Первичная аменорея определяется как отсутствие менструаций у женщин, достигших 16-летнего возраста, несмотря на развитие вторичных половых признаков, или отсутствие менструаций и отсутствие вторичных половых признаков в возрасте 14 лет. Частота первичной аменореи значительно ниже, чем вторичной, и составляет около 5% случаев аменореи, при этом наиболее часто встречаются аномалии развития нижних половых путей.
1.Классификация
1.1 Классификация в зависимости от места поражения аменореей
1.1.1 Поражения нижних половых путей и матки: аномальное развитие нижних половых путей, врожденное отсутствие матки или отсутствие функции эндометрия, приводящее к аменорее. Цзинь Мэйюань, отделение акушерства и гинекологии, больница Чжэцзян Тунде
1.1.2 Патология яичников: аменорея из-за нефункционирующих или малофункционирующих яичников.
1.1.3 Поражение передней доли гипофиза: аменорея, вызванная аномальной секрецией гонадотропина (Гн) из-за поражения гипофиза.
1.1.4 Поражение центральной нервной системы (гипоталамуса): аменорея, вызванная дисфункцией центральной нервной системы и гипоталамуса, влияющей на функцию гипофизарно-яичниковой оси, или дефектом секреции гипоталамического гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), вызванным врожденными заболеваниями или пороками развития мозга и опухолями. Кроме того, аномалии функций щитовидной железы, надпочечников и поджелудочной железы также могут привести к аменорее.
1.2 Классификация в зависимости от развития вторичных половых признаков
1.2.1 Первичная аменорея, обусловленная наличием вторичных половых признаков: Яичники развиваются и функционируют нормально, поэтому происходит развитие вторичных половых признаков. Например, синдром гипоплазии мюллерова протока, атрезия половых органов, синдром нечувствительности яичников, истинный гермафродитизм и т.д.
1.2.2 Первичная аменорея с отсутствием вторичных половых признаков: чаще всего связана с первичным гипогонадизмом и дефектом секреции эстрогенов яичниками. Например, синдром Тернера, простая гонадальная гипоплазия и редкие дефекты 17α-гидроксилазы, специфичные для яичников и надпочечников. Кроме того, синдром дефицита обоняния и соматическая задержка пубертата также проявляются как дефицит вторичных половых признаков.
2. Этиология
2.1 Аменорея нижних половых путей и матки
2.1.1 Атрезия девственной плевы (imperforatehymen): также известна как неперфорированная девственная плева, встречается чаще всего. Она вызвана непросветлением тканей мочеполового синуса в конце влагалища во время развития и нормальным развитием Мюллерова протока. Из-за невозможности оттока менструальной крови постепенно образуется скопление крови во влагалище, полости матки и фаллопиевых трубах, что в конечном итоге может привести к скоплению крови в малом тазу.
2.1.2 Врожденное отсутствие влагалища (Congenitalabsenceofvagina): Вызывается недоразвитием или гипоплазией мюллеровых протоков, или обструкцией влагалищной полости. Оно часто связано с гипопластической маткой, отсутствием матки или только с примордиальной маткой. Функция яичников обычно нормальная, часто сочетается с аномалиями мочевыводящих путей и позвоночника.
2.1.3 Поперечная вагинальная перегородка (trausverseseptaeofvagina): в основном возникает из-за непросвеченной пластинки влагалища и может располагаться в любом месте влагалища. Верхняя часть влагалищной перегородки часто бывает неполной, а нижняя — полной. Полная поперечная перегородка имеет клиническую картину, схожую с непроходимостью девственной плевы из-за препятствия оттоку менструальной крови.
2.1.4 Атрезия влагалища: Мюллеров проток развит нормально, но это связано с неучастием урогенитальных синусов в формировании нижнего сегмента влагалища, часто в сочетании с гипоплазией наружных половых органов.
2.1.5 Атрезия шейки матки: вызывается врожденными аномалиями и встречается крайне редко. Если у пациентки нет эндометрия, это проявляется только в виде первичной аменореи; если эндометрий есть, клиническая картина похожа на врожденное отсутствие влагалища.
2.1.6 Врожденное отсутствие матки: Мюллеровы протоки не развиты или рано прекращают свое развитие, что приводит к врожденному отсутствию матки. Часто сочетается с отсутствием влагалища, нормальным развитием яичников и наличием вторичных половых признаков.
2.1.7 Примордиальная матка: Две стороны первородной матки нормально развиваются на ранних стадиях, но прекращают свое развитие вскоре после их слияния на средних стадиях, оставляя только узкую, волокнистую и мышечную структуру без полости, часто сочетается с врожденным отсутствием влагалища.
2.1.8 Синдром Мюллерова агенезиссин-дрома: также известен как синдром M-R-K-H, вызван остановкой развития мюллеровых протоков в разное время или асинхронным развитием. Он часто ассоциируется с дефектами развития других мезодермальных органов. Он может проявляться в виде врожденного отсутствия влагалища, отсутствия матки, первородной матки и различных видов пороков развития матки, и часто сопровождается аномальным развитием мочевыделительной системы и пороками развития скелета. Яичники развиты нормально.
2.2 Яичниковая аменорея
2.2.1 Синдром Тернера: Возникает вследствие делеции или мутации одной Х-хромосомы, кариотип 45, Х0. Он характеризуется дисплазией яичников, отсутствием вторичных половых признаков и гипоплазией матки. Пациентка имеет характерную внешность. Часто сочетается с аномалиями мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем [1].
2.2.2 Солитарная гипоплазия гонад: врожденная гипоплазия яичников с кариотипом 46, XX или 46, XY (т.е. синдром Свайера). Возможные причины — вирусные инфекции на ранних сроках беременности и метаболические эффекты, которые приводят к разрушению гонад и препятствуют их дальнейшему развитию, или гонадальная гипоплазия вследствие инактивации генов, определяющих развитие гонад.
2.2.3 Синдром резистентности яичников (resistovarysyndrome): Синдром нечувствительности яичников, встречается редко. Может быть обусловлен отсутствием рецепторов Гн или мутациями рецепторов Гн в яичнике, или отсутствием эффективного ответа яичников на эндогенный или экзогенный Гн из-за аномальных локальных регуляторов яичников. Пациентка поступила с первичной аменореей и нормальным ростом и развитием. Кариотип 46,XX.
2.2.4 Синдром нечувствительности к андрогенам (androgeninsensitivitysyn-drome): это мужской псевдогермафродитизм. Хромосома 46, XY, а гонады — яички, которые выделяют тестостерон, но не оказывают биологического действия из-за дефектных рецепторов тестостерона в тканях-мишенях, поэтому тестостерон фенотипически является женским через ароматизацию в эстроген.
2.2.5 Дефицит ферментов яичников: например, синдром дефицита 17α гидроксилазы и синдром дефицита ферментов расщепления 17 и 20 углеродных цепей. 17α гидроксилаза и ферменты расщепления 17 и 20 углеродных цепей играют важную роль в пути синтеза андрогенов, при врожденном дефиците синтез эстрогенов и андрогенов в яичниках блокируется и нарушается развитие фолликулов, что приводит к первичной аменорее. Это часто связано с гипертонией, гиперкалиемией и гиперпрогестеронемией, при этом вторичные половые признаки не развиваются.
2.3 Гипофизарная аменорея
2.3.1 Моногенный дефицит Гн гипофиза: Гипофиз нормален, за исключением дефицита секреции Гн, который может быть вызван нарушениями в субъединицах Гн или рецепторах. Уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и эстрогена в крови низкие. Основными проявлениями являются первичная аменорея, отсутствие развития гонад, половых органов и вторичных половых признаков.
2.3.2 Гипофизарный дефицит гормона роста: вызван недостаточной секрецией гормона роста передней доли гипофиза (GH). Пациенты имеют детскую форму тела и внешний вид, низкий рост, но хорошо пропорциональный и нормальный интеллект. После полового созревания внутренние и наружные гениталии и вторичные половые признаки не развиваются, проявляясь как первичная аменорея.
2.3.3 Пролактинома: Это распространенная функциональная аденома передней доли гипофиза, которая секретирует пролактин (ПРЛ) и имеет медленный темп роста. Клиническими симптомами являются аменорея и лактация.
2.3.4 Опухоль гормона роста: Это эозинофильная опухоль передней доли гипофиза, которая может выделять большое количество гормона роста (ГР). Если опухоль развивается до взрослого возраста, она часто проявляется как гигантизм с гипоплазией гонад и первичной аменореей.
2.3.5 Синдром пустого седла: Если у пациента имеются аномалии в седле бабочки, не вызванные опухолью, то у пациента синдром пустого седла. Это врожденный дефект седловидной перегородки, при котором субарахноидальное пространство опускается в гипофизарную ямку, что приводит к экструзии аденогипофиза и отделению от гипоталамуса, проявляясь аменореей и лактацией. Он также может возникнуть в результате хирургического вмешательства, лучевой терапии или инфаркта опухоли гипофиза.
2.4 Гипоталамическая аменорея: Это распространенная причина низкой секреторной аменореи Гн, и для установления диагноза обычно требуется исключить поражение гипофиза. Она часто обусловлена аномальной секрецией импульсов ГнРГ в гипоталамусе в результате органических или функциональных нарушений центральной нервной системы. Клинические признаки: низкий или нормальный уровень Гн, нормальный уровень ПРЛ и нормальное птеригоидное седло.
2.4.1 Нервная анорексия: Это очень серьезное и даже смертельное расстройство пищевого поведения. Этиология неясна, и в настоящее время считается, что она обусловлена биологическими, социальными и психиатрическими факторами.
2.4.2 Спортивная аменорея: распространена у бегунов и танцоров на длинные дистанции, в основном вторична по отношению к аменорее.
2.4.3 Синдром Каллмарма: расстройство гипогонадизма и гипогонадизма, вызванное недостаточной секрецией ГнРГ и сопровождающееся потерей или гипосмией обоняния. Проявляется первичной аменореей, неразвитием или слабым развитием вторичных половых признаков, низким уровнем Гн и очень низким уровнем Е2. Нормальный женский кариотип, потеря обоняния или гипосмия с детства, особенно неспособность отличить запах от кофе.
2.4.4 Краниофарингиома Предпочтительным местом локализации является передняя часть воронки гипофизарного стебля над птеригоидным седлом, которая является распространенной гипоталамической опухолью. Опухоль часто вызывает внутричерепную гипертензию, нарушение зрения и аномальные функции гипоталамуса и гипофиза из-за сдавливания стебля гипофиза. Начало заболевания проявляется в виде первичной аменореи, половой инфантилизации и нарушения роста до наступления половой зрелости, а также может вызвать синдром репродуктивной некомпетентности при ожирении.
2.4.5 Синдром Лоуренса-Муна-Бидля: также известен как синдром Бидля-Барде, является аутосомно-рецессивным генетическим заболеванием. Клиническими проявлениями являются ожирение, гипоплазия гонад, пигментный ретинит, и в основном ассоциируется с полидактилией. Чаще встречается у потомства от кровосмесительных браков.
2.5 Другое
2.5.1 Гипотиреоз: Заболевания с началом в раннем возрасте называются кретинизмом и имеют типичные фаллические черты. Сывороточные Т3 и Т4 низкие, а тиреотропный стимулирующий гормон (TSH) значительно повышен. Клиническая картина в основном представляет собой первичную аменорею. Гипертиреоз редко приводит к первичной аменорее.
2.5.2 Врожденная адренокортикальная гиперплазия: Общей причиной является дефицит одного или нескольких ферментов синтеза гормонов, что приводит к нарушению синтеза гормонов адренокортикальной системы и яичников. Наиболее распространенным является дефицит 2l-гидроксилазы.
2.5.3 Сахарный диабет 1 типа: т.е. инсулинозависимый сахарный диабет. Частота первичной аменореи в 4-6 раз выше, чем у пациентов без диабета, а у тех, у кого заболевание началось до 10 лет, менархе задерживается на 1-3 года по сравнению с нормальными девочками. Диабет 2 типа редко вызывает первичную аменорею.
3. Лечение
3.1 Аменорея нижних половых путей и матки: Во-первых, необходимо провести гинекологический осмотр для подтверждения наличия аномалий стадии мюллерова протока, таких как непористая девственная плева, отсутствие влагалища, поперечная влагалищная перегородка и агенезия шейки или матки. За исключением редких аномалий матки (матка без полости; полость без эндометрия), этот тип окклюзии часто наблюдается при болях в животе из-за скопления крови во влагалище, матке и брюшной полости. Патентность половых путей должна быть восстановлена путем раннего разреза и дренирования в самой низкой точке обструкции Мюллерова протока. Отсроченное лечение дистальной обструкции женских половых путей может привести к развитию эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза, что в конечном итоге приведет к бесплодию, поэтому хирургическое вмешательство должно быть проведено как можно скорее после постановки диагноза. Среди всех операций вагинопластика является более сложной и трудной. В настоящее время широко используются такие методы, как забрюшинный, сигмовидный, бедренный лоскут, вульварный лоскут и заменитель влагалища из амниотической мембраны. В последние годы использование прогрессивной дилатации (пристеночной компрессии) вместо вагинопластики пропагандируется как метод первой линии лечения из-за его неинвазивности и высокого процента успеха при условии, что влагалищная депрессия достаточно глубокая (2-4 см). В случае отсутствия матки или примордиальной матки эффективного лечения не существует, и пересадка матки возможна только теоретически. В случае атрезии первородящей матки или цервикального канала с периодическими болями в животе или скоплением крови в полости матки, матку следует удалить.
3.2 Аменорея яичников: патогенез неизвестен, поэтому основное лечение симптоматическое. Пациенткам с синдромом Тернера назначают терапию, стимулирующую рост, гормон роста можно использовать уже в возрасте 5-6 лет, также следует использовать гормональную дополнительную терапию (HRT). Гонады с Y-хромосомами должны быть удалены хирургическим путем для предотвращения опухолей и андрогенеза. Например, у пациентов с XY простой гонадальной гипоплазией гипопластические или аномально расположенные яички наиболее склонны к развитию опухолей и должны быть удалены хирургическим путем, в то время как у пациентов с XX простой гонадальной гипоплазией вероятность развития опухолей обычно ниже и операция не требуется. Пациентки с различными врожденными гипоплазиями яичников и дефицитом 17α-гидроксилазы должны длительное время использовать HRT, чтобы способствовать развитию женских вторичных половых признаков, вызывать искусственные менструации, предотвращать остеопороз и защищать сердечно-сосудистую систему, а также получить беременность путем экстракорпорального оплодотворения переноса эмбрионов с донорскими яйцеклетками.
3.3 Гипофизарная аменорея
3.3.1 Моногенный дефицит Гн: HRT используется для тех, кто не нуждается в фертильности, и экзогенная терапия овуляции Гн доступна для тех, кто нуждается в фертильности.
3.3.2 Дефицит гормона роста: применяют гормон роста, чем раньше начато лечение, тем лучше эффект.
3.3.3.3 Пролактинома: фармакологическое лечение: Бромокриптин предпочтительнее, начальное количество 1,25 мг в день перорально, если нет дискомфорта, дозировка может быть увеличена постепенно, обычное количество 5,0~7,5 мг в день, если пероральная реакция тяжелая, может быть использована вагинальная дозировка, обычное количество 2,5~5,0 мг в день. Операция показана тем, у кого есть явные симптомы давления и кто не принимает лекарства; тем, кто не переносит или не принимает лекарства; инвазивная аденома гипофиза с утечкой спинномозговой жидкости из носа; нефункциональные опухоли; рецидивирующие опухоли гипофиза. Как правило, используется транссинусный подход. Лучевая терапия применяется для пациентов, у которых лекарственное и хирургическое лечение неэффективно или они не переносят побочные эффекты лекарств; инвазивные опухоли; послеоперационные остаточные или рецидивирующие опухоли; а также для тех, кому противопоказана операция или кто отказывается от нее.
3.3.4 Опухоли гормона роста: аналоги ингибитора гормона роста (SSTa), широко используются в лечении аденом гипофизарного ГР [4]. Также может быть проведена хирургическая операция или лучевая терапия.
3.3.5 Деструкция гипофиза: HRT используется для тех, кто не нуждается в фертильности, и экзогенная терапия овуляции Гн доступна для тех, кто нуждается в фертильности.
3.4 Гипоталамическая аменорея
3.4.1 Функциональная гипоталамическая аменорея: обеспечить душевный комфорт и руководство; поощрять постепенный прием пищи при нервной анорексии; уменьшить физические нагрузки и дополнить питание при спортивной аменорее. Последовательные искусственные циклы с эстрогеном и прогестероном могут стимулировать гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось для восстановления нормальной функции.
3.4.2 синдром оллмана: Поскольку гонады все еще реагируют на Гн, применение экзогенного Гн может вызвать овуляцию, но кломифен не эффективен. Такую пациентку следует пожизненно лечить добавками эстрогенов и прогестинов. Эффективного лечения гипосмии не существует.
3.4.3 Краниофарингиома: После установления диагноза следует немедленно провести операцию или лучевую терапию.
3.5 Другие эндокринные заболевания: Основное внимание уделяется лечению основного заболевания.