних болезней.
1. общее лечение
Во время острых приступов, особенно в тяжелых и фульминантных случаях, необходимо обеспечить госпитализацию для коррекции нарушения водно-электролитного баланса. В тяжелых случаях пациенту следует обеспечить голодание и провести внутривенное гиперпитание, а затем, когда состояние улучшится, давать жидкую диету или легкоусвояемую, менее волокнистую, богатую питательными веществами диету по мере необходимости. Небольшие дозы спазмолитиков, таких как атропин и пробенецид, могут быть даны тем, кто испытывает значительные боли в животе, но они должны предотвратить индукцию токсического мегаколона.
2. азосульфонамиды с водой
Как правило, азопиридинсульфонамид с водой (обозначаемый как SASP) является препаратом выбора для легких или тяжелых пациентов, которым лечение глюкокортикостероидами надпочечников принесло облегчение, с большей эффективностью. В толстой кишке он расщепляется энтеробактериями на 5-аминосалициловую кислоту (5-АСА) и сульфапиридин, первый из которых является основным эффективным компонентом для устранения воспаления. Его назначают в дозе 4-6 г в день в 4 приема перорально в период обострения, а затем переходят на дозу 2 г в день перорально в течение 1-2 лет после стихания болезни. Также рекомендуется использовать вышеуказанную поддерживающую дозу в течение 2 недель и прекратить на 1 неделю, и так далее поочередно в течение 1-2 лет для предотвращения рецидива. Во время приема препарата следует обращать внимание на побочные эффекты сульфаниламидов, такие как тошнота, рвота, кожная сыпь, лейкопения и гемолитические реакции.
3. глюкокортикоиды надпочечников
Он может контролировать воспаление, подавлять аутоиммунный процесс и уменьшать симптомы токсикоза, обладает хорошей эффективностью. Гидрокортизон 200-300 мг или дексаметазон 10 мг ежедневно внутривенно в течение 7-10 дней, затем перейдите на преднизолон 40-60 мг ежедневно в 4 приема перорально после облегчения симптомов. После прекращения приема препарата дайте азосульфаниламид салицилат, чтобы избежать рецидива.
4. Азатиоприн
Он является иммунодепрессантом и показан при хронических и рецидивирующих рецидивах, а также для тех, кто не поддается лечению сульфаниламидами и гормонами. Он назначается по 1,5 мг на кг массы тела в день, перорально в разделенных дозах, в течение 1 года. Основными побочными эффектами являются подавление костного мозга и коинфекция.
5. антибиотики
При фульминантных и тяжелых случаях для борьбы с вторичными инфекциями можно использовать гентамицин, ампициллин и метотрексат.
6.Энематерапия
Для пациентов с легкими поражениями, ограниченными прямой и левой половиной толстой кишки. Гидрокортизон 100 мг, растворенный в 100 мл 0,25% раствора прокаина или 100 мл раствора Рингера, обычно используется для клизмы, один раз в день в течение 1-2 месяцев. В качестве альтернативы — гидрокортизона сукцинат натрия 100 мг и дексаметазон 5 мг в 100 мл физраствора в удерживающей клизме. Или добавьте SASP 1-2 г в клизму, но раствор SASP для клизмы нестабилен и должен быть свежеприготовлен перед использованием. Кроме того, есть сообщения об эффективности клизм с китайской медициной.
7. Хирургическое лечение
Осложненный рак, перфорация кишечника, абсцессы и свищи, токсический мегаколон — все это показания к операции после того, как медикаментозное лечение не помогло. Как правило, выполняется тотальная колэктомия или илеостомия.