Это моя вторая поездка в США для изучения малоинвазивной хирургии позвоночника, которая продлится 3 недели и будет включать дискоскопию, фораминоскопию и различные хирургические техники малого доступа в двух больницах. Перед началом исследования я задокументирую свои знания о минимально-инвазивной хирургии и минимально-инвазивных процедурах, которые я выполняю. Что такое минимально инвазивная хирургия? Минимально инвазивная хирургия — это собирательный термин для обозначения ряда хирургических операций, направленных на уменьшение травматизации мягких тканей. Я понимаю термин «минимально инвазивная» в контексте вопроса «можно ли сделать минимально инвазивную операцию», который часто задают пациенты, как вид лечения, который может быть выполнен путем «втыкания иглы». Такие «втыкания иглы» известны как «нуклеолиз» и «радиочастотная абляция». Это лишь две из минимально инвазивных процедур, направленных на лечение незначительных патологий позвоночника, таких как небольшие грыжи дисков, дискогенные боли в спине или остеоартрит мелких суставов. К ним добавляются дискоскопия, фораминоскопия и малые методы чрескожного доступа, последний из которых включает задний трансвертебральный доступ, латеральный доступ и переднелатеральный доступ, и это лишь несколько способов, которых становится все больше. С развитием медицинских технологий минимально инвазивная хирургия становится тенденцией, но минимально инвазивная хирургия в конечном итоге является методом, а не самоцелью. Важно также отметить, что существуют показания для малоинвазивной хирургии, и не все случаи подходят для малоинвазивной хирургии. Поэтому, выбирая способ лечения, мы должны сначала подумать о том, какую проблему мы хотим решить, а затем рассмотреть, какой метод использовать для ее достижения. Точно так же, как когда мы отправляемся в путешествие, мы должны сначала решить, в какой город мы едем, а затем проверить, сколько видов транспорта доступно, чтобы добраться до этого города — самолет, высокоскоростной поезд, движущийся поезд, обычный поезд или автобус. Только после этого мы можем сделать окончательный выбор в соответствии с нашими желаниями и условиями. Не можем же мы ехать на скоростном поезде в город, в котором нет скоростного поезда? Освоив некоторые малоинвазивные хирургические методики, я действительно чувствую, что у меня есть дополнительное оружие и дополнительная возможность противостоять болезни. Например, пациент с ожирением, у которого 12 см жира только на талии и грыжа диска в 2 сегментах, не говоря уже о травматичности и сложности самой операции и повышенном риске послеоперационной раневой инфекции. Я использовал дискэктомию из малого доступа, межтеловой костный трансплантат и чрескожную фиксацию педикулярными винтами, чтобы значительно уменьшить интраоперационный ущерб и послеоперационный риск. Дренаж был удален на следующий день после операции, и пациент смог подняться на этаж с очень гладким восстановлением раны. Другой пример — пациент с множественными метастазами в позвоночнике, где опухоль разрушила Т11 и тело позвонка и сдавила Т12 спинного мозга, вызвав неполный паралич нижних конечностей. Пациенту потребовалось срочное хирургическое лечение, которое включало удаление опухоли из пластинки Т11-12 и позвоночного канала, а также фиксацию педикулярными винтами от Т9,10 до L1,2. Хирургическое вмешательство было обширным, но пациентке было 70 лет, и ее здоровье было плохим. Обычная разрезная операция предполагает обширное рассечение, обильное кровотечение, длительную установку послеоперационного дренажа, длительный постельный режим и большую физическую нагрузку. Я поддерживал стабильность позвоночника с помощью чрескожной фиксации педикулярными винтами и для выполнения обычной чрезкожной декомпрессии сделал лишь небольшой разрез в сегменте, требующем декомпрессии. В отличие от этого, если используется обычный разрез, интраоперационный ущерб, не говоря уже о том, что поток дренажа в первый послеоперационный день часто должен быть более 500 мл, а время послеоперационного дренирования еще больше — 5 дней и более. На самом деле, минимально инвазивная операция — это понятие, которое не следует понимать только как одну методику. Например, в одном случае мы выехали за город для консультативной операции. Пациентом был 79-летний мужчина со спинальным стенозом и соскальзыванием L2-3 и спинальным стенозом L4-5. Традиционный подход заключался в проведении полной ламинэктомии и декомпрессии L2-5 с фиксацией педикулярными винтами и сращением костного трансплантата. Это было очень травматично, и я беспокоился, что пациент не сможет справиться с этим, и пытался посоветовать ему придерживаться консервативного подхода. Оба ребенка пациента — врачи, один — заведующий хирургическим отделением в нашей больнице, другой — заведующий медицинской школой. Они сказали, что у старика слишком сильные боли, его спина так болит, что он не может спать ровно на спине, есть только одна поза, в которой он может спать без боли, и он совсем не может ходить из-за боли в спине и ногах, когда он спускается вниз, все консервативные методы лечения были предприняты безрезультатно, а старушка все еще в хорошем состоянии и хочет приложить усилия. Из-за ограниченных местных медицинских условий мы не смогли провести чрескожную фиксацию и декомпрессионную операцию с использованием небольших каналов. Я использовал подход двустороннего открытого расширения канала нервного корешка в L2-3, L4-5, высвобождения спайки нервного корешка, дискэктомии и все же выполнил фиксацию педикулярными винтами, так как имело место соскальзывание. Пациент очень хорошо восстановился после операции, которая длилась 3 часа с 200 мл интраоперационного кровотечения. Это, конечно, не была минимально инвазивная операция в формальном смысле, но концепция минимизации травматичности операции была включена. Наслаждаясь преимуществами минимально инвазивной хирургии, не следует забывать о потенциальном вреде. Важным из них является радиационное повреждение. Поскольку малоинвазивная хирургия обычно проводится под рентгеноскопией, длительная работа под облучением может нанести большой вред врачам и медсестрам, а у ряда врачей, проводивших такое лечение, впоследствии были обнаружены лейкемия, опухоли щитовидной железы и так далее. Поэтому, призывая пациентов оценивать риск и пользу, я сам делаю такой же компромисс. Например, процедура односегментной поясничной декомпрессии-фиксации-фузии не так инвазивна, как традиционный разрез, и есть возможность провести декомпрессию-фиксацию через межмышечный подход, что не обязательно требует применения техники малого чрескожного доступа. И наоборот, если пациент страдает ожирением, а также диабетом, то, возможно, стоит прибегнуть к минимально инвазивной хирургии. Наконец, важно подчеркнуть, что преимущество минимально инвазивной хирургии заключается в том, что она менее инвазивна, но это не означает, что ее легко выполнить. Напротив, минимально инвазивная хирургия более сложна и требует от хирурга большего мастерства и опыта. Риски, с которыми сталкиваются пациенты, в некотором смысле не меньше, а возможно, и больше, чем при открытой хирургии, и все это в результате ограниченной визуализации и манипуляций через маленькие разрезы. В заключение следует отметить, что малоинвазивная хирургия — это один из многих вариантов хирургического лечения, который можно выбрать в зависимости от особенностей заболевания пациента.