Благодаря постоянному совершенствованию технологий хирургического лечения и непрерывному улучшению адъювантного лечения, такого как химиотерапия, радиотерапия и биотерапия, лечение колоректального рака в Китае за последние два десятилетия достигло большого прогресса и приблизилось к уровню развитых стран, однако общая 5-летняя выживаемость больных колоректальным раком все еще имеет большой разрыв. Основная причина заключается в том, что уровень ранней диагностики и лечения колоректального рака в Китае низкий, и большинство случаев колоректального рака находятся на средних и поздних стадиях. Поэтому повышение уровня ранней диагностики и лечения колоректального рака является ключом к дальнейшему улучшению 5-летней выживаемости больных колоректальным раком в Китае. Ниже представлены некоторые взгляды на прогресс ранней диагностики и лечения колоректального рака в стране и за рубежом в последние годы в сочетании с опытом автора.
1.Ранняя диагностика колоректального рака
Рак толстой кишки с типичными симптомами может быть легко диагностирован, но на ранней стадии рак толстой кишки часто проявляется только некоторыми скрытыми симптомами, такими как скрытая кровь в стуле или некоторые предраковые симптомы, такие как увеличение количества движений кишечника и периодические кровотечения из стула, вызванные аденомой толстой кишки, или даже полное отсутствие симптомов. Для выявления этих ранних форм колоректального рака без типичных клинических симптомов наиболее эффективным способом является естественный скрининг населения и скрининг и последующее наблюдение за группами высокого риска; просвещение населения о риске колоректального рака и снижение утечки медицинской информации и неправильного диагноза являются важными элементами, которые нельзя игнорировать; улучшение показателей колоноскопии и выявление поражений при колоноскопии является самым прямым средством для улучшения показателей выявления раннего колоректального рака.
(1) Скрининг естественного населения и скрининг групп высокого риска и последующее наблюдение являются наиболее эффективными способами повышения уровня диагностики раннего колоректального рака
a. Скрининг естественного населения
Хьюитсон и др. обобщили отчеты о скрининге 320 000 человек в течение 8-18 лет, опубликованные на Западе в последние годы, которые показали, что кумулятивный риск смерти от колоректального рака снизился в среднем на 16%. Группа 16-летних отчетов о переписи населения, составленная С.Р. Ли и др., показала, что доля выявленного колоректального рака стадии Dukes A/B в переписном населении составила 94%, а 5-летняя выживаемость после операции достигла более 75%, тогда как доля выявленного колоректального рака стадии Dukes A/B в непереписном населении составила всего 29%, а 5-летняя выживаемость — 33%. Очевидно, что для развивающейся страны с населением в 1,3 миллиарда человек невозможно достичь всеобщего скрининга на данном этапе. Однако, по крайней мере, можно проводить скрининг в естественных популяциях возрастных групп с высоким уровнем заболеваемости в районах с высокой распространенностью колоректального рака. Чжэн Шу и др. провели скрининг 62 667 человек в возрасте >30 лет в уезде Цзяшань провинции Чжэцзян, регионе с высокой заболеваемостью колоректальным раком, и выявили 34 случая колоректального рака, с вмененным коэффициентом выявления 54,3/105, а доля колоректального рака стадии Dukes A/B составила 71,4%, что показывает важность скрининга в естественных популяциях.
В настоящее время для естественного скрининга населения по-прежнему наиболее часто используется анализ кала на скрытую кровь (FOBT), а затем для положительных пациентов проводится колоноскопия. В связи с высокой частотой ложноположительных результатов и низкой специфичностью FOBT, что значительно увеличивает стоимость последующих обследований, появились некоторые перспективные методы исследования стула, такие как цитология фекального толстокишечного отшелушивания и тест на маркер ДНК клеток фекального толстокишечного отшелушивания.
Анализ фекальной эксфолиативной цитологии толстой кишки: Нормальная слизистая оболочка кишечника имеет 1-5×1010 эпителиальных клеток, отшелушивающихся каждые 24 часа, в то время как скорость обновления эпителиальных клеток опухоли быстрее, около 1% клеток отшелушиваются в кишечник каждый день и выводятся с калом. Разница в том, что нормальная слизистая оболочка толстой кишки теряет в основном апоптотические клетки, в то время как ткань рака толстой кишки теряет в основном большое количество цитокератин-иммунопозитивных клеток толстой кишки и воспалительных клеток, и потерянные клетки толстой кишки все еще сохраняют свойство экспрессии опухоль-ассоциированных антигенов. Сбор фекальных отшелушенных эпителиальных клеток толстой кишки для рутинного патологического исследования имеет высокую специфичность для диагностики злокачественных опухолей [4].
Было установлено, что ДНК-маркеры эксфолиированных клеток толстой кишки стабильны в кале и могут постоянно выделяться из слизистой оболочки толстой кишки, а следовые количества ДНК могут быть обнаружены в кале с помощью ПЦР и других методов амплификации. скрининговый тест.
b. Скрининг и наблюдение за группами высокого риска
Общепризнано, что к группам повышенного риска развития колоректального рака относятся: лица старше 20 лет с семейным анамнезом семейного аденоматозного полипоза (FAP) и наследственного неполипозного колоректального рака (HNPCC), лица с историей колоректального рака или кишечных полипов у себя или родственников первой степени родства, лица с воспалительными заболеваниями кишечника и др. Для лиц с высоким риском требуется колоноскопия.
Члены семьи: FAP — это аутосомно-доминантное заболевание, распространенность которого в следующем поколении составляет 50%, частота эпизоотий — 95%, а частота рака — 100%. Поэтому каждый член семьи должен пройти генетическое тестирование для выявления носителей (мутации в гене APC на длинном плече хромосомы 5). При наличии носителей следует проводить ежегодную колоноскопию, начиная с 20-летнего возраста, а при множественных полипах — профилактическую резекцию всей толстой кишки.
Члены семьи: Члены семьи HNPCC могут быть протестированы в соответствии с картиной мутации гена у преобладающих носителей, и если прогноз положительный, то у 80% пациентов в будущем может возникнуть рак, и этих членов семьи следует лечить с помощью раннего вмешательства. Наблюдения показывают, что носители генов (hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2 и других мутаций генов репарации несоответствия) имеют повышенный риск развития колоректального рака, начиная с 20 лет, а небольшие аденомы могут быстро перерасти в рак.
Согласно статистике, частота рака при язвенном колите зависит от продолжительности заболевания: после 10 лет болезни частота рака составляет 2%, после 20 лет — 8%, а после 30 лет — 18%. При язвенном колите, который не заживает в течение многих лет и имеет широкий спектр поражений, полную колоноскопию следует проводить каждые один-два года после 8 лет болезни; если поражения затрагивают только левую гемиколэктомию, колоноскопическое наблюдение можно проводить после 15 лет болезни.
(2) Просвещение населения о риске развития колоректального рака и снижение утечки медицинской информации и неправильной диагностики являются важными элементами, которые нельзя игнорировать на данном этапе для улучшения показателей ранней диагностики колоректального рака в Китае.
a. Медицинское просвещение населения
В Китае на протяжении десятилетий люди обращаются за медицинской помощью только при появлении симптомов, не осознавая необходимости активного внимания к здоровью, и до сих пор есть много людей, которые настаивают на том, что периодическое кровотечение из стула — это приступ геморроя, и не обращаются за медицинской помощью. В клинике мы часто сталкиваемся с тем, что у некоторых больных раком прямой кишки кровотечение из стула продолжается более одного года, но причина их задержки с обращением за медицинской помощью заключается в том, что они принимают его за геморрой и не обращают на него внимания. Поэтому сознательно проводить просветительскую работу по профилактике и лечению колоректального рака среди естественного населения, побуждать людей проявлять инициативу в прохождении обследований и повышать их чувствительность к сигналам кишечной опасности — это практическое и реальное средство, которому необходимо уделять достаточное внимание на данном этапе, когда всеобщий скрининг невозможен. В течение последних пяти лет Народная больница провинции Чжэцзян проводила амбулаторное обучение по вопросам профилактики и лечения колоректального рака и убеждала пациентов с факторами высокого риска как можно чаще проходить колоноскопию.
b. Сокращение медицинских источников пропущенного диагноза и ошибочного диагноза
В ходе клинического исследования 2573 случаев колоректального рака, пролеченных в Народной больнице провинции Чжэцзян, мы обнаружили, что 61,6% случаев были диагностированы только после шести месяцев истории болезни, 65,3% из которых были вызваны халатностью самих пациентов, а остальные 34,7% случаев были пропущены по медицинским показаниям и неправильно диагностированы. Среди этих случаев некоторые врачи-клиницисты считают пациентов с периодическими нерегулярными движениями кишечника и слизистым стулом «хроническим колитом»; некоторые довольствуются диагнозом «геморрой» для пациентов с периодической кровью в стуле; некоторые даже не проводят анальную пальцевую диагностику и откладывают диагностику рака нижней части прямой кишки. Есть также несколько случаев, когда проводится газобариевая визуализация толстой кишки или колоноскопия, но диагноз все равно пропускается из-за низкого качества обследования. Поэтому повышение уровня диагностики клинических врачей и снижение утечки медицинских данных и ошибочных диагнозов также является ключом к ранней диагностике колоректального рака.
(3) Повышение частоты проведения колоноскопии и выявление поражений при колоноскопии является самым прямым средством для повышения частоты выявления раннего колоректального рака.
Колоноскопия является самым прямым средством обнаружения колоректальных опухолей, и любые косвенные признаки, обнаруженные при всех других обследованиях, в конечном итоге должны быть подтверждены и диагностированы с помощью колоноскопии. В последние годы появление эндоскопии с окрашиванием под увеличением и узкополосной эндоскопии значительно повысило частоту обнаружения микроскопических поражений. Однако процент принятия первой колоноскопии, очевидно, ограничен риском и болью, связанными с колоноскопией. Таким образом, пропаганда безболезненной колоноскопии, улучшение показателей приема колоноскопии, освоение передовых методов колоноскопии и улучшение показателей выявления поражений являются ключом к улучшению показателей диагностики раннего колоректального рака.
a. Пропаганда комфортной эндоскопии и повышение уровня согласия на колоноскопию.
Страх пациентов перед колоноскопией является самым большим препятствием для прохождения колоноскопии, а пропаганда безболезненной колоноскопии может эффективно устранить это препятствие и повысить процент прохождения колоноскопии. Однако следует подчеркнуть, что риск осложнений возрастает, поскольку во время безболезненной колоноскопии пациент не реагирует на операцию, поэтому оператор должен владеть техникой колоноскопии.
b. Освоение передовых методов колоноскопии для улучшения распознавания раннего колоректального рака и предраковых поражений.
Эндоскопические поражения толстой кишки в основном представляют собой возвышенные поражения, а плоские поражения, хотя их и немного, тесно связаны с возникновением колоректального рака. Обычная эндоскопия может легко обнаружить выпуклые поражения, но часто пропускает небольшие плоские поражения. Эндоскопия с увеличенным окрашиванием может очертить контуры поражений, распыляя на них пигмент, и четко показать тонкие изменения в морфологии и расположении отверстий протоков слизистой оболочки кишечника, тем самым повышая уровень идентификации поражений. Обычно используются следующие пигменты: 0,3% индигокармина и 0,2-0,5% метиленового синего.
Японские ученые Kudo et al. классифицировали морфологию крипт слизистой оболочки толстой кишки при окрашивании под увеличением на пять типов (критерии классификации Пит-Паттена): тип I — круглые крипты, относительно аккуратно расположенные, без неоднородности, обычно нормальное отверстие протока железы, а не поражения; тип II — звездчатые или папиллярные, все еще аккуратно расположенные, без неоднородности, равномерный размер отверстия протока железы, в основном воспалительные или гиперпластические поражения, а не аденоматозные; тип III Тип III делится на два подтипа: ⅢL — так называемый большой аденоидный тип, с более крупными, чем нормальные крипты, регулярным расположением, без структурной неоднородности, и является основной формой повышенной аденомы, из которых около 86. 7% являются аденомами, а остальные — карциномами слизистой оболочки; Ⅲs называется малым аденоидным типом, который представляет собой скопление крипт меньшего размера, чем обычно, без разветвления крипт, и является основной формой депрессивной опухоли. Карцинома слизистой оболочки (28,3%), тип IV — ветвящийся и извилиноподобный, этот тип крипт имеет повышенные поражения Ⅰp, Ⅰsp, Ⅰs, похожие на кораллоподобные изменения наблюдаются в чертах хориокарциномы, внутрислизистая карцинома может составлять 37,2%. Тамура и др. обнаружили, что согласованность между эндоскопическим и гистопатологическим диагнозом поражений слизистой оболочки кишечника по классификации Пит-Паттена достигает 90% при окрашивании с увеличением. Hurlstone и др. также обнаружили, что чувствительность эндоскопии с увеличенным окрашиванием для дифференциации неопластических и неопластических поражений составила 98%, а специфичность — 92%.
Появление узкополосной эндоскопии (NBI) упростило процедуру окрашивания. NBI может получать изображения слизистой глубиной 240 мкм, 200 мкм и 170 мкм с помощью источников света узкого спектра при 500 нм, 445 нм и 415 нм соответственно, а сосудистая сеть слизистой выглядит прозрачно-коричневой из-за максимального поглощения гемоглобина при 415 нм. Hirata M и др. провели сравнительное исследование с использованием эндоскопии с увеличением NBI и эндоскопии с окрашиванием и показали, что диагностическое согласие между ними для язвенной болезни составило 88% для типа II, 100% для типа IIIs, 98% для типа IIIL, 88% для типа IV, 78% для типа VA и 100% для типа VN. Результаты показали, что NBI эндоскопия и окрашенная эндоскопия (0% Indigo Carmine) были использованы для обследования 78 пациентов и типирования полипов по Pit Pattern. Результаты показали, что чувствительность, специфичность и точность эндоскопии NBI и окрашенной эндоскопии были одинаковыми при дифференциации опухолеродных и неопухолеродных колоректальных полипов. По сравнению с окрашенной эндоскопией, NBI эндоскопия может хорошо показать сосудистую сеть слизистой оболочки, контраст между поражениями и окружающими тканями лучше, что облегчает обнаружение и диагностику плоских поражений, а NBI эндоскопия требует только переключения между двумя источниками света без распыления пигмента, что удобно и экономит время, и позволяет избежать потенциального вреда пигментной эндоскопии для человеческого организма.
2.Минимально инвазивное лечение раннего колоректального рака
Современная концепция лечения хирургической онкологии считает, что качество выживания пациентов с опухолью должно быть максимально улучшено при условии обеспечения потребности в радикальном лечении. Под руководством этой концепции малоинвазивное лечение опухоли все больше ценится врачами и пациентами. Минимально инвазивное лечение ранней стадии колоректального рака включает в себя эндоскопическую чрезкожную резекцию (SR), эндоскопическую резекцию слизистой (EMR), эндоскопическую фрагментарную резекцию слизистой (EPMR), эндоскопическую резекцию слизистой (EMR), (EPMR), эндоскопическую подслизистую диссекцию (ESD) и комбинированную колоноскопическую лапароскопическую резекцию раннего колоректального рака.
Согласно эндоскопической презентации, ранний колоректальный рак обычно классифицируется на три типа: тип возвышения, поверхностный тип и латерально распространяющаяся опухоль (LST). Повышенный тип, также известный как тип I, можно разделить на тип с верхушкой (Ⅰp), тип с субверхушкой (Ⅰsp) и тип без верхушки (Ⅰs). Тип tipped обычно ограничивается слизистой и редко вторгается в подслизистую (m карцинома), в то время как подслизистая карцинома (Sm карцинома) преобладает в типах subtip и non-tip. Поверхностный тип, также известный как тип II, можно разделить на поверхностный возвышенный тип (IIa), поверхностный плоский тип (IIb) и поверхностный депрессивный тип (IIc). LST — это вид низко возвышенного поражения с более сильным боковым ростом, чем верхний рост, а внешний вид представляет собой зернистые или узловатые скопления.
Он подходит для раннего колоректального рака типа Ⅰp и типа Ⅰps; EMR подходит для раннего колоректального рака типа Ⅰs, типа Ⅱa и типа Ⅱb ≤3 см; EPMR используется при раннем колоректальном раке типа Ⅰs, типа Ⅱa и типа Ⅱb >3 см; ESD подходит для раннего колоректального рака типа IIc и LST. За исключением SR, перед проведением других эндоскопических резекций раннего колоректального рака следует провести субфокальный тест на подслизистую инъекцию физраствора или эпинефрина; если после инъекции нет признаков выпуклости, это указывает на глубокую инфильтрацию и больше не подходит для эндоскопического лечения; этот тест может одновременно снизить частоту кровотечений и перфорации кишечника после лечения; также требуется, чтобы край разреза превышал край опухоли на 1 см, насколько это возможно. Ультразвуковая эндоскопия помогает точно Ультразвуковая эндоскопия может помочь определить глубину инфильтрации и наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах. При больших опухолях с высоким риском перфорации кишечника во время эндоскопического лечения операция может быть выполнена под лапароскопическим наблюдением, а в случае перфорации можно немедленно выполнить лапароскопическое восстановление кишечника. Если при ультразвуковой эндоскопии очевидны несращения и ясна возможность глубокой инфильтрации или метастазирования в лимфатические узлы, можно выполнить лапароскопическую радикальную резекцию колоректального рака под эндоскопической локализацией.
Эндоскопически резецированные образцы раннего колоректального рака должны пройти послеоперационную патологическую оценку. Японские ученые считают, что для определения отсутствия раковых клеток на краю эндоскопически резецированного образца должны быть соблюдены следующие критерии: край каждого участка должен быть свободен от раковых клеток; длина каждого участка должна быть больше длины рака в соседних участках; край рака должен составлять 1,4 мм для высокодифференцированной тубулярной аденокарциномы и 2 мм для умеренно дифференцированной тубулярной аденокарциномы. Yasuda et al. показали, что при резекции образцов EMR с сосудистой инфильтрацией, почкованием опухоли и значительной подслизистой инфильтрацией значительно повышается риск метастазирования в лимфатические узлы, и эти пациенты должны подвергаться дальнейшему хирургическому лечению. Бергманн и др. провели лечение 59 случаев плоских колоректальных аденом и 6 случаев раннего колоректального рака с помощью EMR или EPMR, при диаметре поражения от 10 до 50 мм. Послеоперационный осмотр подтвердил полную резекцию, за исключением 2 случаев с положительными краями аденомы. Осложнения включали один случай кровотечения и один случай перфорации. Fujishiro и др. сообщили о 35 случаях опухолей прямой кишки, подвергшихся ESD, включая 17 аденом, 13 неинвазивных карцином, 2 карциномы Sm1 и 3 карциномы Sm2. Частота полной резекции R0 составила 89%, а 3 карциномы Sm2 были подвергнуты дальнейшему хирургическому лечению. В 2 случаях (5,7%) произошла перфорация, и все они были пролечены консервативно без рецидива. 31 пациент наблюдался в течение 3 лет без рецидива. Saito и др. 200 случаев больших поверхностных ранних колоректальных опухолей Sm2 или Sm3 карциномы были пролечены с помощью ESD. Средний диаметр образцов составил 38 мм. В 10 случаях (5%) была перфорация, в 4 случаях (2%) — кровотечение, и только в 1 случае потребовалась экстренная операция. Показатели полной резекции и лечебной резекции составили 84% и 83%, соответственно. Видно, что при условии освоения показаний эндоскопическое лечение раннего колоректального рака является безопасным.
От EMR к ESD — это большой прогресс в эндоскопическом лечении раннего колоректального рака. Эндоскопическое лечение раннего колоректального рака может не только дать результаты, аналогичные хирургическому лечению, но и избавить большинство пациентов от рисков традиционного хирургического лечения и серьезного влияния на качество жизни после операции. В Японии и Гонконге ESD стала безопасным, надежным и эффективным методом лечения для однократной полной резекции рака слизистой оболочки кишечника и заменила хирургическое лечение некоторых ранних стадий колоректального рака.
Комбинированная лапароскопическая и колоноскопическая операция была выполнена на 46 случаях опухолей толстой кишки, из которых 21 случай был полипами со злокачественными изменениями, и все случаи не имели рецидивов после 1-21 месяца наблюдения. Комбинированная лапароскопическо-эндоскопическая хирургия колоректальных опухолей — это комбинированная лапароскопическая и эндоскопическая техника выполнения лапароскопически-ассистированной эндоскопической трансинтестинальной резекции опухоли и эндоскопической локализованной лапароскопической радикальной резекции колоректального рака или локализации опухоли. Эта техника позволяет более безопасно проводить эндоскопическое удаление крупных полипов или трансинтестинальную резекцию опухоли под лапароскопическим наблюдением и с помощью лапароскопа, избегая ненужной обширной резекции или радикальной операции; а при лапароскопической радикальной резекции колоректального рака точное позиционирование энтероскопа позволяет при лапароскопической операции получить более надежные радикальные края опухоли. Однако для оператора требуется определенный опыт в проведении люмпэктомии и эндоскопической хирургии.
Ранняя диагностика и лечение колоректального рака — слабое звено в проекте профилактики и лечения колоректального рака в Китае, которому следует уделять большое внимание. Усиление исследований биологического поведения раннего колоректального рака, стандартизация диагностических критериев раннего колоректального рака, повышение уровня ранней диагностики колоректального рака, проведение многоцентровых, больших выборочных, рандомизированных контролируемых клинических исследований малоинвазивных методов лечения, таких как эндоскопическое лечение раннего колоректального рака, получение обширной доказательной медицинской базы и руководство клинической практикой — вот ключ к улучшению общей диагностики и лечения колоректального рака в Китае.