Прошло более 100 лет с тех пор, как в 1881 году Billoth успешно выполнил первую резекцию рака желудочного синуса, и статус хирургического лечения не изменился, оставаясь единственным перспективным и эффективным способом лечения рака желудка, но результаты далеко не удовлетворительны с точки зрения глобального хирургического лечения рака желудка. Рак желудка является распространенной злокачественной опухолью желудочно-кишечного тракта в Китае, распространенность и уровень смертности более чем в два раза превышают среднемировые показатели, ежегодно регистрируется 400 000 новых случаев и 300 000 смертей. В последние 0 лет 5-летняя выживаемость пациентов с раком желудка в Китае при хирургическом лечении все еще колеблется на уровне 20%-30%. Последние данные из западных стран также показывают, что 5-летняя выживаемость при резектабельном раке желудка по-прежнему составляет 10%-30%. В Японии 5-летняя выживаемость составляет около 60%, что значительно выше, чем в Китае и западных странах. Исходя из текущей ситуации с лечением рака желудка в Китае, стоит рассмотреть следующие факторы: (1) из-за отстающего уровня понимания ранней диагностики рака желудка и методов переписи населения, уровень диагностики раннего рака желудка составляет менее 10%, и большинство пациентов при первой диагностике находятся на средней и поздней стадии, теряя шанс на хирургическое излечение. Это одна из причин того, что 5-летняя выживаемость больных раком желудка в Китае значительно отстает от японской; (2) нерегулярные хирургические процедуры и нерациональное применение напрямую влияют на эффективность хирургического лечения; (3) клиническая эффективность комплексного лечения рака желудка все еще не столь однозначна, как рака толстой и прямой кишки. В данной статье рассматривается прогресс и актуальные вопросы хирургического лечения рака желудка в последние годы. Гастрэктомия плюс диссекция лимфатических узлов второй стадии Гастрэктомия плюс диссекция лимфатических узлов второй стадии (т.е. лечебная операция при раке желудка типа D2) является стандартной процедурой лечения прогрессирующего рака желудка. Процедура основана на принципе, что желудок имеет множество лимфатических контуров и что эта желудочная лимфа поступает сначала в лимфатические узлы вдоль большого и малого изгибов желудка (т.е. в перигастральные или лимфатические узлы первого участка), а затем в лимфатические узлы, окружающие три главных сосуда (общую печеночную артерию, селезеночную артерию и левую желудочную артерию), гепатодуоденальную связку и перигастральную артерию, которые включают брюшной ствол. Операция D2 при раке желудка включает удаление первого и второго участковых лимфатических узлов, большого сальника и сальниковой сумки, а также умеренную общую резекцию части желудка, известную как разделенный желудок. Клинический результат этой процедуры заключается в том, что 5-летняя выживаемость японских пациентов с раком желудка увеличилась с 41,2% до 63,8%. Стандартизированная радикальная операция при раке желудка в Китае также была разработана в соответствии с этим стандартом и продвигается по всей стране. В западных странах существуют разные мнения о клинических результатах этого хирургического стандарта: в голландском исследовании, рандомизированном контролируемом исследовании результатов радикальной операции D1 и D2 при раке желудка, и другом рандомизированном контролируемом исследовании в Содружестве, исследовании MRC, сравнивались результаты только гастрэктомии, гастрэктомии плюс операция D1 и гастрэктомии плюс операция D2, и в обоих клинических исследованиях был сделан вывод, что операция D2 не имеет существенного эффекта. Сасако обнаружила некоторые проблемы с операцией D2 при раке желудка в этих исследованиях, такие как очень высокий уровень послеоперационной смертности и малое количество случаев, включенных в группу исследования, и выводы сомнительны. В любом случае, превосходство операции D2 было подтверждено ретроспективными нерандомизированными контролируемыми клиническими исследованиями, в которых сообщалось о хороших клинических результатах. В настоящее время общепризнано, что радикальная операция D2 при раке желудка улучшает 5-летнюю выживаемость у пациентов с раком желудка. В Японии общие хирурги должны сначала пройти обучение методам гастрэктомии и диссекции лимфатических узлов D2, прежде чем они получат право на регистрацию для выполнения этой процедуры. Хотя радикальная операция D2 при раке желудка считается стандартной радикальной операцией в Японии и дает отличные клинические результаты, ожидаются более надежные клинические данные из-за отсутствия многоцентровых рандомизированных контролируемых клинических исследований. Что касается концепции D2 хирургии рака желудка, важно также отметить изменения в непрерывности и эффективности исследований рака желудка, изменения биологического поведения или более новые методы исследования. Например, как отражено в японском уставе по лечению рака желудка, атрибуция и распределение лимфатических узлов во второй станции динамически корректируются, и объем диссекции лимфатических узлов в D2 хирургии рака желудка также изменился, поэтому при отсутствии осторожности в клинической практике могут возникнуть хирургические нарушения. Лимфатические узлы должны быть очищены в то же время. Профессор Чэнь Цзюньцин, известный специалист по раку желудка в Китае, считает, что в Китае существует некоторая путаница в концепции стандартной радикальной операции, показаниях, объеме операции и объеме иссечения лимфатических узлов, особенно в вопросе об участках и количестве иссекаемых лимфатических узлов, что напрямую препятствует стандартизированному лечению рака желудка в Китае и заслуживает внимания. Количество иссеченных лимфатических узлов является еще одним важным показателем, отражающим уровень радикального лечения рака желудка и влияющим на прогноз пациентов, но факторами вмешательства контроля качества для количества иссеченных лимфатических узлов и метастазирования (количество метастатических лимфатических узлов/количество исследованных лимфатических узлов) являются стандартизированные техники хирургической диссекции, методы получения иссеченных лимфатических узлов и чувствительность методов патологической детекции, которые непосредственно влияют на качество патологических отчетов и прогностическую оценку. Kodera et al. Kodera и др. оценили 493 пациента, перенесших радикальную операцию по поводу рака желудка D2 и D3, используя версию 1997 года Международного противоракового союза по методу TNM стадирования рака желудка, и обнаружили, что количество вовлеченных лимфатических узлов является более чувствительным показателем прогноза, чем количество различных участков стадирования. Karpeh и др. пришли к выводу, что для точного стадирования опухоли у каждого пациента с раком желудка должно быть обнаружено более 15 лимфатических узлов. Эта рекомендация была согласована и включена в критерии патологического исследования рака желудка. Также сообщалось, что обнаружение лимфатических узлов у пациентов, подвергающихся хирургическому лечению рака желудка, не соответствует стандартам в нескольких хирургических центрах Северной Америки и Европы. Так, Mullaney и др. сообщили, что только 31% хирургических пациентов соответствовали критериям оценки лимфатических узлов. Уменьшенное количество очищенных лимфатических узлов означает, что прогностическая оценка и стадирование опухоли затруднены и, что более важно, существует возможность остаточной опухоли у этих пациентов, что, с другой стороны, предполагает, что хирургическое очищение лимфатических узлов не стандартизировано и объем операции неадекватен, и что такая операция будет влиять на прогноз пациента. Следует также отметить, что техника получения лимфатических узлов при резекции образцов и профессионализм специалистов по взятию проб не должны упускаться из виду как факторы человеческого вмешательства, а уровень осознания важности этой работы до сих пор сильно различался, особенно в больницах первичной помощи, что требует согласованных усилий хирургов и патологоанатомов. Диссекция лимфатических узлов третьей стадии (D3) при раке желудка была наиболее спорным вопросом в расширении радикальной хирургии рака желудка из-за высокой хирургической травмы и многих послеоперационных осложнений, особенно потому, что клиническая эффективность еще не ясна. Лимфатическая жидкость желудка через перигастральные лимфатические узлы поступает в перибрюшной ствол и сосудистые лимфатические узлы перигастрального ствола, а затем в парааортальные лимфатические узлы, прежде чем попасть в кровообращение организма через грудной проток. Поэтому парааортальные лимфатические узлы часто считаются последней остановкой в хирургическом удалении рака желудка. Например, в случае рака желудка обоснованием для операции D3 при раке желудка является операция D2 плюс иссечение лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, заднего панкреатического пространства, поперечно-ободочных брыжеечных сосудов и периаортальных лимфатических узлов. Поскольку примерно у 20-30% пациентов с прогрессирующим раком желудка развиваются метастазы в парааортальных лимфатических узлах, ожидается, что некоторые пациенты смогут добиться длительного выживания благодаря расширенной резекции. По данным проспективного рандомизированного контролируемого исследования JCOG( 9501) в Японии, в котором сравнивались клинические исходы двух хирургических подходов при прогрессирующем раке желудка, D3 и D2, было показано, что расширенное иссечение околоаортальных лимфатических узлов не увеличивает осложнения или заболеваемость и смертность у госпитализированных пациентов, но условия исследования включали (1) только пациентов, которые могли перенести иссечение брюшной аорты, (2) пациентов, перенесших операцию, и (3) пациентов, перенесших иссечение лимфатических узлов. (2) чтобы хирург был специалистом в области хирургии, который участвовал в расширенной диссекции лимфатических узлов; (3) чтобы были выбраны медицинские центры с большим количеством пациентов с леченным раком желудка, потому что в них есть лечебная команда с более надежными хирургическими навыками и клиническим опытом послеоперационного ведения; и (4) чтобы по возможности избегали резекции поджелудочной железы, но большинство пациентов с тотальной гастрэктомией подвергались спленэктомии. Клиническое исследование JCOG было завершено в 2006 году, и его выводы позволили бы предположить, улучшит ли операция D3 выживаемость пациентов, но его результаты пока не опубликованы в литературе. Современные клинические показания к операции D3 основаны на ретроспективных клинических данных исследований диссекции лимфатических узлов D2 и D3 у пациентов с поверхностной инвазией плазмы или метастатическими лимфатическими узлами на второй станции рака желудка. Сообщается, что операция D3 не продлевает выживаемость у пациентов с метастазами в парааортальных лимфоузлах, а 5-летняя выживаемость эквивалентна таковой при операции D0, что позволяет предположить, что операция D3 может быть полезной только у пациентов с раком желудка с опухолями ≥ T3 или (и) лимфоузлами ≥ N2 и без метастазов в парааортальных лимфоузлах, но разница в выживаемости не является статистически значимой. Операция D3 в качестве профилактической диссекции лимфатических узлов у пациентов без метастазов в парааортальные лимфатические узлы может улучшить выживаемость пациентов. Из-за возможности увеличения числа хирургических осложнений и нарушения функции внутрибрюшных органов, а также необходимости большого хирургического опыта, операция D3 пока не рекомендуется для применения в общей практике. Однако для хирургов, которые уже владеют навыками проведения операции D2, осторожные хирургические манипуляции позволяют избежать послеоперационных осложнений операции D3. 3.Рак желудка в сочетании с панкреатикодуоденэктомией Рак желудка в сочетании с панкреатикодуоденэктомией одновременно часто является более травматичной операцией, и в настоящее время существует больше противоречий, но, судя по клиническому эффекту лечения, некоторые пациенты могут получить более длительную выживаемость. Автор успешно выполнил комбинированную панкреатикодуоденэктомию пациенту с распространенным раком желудка и комбинированной непроходимостью. Для комбинированной панкреатикодуоденэктомии необходимо учитывать следующие патологические особенности: (1) метастазы в лимфатические узлы до третьей станции; (2) дуоденальная инвазия более 3 см; (3) прямая инвазия в поджелудочную железу; (4) инвазия опухоли в плазматическую мембрану двенадцатиперстной кишки; (5) иногда инвазия в поперечную ободочную кишку. 67%), инвазия в лимфатические узлы в 48 случаях (24%) и инвазия в двенадцатиперстную кишку в 6 случаях (3%). Их клинические результаты заключались в том, что клинический исход комбинированной панкреатикодуоденэктомии был ограниченным, большинство пациентов в конечном итоге умирали от обширных метастазов в брюшине, печени и отдаленных метастазов в лимфатических узлах. Клинический опыт показал, что только пациенты с прямой инвазией в поджелудочную железу без метастазов в лимфатические узлы имеют шанс на длительное послеоперационное выживание, а Oyama и Yamaguchi также установили, что комбинированная панкреатикодуоденэктомия является клинически неудовлетворительной, если метастазы в лимфатических узлах превышают первую станцию. Поэтому показания к выбору этой процедуры должны строго контролироваться. Расширенная или сверхрасширенная резекция при прогрессирующем раке желудка отражает решимость современных гастроинтестинальных хирургов удалить опухоль в надежде улучшить процент излечения, но улучшение выживаемости всегда ограничено. Хирургическое лечение пациентов с раком желудка должно быть выбрано рационально на основе доказательной медицины. Комбинированная адъювантная терапия является еще одним новым и быстро развивающимся направлением лечения прогрессирующего рака желудка, и клинические результаты находятся в процессе изучения. Она включает химиотерапию, радиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию, неоадъювантную терапию по отдельности или в комбинации, применяемые к пациентам с местнопрогрессирующими опухолями или теми, которые, как представляется, могут быть подвергнуты хирургической резекции, но имеют высокий риск рецидива. Это позволило добиться частоты хирургической резекции от 40% до 100% и частоты лечебной резекции от 37% до 80% за счет уменьшения размеров опухоли. Эффективность этого нового способа лечения рака желудка подлежит дальнейшему клиническому наблюдению. 4.Минимально инвазивное хирургическое лечение рака желудка Минимально инвазивное хирургическое лечение рака желудка включает три вида методик: эндоскопическая резекция слизистой желудка или подслизистой, частичная резекция желудка с сохранением функции (например, клиновидная резекция, локальная резекция плюс резекция соседних лимфатических узлов, сегментарная резекция, пилоросохраняющая гастрэктомия и проксимальная гемигастрэктомия) и лапароскопически-ассистированная гастрэктомия (клиновидная резекция желудка, локальная резекция плюс резекция соседних лимфатических узлов, сегментарная резекция, пилоросохраняющая гастрэктомия и проксимальная гемигастрэктомия). и проксимальная гемигастрэктомия, а также субтотальная дистальная гастрэктомия с иссечением лимфатических узлов D2). Каждая из этих малоинвазивных хирургических процедур имеет, в принципе, строгий спектр показаний, в основном при раннем раке желудка. С быстрым развитием лапароскопической хирургической техники и инструментов, углубленным пониманием физиологических функций желудка и более глубоким пониманием биологических особенностей рака желудка, начало появляться минимально инвазивное лечение частично прогрессирующего рака желудка. Однако лапароскопическая хирургия все еще остается вопросом для хирургов, над которым необходимо поразмыслить, прежде чем полностью внедрять эту технику с точки зрения распространения опухоли, послеоперационного рецидива и долгосрочных клинических результатов. Эндоскопическая, лапароскопическая и традиционная открытая хирургия — вот те варианты лечения, которые сегодня доступны пациентам с раком желудка. Поскольку метастазы в лимфатических узлах являются основным препятствием для малоинвазивной хирургии, точное предоперационное стадирование рака желудка стало важной основой для выбора малоинвазивных методов, а развитие диагностических методов, таких как эндоскопическое УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ-КТ, значительно повысило точность предоперационного стадирования рака желудка. В 1992 году Гох и др. впервые выполнили лапароскопическую гастрэктомию Bi-II; в 1993 году Азагра и др. выполнили лапароскопическую гастрэктомию при раке желудка. В 1993 году Azagra и др. выполнили лапароскопическую гастрэктомию при раке желудка. В последние годы лапароскопическое лечение рака желудка включает иссечение лимфатических узлов, и спектр показаний к операции постепенно расширяется. В мировом масштабе странами с наибольшим количеством случаев лапароскопического лечения рака желудка по-прежнему остаются Корея и Япония, где основными показаниями являются ранние стадии рака желудка. С улучшением лапароскопического удаления перигастральных лимфатических узлов опытными хирургами, лапароскопическая хирургия была расширена для лечения прогрессирующего рака желудка, и, судя по ограниченным клиническим отчетам, прогноз для этих пациентов является приемлемым. Как и процесс созревания других хирургических методик, клинические результаты лапароскопической хирургии тесно связаны с уровнем оперативного мастерства хирурга и требуют процесса обучения. Тот факт, что мы еще не широко используем лапароскопию для операций на желудке, не означает, что мы отрицаем эту технику, и по мере того, как опытные лапароскопические хирурги постепенно получают лучшее представление об этой процедуре благодаря образованию и обучению, а также руководству по клинической практике, мы верим, что скоро наступит время, когда эта новая техника лапароскопической гастрэктомии при раке желудка будет широко использоваться. Примером этого является успешное лапароскопическое лечение рака толстой и прямой кишки. В конце 1990-х годов радикальная лапароскопическая операция при раке толстой и прямой кишки считалась нецелесообразной, но сегодня результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования ясно показывают, что радикальная лапароскопическая операция при раке толстой и прямой кишки позволяет достичь тех же результатов, что и открытая операция, а у пациентов III стадии результаты даже лучше, чем традиционная открытая операция, возможно, благодаря минимально инвазивной процедуре. Причина этого может быть связана с уменьшением повреждения иммунной системы пациента. Сообщается, что лапароскопическое лечение прогрессирующего рака желудка является безопасным и надежным и позволяет достичь такой же 5-летней выживаемости, как и традиционная открытая операция.