Когда рак шейки пищевода или гипофарингеальный рак инвазирует шейку пищевода, существует множество способов восстановления гипофарингеального пищевода, включая: желудочный пищевод, свободную тощую кишку, толстокишечный пищевод, свободный или опрокинутый лоскут, среди которых желудочный пищевод наиболее широко используется в клинической практике. Традиционно гастроэзофагеальное замещение выполняется двумя одновременными шейными и абдоминальными бригадами, обычно бригадой хирургов головы и шеи в сотрудничестве с бригадой торакальной хирургии или общей хирургии в больницах общего профиля в Китае. Хирургическая бригада головы и шеи завершает иссечение шейных лимфатических узлов и резекцию первичного очага, в то время как абдоминальная бригада освобождает и отсоединяет нижний конец пищевода и поднимает пищевод через марлевую ленту; затем тело желудка поднимается к шее через тракционную линию. Это классическое замещение пищевода желудком оставляет три раневых разреза, а именно: открытый разрез в брюшной полости, разрез для извлечения в грудном отделе пищевода и разрез на шее. Чтобы минимизировать ущерб от этой традиционной операции, особенно для уменьшения слепоты при удалении пищевода, мы недавно завершили 3 лапароскопически-ассистированные операции у пациентов с раком глотки в сочетании с раком грудного сегмента пищевода, которые были выполнены совместно абдоминальной группой и группой головы и шеи, с лапароскопически-ассистированной трубчатой гастропластикой, выполненной президентом Jixiang Wu в абдоминальной группе, и полным удалением пищевода под прямым зрением из грудного входа лапароскопически после резекции метастазов и первичного очага в группе головы и шеи. После лапароскопического иссечения метастазов и первичных очагов пищевод был полностью удален под прямым зрением из грудного входа, что позволило устранить риск, связанный со слепым извлечением пищевода, и добиться хорошего клинического результата. 1. пациент, мужчина средних лет, был пациентом с местнораспространенным раком гипофарингеальной области. Под общим наркозом пациенту была проведена диссекция шейных лимфатических узлов на пораженной стороне, боковая гипофарингэктомия, подбрюшная ассистированная экстракция пищевода и трубчатая гастропластика, а также трахеотомия. Функция гортани была сохранена во время операции, которая длилась 3 часа с 200 мл кровотечения. Через 5 недель после операции трубка была перекрыта, двусторонняя подвижность голосовых складок была в норме, голосовая функция была хорошей. Сообщалось о высокодифференцированной сквамозной эпителиально-клеточной карциноме, и через 7 недель после операции в онкологическом отделении были проведены радиотерапия и химиотерапия. 2. История болезни. Группа хирургии головы и шеи и группа лапаротомии оперировали одновременно, причем группа хирургии головы и шеи сначала выполнила иссечение левого шейного лимфатического узла и тотальную резекцию левой гипофарингеальной области, а группа лапаротомии — лапароскопическое освобождение тела желудка и нижней части пищевода. Лапаротомная бригада сначала делает проколы в четырех местах, включая пупок, заполняет их углекислым газом, создает операционное отверстие и помещает лапароскоп, троакарную иглу и печеночный съемник. Затем большой и малый сальник освобождают с помощью ультразвукового ножа в сочетании с электрокоагуляционными щипцами, а короткую желудочную артерию и левую желудочную артерию разделяют и рассекают по очереди. Затем лапароскопическая техника переключается на подвесной абдоминальный лапароскоп с разрезом 3 см по средней линии живота и установкой крючка для подтягивания абдоминального подвеса. Пищевод отсоединяется у кардии, свободный желудок выводится из тела, и с помощью люмпэктомического шва создается трубчатый желудок. После завершения резекции метастазов и первичных очагов в группе головы и шеи мышечный слой пищевода и пищеводное ложе отделяются через грудной вход с лапароскопической помощью. Полностью освобожденный пищевод выводится из грудной полости к грудному входу под прямым эндоскопическим контролем, трубчатое тело желудка продвигается через марлевый мешок к шее, шейный сегмент желудка анастомозируется без натяжения, и выполняется шейная трахеотомия. Брюшная полость и шея гемостатируются, дренажи устанавливаются отдельно, при этом шейный дренаж подключается к баллону с отрицательным давлением, а брюшной — к дренажному мешку. Шейные и брюшные разрезы закрывались послойно. Операция длилась 3 часа, пациент потерял 200 мл крови. На следующий день после операции пациент был мобилен. Через 5 недель после операции трубка была перекрыта, и дыхание стало нормальным. Через 2 месяца после операции он был переведен в отделение онкологии для дальнейшего лечения. 3. Обсуждение. Классическое замещение пищевода желудком проводится в виде традиционного шейного разреза и открытого брюшного разреза, при этом бригада хирургов головы и шеи и бригада абдоминальных хирургов оперируют одновременно в области шеи и живота соответственно, что приводит к медленному послеоперационному восстановлению пациента из-за множественных разрезов и травмы. При традиционном извлечении шейного отдела пищевода абдоминальная бригада отделяет пищевод в районе пищеводной щели, а бригада головы и шеи освобождает шейный отдел пищевода у основания шеи. -Экстракция. Поскольку кровоснабжение пищевода распределено ступенчато, кровеносные сосуды, снабжающие пищевод, разрываются во время экстракции и легко кровоточат, и кусок марли обычно следует за нижним концом линии экстракции, чтобы остановить кровотечение путем марлевого сжатия; фактически, пищевод окружен важными структурами, такими как грудной проток, плевра и гортанный нерв, и слепая экстракция может также увеличить эти повреждения. 208 пациентов, у 11,1% была пневмония, у 9,1% — анастомотическая фистула, у 7,2% — торакальный экссудат, у 3,9% — посттравматическая инфекция, у 3,4% — стриктура анастомоза, у 1,9% — сердечная недостаточность, у 1,9% — целиакия, у 1,4% — плевральное кровотечение, у 1,0% — абдоминальное кровотечение и у 1,0% — лапаротомия. Эта статистика показывает, что частота осложнений при замещении пищевода желудком во время пищеводной экстракции очень высока. Тщательный анализ этих осложнений, таких как пневмония и сердечная недостаточность, связан с большим телом желудка, сдавливающим грудную полость, и кислотным рефлюксом, частота которого снизилась после внедрения трубчатого желудка. В этом случае было выполнено хирургическое замещение пищевода с использованием трубчатой желудочной ткани для супинации. Поскольку создание трубчатого желудка трудно завершить лапароскопически, стратегия, принятая в этой группе, заключалась в сочетании двух лапароскопических методов, т.е. сначала завершить диссоциацию тела желудка и околопищеводной щели с помощью эндоскопа с газовой инъекцией; затем провести операцию с помощью подвесной системы, используя минимально инвазивный разрез для перемещения тела желудка из тела и выполнения трубчатой гастопластики вне тела, с последующим возвращением трубчатого желудка в брюшную полость, с последующими операциями под подвесным эндоскопом. Самым большим преимуществом является уменьшение разреза на животе пациента и быстрое послеоперационное восстановление. Другим важным усовершенствованием в данном случае было использование люмпэктомии для разделения пищеводного ложа. К недостаткам этого метода относятся: если в пищеводе имеется опухоль, это может привести к разрыву пищевода, имплантации опухоли и метастазированию; прямое извлечение питающих пищевод сосудов и их разъединение, что приводит к кровотечению; повреждение важных структур вокруг пищевода, таких как грудной проток, возвратный гортанный нерв и медиастинальная плевра; послеоперационная фистула целиакии. После операции повышается вероятность образования кисетного свища, кисетной груди, пневмоторакса, гемопневмоторакса и других травм. В данном случае люмпэктомия была использована для разделения мышц и окружающих структур пищевода, а вся процедура была выполнена под прямым зрением, что позволило эндоскопически визуализировать возвратный гортанный нерв, грудной проток, плевру, сосуды средостения и аномальные увеличенные лимфатические узлы. Эти важные структуры могут быть защищены эндоскопически, а значительные лимфатические узлы могут быть удалены. Общая тенденция развития хирургии в целом направлена в сторону минимально инвазивных и функционально защищенных операций. Эндоскопические методы произвели революцию в хирургии, и открытое хирургическое лечение многих традиционных заболеваний постепенно уступает место эндоскопической хирургии, и хирургия рака головы и шеи не является исключением. У этого пациента двойной первичный рак был успешно сохранен с функцией гортани, коротким операционным временем и минимальным кровотечением. Если обобщить опыт его лучшего первоначального клинического исхода, то можно выделить два основных момента: во-первых, минимизация хирургической травмы путем использования междисциплинарного сотрудничества и технических преимуществ каждой дисциплины. С учетом накопленного опыта лапароскопических технологий в общей хирургии, изготовление трубчатого желудка было завершено путем попеременного использования пневматической лапароскопии и подвесной лапароскопии, что позволило изменить традиционный открытый лапароскопический разрез на более травматичный. Это снижает риски, связанные со «слепой» хирургией, и уменьшает осложнения процедуры. По данным доступной нам литературы, не было сообщений о люмпэктомии для полного трансцервикального иссечения пищевода и выполнении люмпэктомии при раке гипофарингеального шейного отдела пищевода, что является хорошей иллюстрацией малоинвазивных результатов эндоскопической хирургии.
Поделиться:
with (document) 0[(getElementsByTagName(‘head’)[0] || body).appendChild(createElement(‘script’)).src = ‘//static.youlai.cn/js/youlai/ static/api/js/share.js?v=89860593.js?’];
22314