Многие родители столкнулись с некоторой путаницей во время онлайн-консультаций. Загруженные рентгеновские снимки таза интерпретируются разными специалистами по-разному или даже имеют совершенно противоположные точки зрения, что ставит родителей в тупик. В итоге родители подняли два интересных вопроса: (1) Как следует диагностировать и лечить дисплазию вертлужной впадины? (2) Как следует рассматривать вертлужный индекс, измеренный на рентгеновском снимке таза младенца? Эти два, казалось бы, простых предложения не так просты даже для специалиста — детского хирурга-ортопеда. Ацетабулярный индекс — это прямая линия, проведенная через вершину Y-образного хряща вертлужной впадины двусторонне на фронтальной рентгенограмме таза и расширенная, а затем прямая линия от вершины Y-образного хряща до наиболее заметной точки на латеральном верхнем крае верхушки костной вертлужной впадины; угол между этой линией и горизонтальной линией таза и есть ацетабулярный индекс. Это один из самых важных клинических показателей для диагностики и оценки дисплазии тазобедренного сустава. С этим не согласится ни один детский хирург-ортопед. Но почему же мнения экспертов расходятся? В связи с этим возникает вопрос о том, как интерпретировать рентгеновские снимки таза, загруженные родителями. Во-первых, точное измерение ацетабулярного индекса зависит от стандартизации ортопантомограммы таза. Это связано с тем, что тазобедренный сустав — трехмерная структура, а на рентгеновском снимке таза — двухмерная. Различные положения одного и того же ребенка могут привести к различным ацетабулярным индексам! Поэтому положение тела и угол проекции во время рентгенографии могут существенно повлиять на точность измерения ацетабулярного индекса. В результате можно сделать различные выводы. Тоннис описывает стандартное положение для ортопантомографии таза: лежа на спине естественным образом, нижние конечности слегка раздвинуты, на ширине плеч друг от друга, нижние конечности мягко повернуты внутрь примерно на 20 градусов. Совет по диагностике дисплазии тазобедренного сустава дает хороший ответ: «Никакие советы по поводу заболевания не могут заменить очную диагностику, проводимую практикующим врачом». Это четкое напоминание о том, что диагностика любого заболевания требует очного «диагноза» и «диагностики» между врачом и пациентом, в дополнение к различным тестам и обследованиям. Статья «Естественная история бедер с пограничным ацетабулярным индексом и ацетабулярной дисплазией у младенцев» в J Pediatr Orthop, том 22, № 5, 2002. Dysplasia in Infants» четко сказано: «Лечение развивающегося вывиха бедра было хорошо описано за последние 20 лет. Однако вопрос о ведении младенцев с клинически стабильными бедрами, но с увеличенным ацетабулярным индексом на рентгенограммах таза, остается спорным». Авторы предполагают, что «при клинически стабильном тазобедренном суставе многие лечат дисплазию тазобедренного сустава легкой и средней степени с помощью абдукторного корсета, но нет доказательств того, что это эффективно». Поэтому «систематическое использование абдукционных скоб не оправдано. Возможна естественная эволюция этих случаев в нормальные бедра, поэтому некоторые авторы рекомендуют не проводить никакого лечения и простое клиническое и рентгенологическое наблюдение». Важный вывод, сделанный авторами, заключается в том, что «клинически и рентгенологически стабильные бедра не прогрессируют морфологически или функционально в сторону смещения или ухудшения». На практике очень важно выбрать бедро, подлежащее лечению. Мы считаем, что бедра, которые не являются нестабильными или смещенными, а просто имеют повышенный вертлужный индекс или изолированную вертлужную дисплазию, не нуждаются в лечении. В этих случаях необходимо клиническое и рентгенологическое наблюдение. В случаях нестабильного бедра, со смещением и вывихом на рентгенограммах, это является показанием для лечения абдукционной скобой». Невозможно интерпретировать стабильность бедра по рентгеновскому снимку, для этого необходимо клиническое физическое обследование, а признак Барлоу является важным признаком для проверки стабильности бедра. Если ацетабулярный индекс (вертлужный угол) значительно увеличен на стандартном рентгеновском снимке таза в сочетании с клиническим обследованием при наличии признака Барлоу (+), требуется лечение, например, абдукционный корсет; если ацетабулярный индекс увеличен и головка бедренной кости смещена или вывихнута, также требуется активное лечение; если увеличен только ацетабулярный индекс и тазобедренный сустав стабилен, активное лечение не требуется, и в большинстве случаев можно постепенно вернуться к нормальной жизни. Стоит ознакомиться с исследованием под названием «Ошибки при измерении ацетабулярного индекса» в журнале J Pediatr Orthop 1995, том 15, № 6. Авторы изучили серию рентгенограмм таза четырех трупных мальчиков 15-дневного, 2-месячного, 3-месячного и 21-месячного возраста, рентгенограммы были сделаны при 60 KV mAS при 0,8 с, наклонены на 5°, 10°, 15°, 20°, 25° и 30° в сагиттальном положении в направлении головы и на 5°, 10°, 15°, 20°, 25° и 30° в каудальном направлении для измерения ацетабулярного индекса. и проанализированы на предмет ошибки измерения. Авторы пришли к выводу, что «существует множество потенциальных источников ошибок при измерении вертлужного индекса. К ним относятся ошибка наблюдателя и разница в позиционировании ребенка при рентгенографии». «Если соотношение закрытого отверстия поддерживается на уровне 0,5 к 2, то ошибка, связанная с ротацией бедра, составляет ±3°. Если сгибание и разгибание таза ограничено ±10°, то ошибка, вызванная сгибанием и разгибанием таза, составляет ±3°. Ошибка составляет ±2° для нескольких наблюдений одним и тем же наблюдателем и ±3° для наблюдений разными наблюдателями. Таким образом, общая ошибка составляет ±5°. Мы еще не нашли удовлетворительного способа ограничить сгибание и разгибание таза в пределах ±10°. В некоторых случаях, особенно когда дети испытывают боль, сгибание и разгибание таза может достигать 20°, с ошибками до 10°». Авторы далее утверждают, что «очень большие ошибки (10°) могут возникать даже при отсутствии показаний на рентгенограммах». Авторы предупреждают: «Хирурги должны знать о возможности больших ошибок при измерении ацетабулярного индекса!». . Наконец, я считаю, что эти две статьи являются авторитетными исследованиями, в которых делается вывод о том, что (1) существует большой разброс в величине вертлужного индекса, измеренного на рентгенограммах таза у младенцев и детей, и что диагноз «вертлужная дисплазия» не следует ставить поспешно на основании увеличения вертлужного индекса, измеренного на одной рентгенограмме таза. Необходимо проанализировать положение ребенка во время рентгенографии, чтобы исключить ошибки, связанные с ротацией таза, скручиванием и т.д., и принять во внимание другие критерии оценки, а также клинические соображения. (2) Следует проявлять осторожность при использовании абдукторной скобы для лечения «повышенного вертлужного индекса»; если вертлужный индекс значительно повышен на рентгенограммах таза, если имеется смещение головки бедренной кости наружу или если при клиническом обследовании выявлен знак Барлоу (+), показана установка абдукторной скобы. Если на рентгенограмме наблюдается лишь увеличение ацетабулярного индекса, лечение абдукторным корсетом следует проводить с осторожностью. Конечно, у маленьких детей в возрасте до 4 месяцев эти рекомендации могут быть значительно смягчены при лечении с помощью стропы Павлика. Для детей с большим вертлужным индексом на рентгенограмме таза и стабильным тазом при клиническом осмотре, если не удается определить наличие вертлужной дисплазии, можно провести МРТ тазобедренного сустава. Это связано с тем, что рентгеновские снимки тазобедренного сустава показывают только развитие костной вертлужной впадины, игнорируя развитие вертлужного хряща. Развитие костей у детей происходит в основном за счет хрящевого остеогенеза. Если МРТ показывает хорошее развитие вертлужного хряща и достаточную толщину хряща у наружного края вертлужной впадины, даже если костный вертлужный индекс большой, это не является вертлужной дисплазией. И наоборот, если хрящевая вертлужная впадина диспластична, даже если костный вертлужный индекс в норме, дисплазию вертлужной впадины исключить нельзя, и ее необходимо тщательно контролировать и регулярно пересматривать.