А. Классификация этиологии пателлофеморального сустава
Многие люди испытывают боль в пателлофеморальном (препателлярном) суставе, а подросткам, пациентам среднего и пожилого возраста часто говорят, что у вас chondromalacia patellae, и некоторым пациентам не становится лучше после лечения.
Chondromalacia patellae относится к клиническим симптомам, таким как ощущение выскакивания и боль при деятельности надколенника при хондромаляции надколенника, которая является вторичной по отношению к стрессовой перегрузке пателлофеморального сустава, аномалиям выравнивания, травмам и идиопатической. С развитием современной медицины понимание хондромаляции надколенника получило дальнейшее развитие, и современная концепция включает группу различных проявлений пателлофеморальной дисплазии, включающую в себя различную степень увеличения угла Q нижней конечности, высокие надколенники, обмеление бедренной кости, смещение наружу траектории скольжения надколенника, гипоплазию косой головки медиальной мышцы бедра, больший передний наклон бедра и компенсаторную наружную ротацию голени. Хирургу-ортопеду трудно дифференцировать такое количество причин, как это может представить себе пациент.
Существует пять типов пателлофеморальной артропатии.
1. посттравматическая пателлофеморальная артропатия;
2. пателлофеморальная дисплазия;
3. атопическая хондромаляция надколенника;
4, эксфолиативный остеохондрит;
5 синовиальный крепитация.
II. Причины боли в пателлофеморальном суставе
В настоящее время хондромаляция надколенника считается вторичным поражением пателлофеморальной дисплазии. Возможными причинами препателлярной боли являются.
(1) чрезмерная нагрузка на латеральную поверхность надколенниковой кости;
(2) чрезмерное натяжение латеральной подколенной связки, вызывающее дегенеративные или неврологические изменения нервов в пределах латеральной поддерживающей связки;
(3) плохое выравнивание пателлофеморального сустава, приводящее к боли, связанной с уникальной анатомической морфологией надколенника (Рисунок 1). Аномальные напряжения сдвига, вызванные аномальной траекторией движения надколенника и силовыми линиями, передаются на субхондральную кость, а постоянное и повторяющееся деформирующее воздействие центрального гребня надколенника может вызвать размягчение и трещины в хряще.
Диагностика пателлофеморальной дисплазии
Пателлофеморальная дисплазия, характеризующаяся различной степенью нарушения костной структуры, встречается в основном у подростков и людей среднего возраста. Пациенты часто жалуются на боль в пателлофеморальной области, нестабильность или сочетание того и другого. Пателлофеморальная дисплазия включает в себя.
1. синдром латеральной пателлярной компрессии.
2. хронический подвывих надколенника;
3. рецидивирующий вывих надколенника;
4. хронический подвывих надколенника. Все эти нарушения в конечном итоге приводят к нежности надколенника и пателлофеморальному артриту.
(a) Синдром латеральной компрессии надколенника: при разгибании и сгибании колена истинного вывиха надколенника не происходит, надколенник стабилен в таранно-малоберцовой кости, но напряжение в латеральной надколенниковой опорной ленте коленного сустава увеличивает нагрузку на надколенник, перемещающийся наружу. Увеличение угла Q, плохое выравнивание нижней конечности и выравнивание являются основными причинами синдрома латеральной компрессии надколенника.
1. клиническая картина: препателлярная боль характеризуется неясной и трудно локализуемой болью, часто усиливающейся при увеличении нагрузки на сгибание колена при ходьбе по лестнице или приседании.
Физикальное обследование: надколенник смещен кнаружи (признак косоглазия), угол Q более 20° является аномальным. Оценка напряжения в латеральной опорной ленте надколенника важна для диагностики синдрома латеральной компрессии надколенника.
(1) Тест на движение надколенника (рис. 2): в нормальных условиях надколенник может быть сдвинут медиально на 1/4 ширины надколенника; смещение кнутри менее чем на 1/4 считается натяжением в латеральной опорной ленте надколенника;
(ii) Пассивный тест на наклон надколенника (рис. 3): в разогнутом положении надколенник можно нормально наклонить до 15°. Если поперечная ось надколенника не может быть поднята выше горизонтальной плоскости, латеральная опорная лента надколенника считается натянутой;
(iii) Тест на раздавливание надколенника и тест на полуприседание: могут вызывать боль из-за поражения пателлофеморальной суставной поверхности.
3. рентгенологическое обследование
Рентгенография и компьютерная томография: могут быть обнаружены незначительные нарушения траектории скольжения надколенника.
(1) Пателлофеморальный индекс (рис. 4): более 1,6 указывает на аномальную траекторию скольжения надколенника.
(2) Латеральный пателлофеморальный угол (рис. 5): латеральный пателлофеморальный угол <8° считается ненормальным и указывает на напряжение в латеральной опорной ленте надколенника.
(ii) Хронический подвывих надколенника: боль в передней части надколенника и латеральный подвывих надколенника на аксиальных изображениях надколенника или КТ-изображениях.
Важно отметить, что подвывих надколенника может длительное время протекать бессимптомно. Пациенты с диагнозом подвывиха надколенника часто спрашивают своего врача: «Мое колено не травмировано, раньше оно не болело! Как я стал подвывихнутым? Как он у меня появился? Анатомическая аномалия — пателлофеморальная дисплазия — может быть как врожденной, так и приобретенной и проявляется в виде смещения наружу надколенникового скользящего пути. Причины боли описаны выше.
1. клиническая картина: симптомы схожи с симптомами синдрома латеральной экструзии надколенника.
2. Физикальное обследование: В дополнение к тестам для оценки натяжения латеральной поддерживающей ленты надколенника опытный специалист может в основном установить диагноз путем физикального обследования, при котором при пальпации выявляется, что наружный край надколенника выступает латеральнее латерального мыщелка бедра, с положительным знаком «J» для признаков экстерналии надколенникового пути.
3. рентгенологические исследования.
Рентгенограммы и КТ: КТ более эффективно показывает аномальную траекторию движения надколенника и силовые линии. В дополнение к измерениям синдрома латеральной компрессии надколенника, описанным выше, также необходимы измерения угла скольжения, угла анастомоза (рис. 6), латерального смещения надколенника (рис. 7) и значений ТТ-ТГ. Индекс Insall-Salvati >1,2 измеряется на боковой рентгенограмме при высоком надколеннике.
То, что пациент смог прочитать, — это латеральное смещение надколенника (рис. 7), при этом нормальное расстояние между медиальным краем надколенника и вертикальной линией вершины медиального мыщелка бедра смещено не более чем на 1 мм латерально.
Существует три возможных типа неправильного положения надколенника на КТ-сканах при подвывихе надколенника.
A: подвывих с наружным смещением надколенника и положительным углом анастомоза более 10°;
B: подвывих с латеральным пателлофеморальным углом менее 8°;
C: и подвывих, и наклон (рис. 8, 9 и 10).
У некоторых пациентов с пателлофеморальной дисплазией первым симптомом является вывих надколенника, а не боль, и нестабильный надколенник может снова вывихнуться в результате незначительной травмы. Кроме того, вывих надколенника определяется как «привычный вывих надколенника», если он происходит более двух раз в год.
В развитии вывиха надколенника участвуют как внутренние, так и внешние факторы. К внутренним факторам относятся
(i) деформация кости пателлофеморального сустава;
(ii) аномалии мягких тканей;
(iii) обширная дряблость связок. Внешние факторы травмы.
Аномалии костной структуры лучше всего выявляются с помощью компьютерной томографии, например, высокий надколенник, латеральное доминирование надколенника, плоское скольжение бедра, латеральный подвывих, наклон надколенника, латеральное смещение большеберцового бугорка и чрезмерная антеверсия бедренной кости, в то время как проблемы мягких тканей должны быть выявлены при физическом обследовании. Наиболее распространенным признаком вывиха надколенника является латеральный подвывих надколенника при разгибании, при этом надколенник смещается к центру таранной кости при сгибании колена на 90°.
(iii) Рецидивирующий вывих надколенника
Пациенты с рецидивирующим вывихом надколенника часто имеют в анамнезе повторяющиеся эпизоды нестабильности коленного сустава. Это заболевание отличается от вывиха надколенника только длительностью пребывания надколенника в латеральном аспекте коленного сустава, поэтому любой человек с подвывихом надколенника должен рассматриваться как имеющий рецидивирующую нестабильность надколенника. Некоторые из этих вопросов являются академическими, и пациентам нет необходимости углубляться в них.
(iv) Хронический вывих надколенника
Хронический вывих надколенника определяется как стойкое выпадение надколенника за пределы таранной кости бедра. В этом случае надколенник вывихнут независимо от того, выпрямлено или согнуто колено. Часто встречается у детей в возрасте до 10 лет. Это заболевание колена можно классифицировать как врожденное или приобретенное. Приобретенные причины, такие как повторяющиеся уколы в бедро у младенцев или, реже, такие как травма, хронический вывих надколенника связаны с контрактурой четырехглавой мышцы.