Пудендальная невралгия (ПН) — это хроническая, сильная боль в области влагалища, вульвы, анального канала и промежности без органической патологии, которую трудно окончательно диагностировать и лечить, как предположили Boisson и др. еще в 1966 году, а затем Neill и Swash, которые предположили, что спонтанная хроническая анальная боль в промежности может иметь происхождение пудендальной невралгии. Частота встречаемости невралгии срамного нерва неизвестна, это редкое заболевание, которое поражает как мужчин, так и женщин. Обычно она развивается в возрасте от 40 до 70 лет. Обычно она проявляется болью в половых губах, промежности или аноректальной области у женщин и в половом члене, мошонке и промежности у мужчин. Боль усиливается при сидении, облегчается при стоянии и исчезает при лежании или сидении на унитазе. Невралгия промежности часто диагностируется с опозданием или неправильно, что приводит к ненужным хирургическим операциям. Многие гинекологические заболевания также ошибочно диагностируются как лобковая невралгия, поскольку причина боли неясна. Боль также может быть вызвана повреждением лобкового нерва после перелома таза или хирургического вмешательства. В этой статье всесторонне обсуждается анатомическая основа лобковой невралгии у женщин, симптомы, диагностические критерии, полезные диагностические тесты и современное состояние исследований в области лечения.
1. Анатомия
Лобковый нерв берет начало от нейронов переднего рога крестцового сегмента спинного мозга (S2-4), также известного как ядро Онуфа (Онуфровича), затем проходит медиально и каудально к седалищному нерву, входит в ягодичную область через нижнюю ямку грушевидной мышцы через большую седалищную ямку. Лобковая артерия сопровождает его, а вены окружают его в виде сплетения. Ствол лобкового нерва пересекает крестцово-остистую связку недалеко от седалищного нерва, и на этом уровне лобковый нерв лежит между вентральной крестцово-остистой связкой и дорсальной крестцово-бугорковой связкой; в редких случаях лобковый нерв проходит в расщелине крестцово-бугорковой связки. Затем нервный ствол входит в область промежности вентрально, медиально и каудально через седалищное отверстие и входит в субанальную мышцу-леватор, образуя лобковый канал (канал Алькока) в месте пересечения внутренней миофасции закрытого отверстия. В большинстве случаев в канале берут начало три сосудисто-нервных пучка: анальный нерв, промежностный нерв и дорсальный клиторальный нерв.
Анальный нерв иннервирует область промежности и сообщается с промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра, конечной ветвью которого является большой половой нерв. Иногда он может исходить непосредственно из крестцового сплетения или перед входом лобкового нерва в лобковый канал.
Промежностный нерв имеет двигательную ветвь и две поверхностные сенсорные ветви (медиальная и латеральная ветви заднего полового нерва), которые иннервируют область промежности и ипсилатеральные задние большие половые губы, а также глубокие и поверхностные поперечные мышцы промежности, бульбокавернозную мышцу, бульбокавернозную мышцу уретры, сфинктер уретры и анио-леваторную мышцу. Эта ветвь берет начало от задней части лобкового канала.
Дорсальный пенильный (клиторальный) нерв является терминальной ветвью лобкового нерва на уровне лобкового симфиза и является афферентным нервом для клиторальных ощущений.
Хотя анатомия ветвей лобкового нерва хорошо изучена, существует множество вариаций в седалищно-прямокишечной ямке и в лобковом канале. Он подвержен травмам, так как большинство его ветвей проходят по поверхности таза.
2. Симптомы
Невралгия в лобковой области, часто проявляющаяся у женщин в виде боли в области влагалища, половых губ, лобка и клитора. Боль и сенсорные нарушения могут распространяться на паховую область, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы и живот и могут затрагивать одну, несколько или все эти области. Обычно боль начинается в одной области и прогрессивно ухудшается, при этом приступы бывают односторонними. Она также может быть двусторонней, причем одна сторона может заметно отличаться от другой. Боль сильная, резкая, иногда жгучая, часто не снимается анальгетиками.
Сообщается, что боль значительно усиливается в положении сидя, многие пациенты испытывают боль в лежачем положении и испытывают трудности со сном. Пациенты могут быть разбужены сопутствующими симптомами (например, позывами к мочеиспусканию) и редко пробуждаются от боли. Боль можно облегчить в разной степени, если сесть на пустую подушку на коленях или на унитаз, что уменьшает давление на нервы. Может возникнуть сенсорная сенсибилизация кожи в этой области. Клиническая картина невралгии в лобковой области отражает тип поврежденного нерва (двигательный, сенсорный, волевой). История болезни пациента часто развивается от автоматического процесса восстановления до хронического, прогрессирующего процесса обострения, который влияет на повседневную жизнь пациента.
Сопутствующие симптомы могут включать запоры, болезненную дефекацию, задержку мочеиспускания, частоту мочеиспускания, ургентность мочеиспускания и сексуальную дисфункцию.
3. Патофизиологический патогенез
Точно не установлено, но основная этиологическая гипотеза заключается в том, что травма вызвана растяжением или сдавливанием нервов в лобковой области. Обычно она бывает односторонней и редко двусторонней. Причинами травмы нерва являются: переломы седалищного нерва вследствие опухолей, сдавление фальцифицированной части крестцовобугорной связки, сдавление через канал Алкока, езда на велосипеде, инфекция простого герпеса, сдавление опухолями или эндометриозом, химиотерапия при раке прямой кишки, запоры и растяжение при пролапсе влагалища.
Медицинские травмы включают в себя блокады лобкового нерва, хирургическое исследование полости таза, влияющее на нервы и кровоток, а также повреждение нервов при хирургическом растяжении мышц нижних конечностей. Поскольку лобковый нерв проходит латеральнее крестцово-копчиковой связки, узлы, завязанные латеральнее связки во время фиксации крестцово-копчиковой связки при вагинальном пролапсе, например, обычно сдавливают и повреждают нерв.
4. Диагностика
(1) Диагноз лобковой невралгии является диагнозом исключения, т.е. он может быть поставлен на основании исключения других причин тех же симптомов. Urodynamique et dePelviPe?rine?ologie).
Критерии диагностики: (1) боль распространяется в зоне иннервации лобкового нерва; (2) боль усиливается в положении сидя; (3) пациент не просыпается от боли ночью; (4) нет потери чувствительности при физическом обследовании; (5) боль улучшается при блокаде лобкового нерва. Критерии исключения включают пароксизмальную крестцово-копчиковую, ягодичную или нижнебрюшную боль с зудом или аномальные результаты визуализации. Сложность диагностики заключается в том, что все эти критерии являются полностью субъективными, а также существует эффект плацебо или ложноположительный результат при дистальной анестезии при блокаде нервов.
(2) Блокада лобкового нерва
считается основным методом диагностики в Нантских диагностических критериях. После блокады нерва местным анестетиком, если боль ослабевает, значит, нерв спровоцирован или поврежден. Однако при блокаде лобкового нерва наблюдается эффект плацебо, и нет никаких специфических показателей того, что препарат действует на лобковый нерв. Боль от других причин заболеваний промежности и влагалища также может быть облегчена блокадой лобкового нерва, и может быть положительный ответ на все виды повреждения нерва благодаря проникающему действию препарата. Отрицательный результат также не исключает наличия боли в лобковом нерве, поскольку нет доказательств того, что лекарство достигло места повреждения лобкового нерва.
(3) Лабораторные тесты
Можно исключить вагинит или инфекцию мочевыводящих путей. В отличие от этого, клинический осмотр у пациентов с лобковой невралгией обычно нормальный. Если имеется сенсорный дефицит, свидетельствующий о повреждении корешка крестцового нерва, особенно cauda equina, или крестцового сплетения, эти проксимальные повреждения обычно не вызывают боли и клинически проявляются только как сенсомоторный дефицит, особенно сенсорный дефицит и моторная дисрегуляция сфинктера. Классическое физическое обследование заключается в оказании соответствующего давления в прямой кишке или влагалище, что может вызвать повторение или усиление боли.
(4) Компьютерная томография не показывает нервы и не является ценной в диагностике лобковой невралгии, но ценна для исключения повреждения органов и поиска причины сдавления нервов на уровне поясничного отдела позвоночника (синдром хвостатой кости, дисфункция крестцово-подвздошного сустава и т.д. очень похожи на симптомы лобковой невралгии).
(5) МРТ
МРТ может быть использована для исключения травм других органов в тазу, а также детально показывает ход срамных нервов. Можно увидеть асимметричный отек, искривление или высокий сигнал лобкового сосудисто-нервного пучка на уровне канала Алкока или седалищного нерва.
(6) Цветная ультрасонография помогает в диагностике.
(7) Нейрофизиологические тесты
Для дополнения диагноза существует тест на задержку двигательной активности лобкового нерва (PNMLT) и электромиография (ЭМГ). Более медленный, чем в норме, ответ нерва (2,2 м/с) указывает на повреждение нерва. Однако этот тест не является специфичным, а PNMLT специфичен для демиелинизации, но не для повреждения нервных волокон и только для двигательных нервов. Не существует хорошего теста для сенсорных нервов, которые передают боль. Электромиография и одноволоконная ЭМГ с латентными тестами дают хорошую картину нейропатии, но оценить можно только двигательные нервы, а процедура может вызывать боль и дискомфорт. Нейрофизиологическая оценка позволяет измерить латентность анального рефлекса, латентность рефлекса бульбокавернозной мышцы, соматосенсорные вызванные потенциалы лобковых нервов и скорость проводимости дорсального клиторального нерва. Эти тесты могут дать дополнительное представление о состоянии нервов, но ни один из них не является специфическим из-за возраста и пола.
5. Лечение
(1) Консервативное лечение
Консервативное лечение включает в себя изменение поведения, например, избегание провоцирующего поведения (езда на велосипеде, сгибание бедра и т.д.). Упражнения на растяжку могут уменьшить боль у части пациентов с лобковой невралгией, например, у велосипедистов. Такие движения, как наклониться и коснуться пальцев ног или прижать колени к груди в положении лежа, являются эффективными Иглоукалывание эффективно у некоторых пациентов, но не в целом. Массаж поясницы может быть эффективным. Лекарства, такие как габапентин (противоэпилептическое средство) и трициклические антидепрессанты, часто неэффективны. Если консервативное лечение не помогает, можно прибегнуть к инвазивному лечению.
(2) Минимально инвазивное лечение
(1) Блокада нерва
(1) Блокада лобкового нерва
Самым ранним методом блокады нервов в лобковой области был трансректальный способ, описанный Мюллером в 1908 году, который включал в себя помещение указательного пальца через анальный канал на седалищный корешок и введение местного анестетика через колоректальную ямку 10-см иглой. Макдональд и Спигос использовали компьютерную томографию для более точного определения местоположения седалищного позвоночника. В их исследовании 26 пациенток с невралгией лобкового нерва проходили КТ-направленную блокаду лобкового нерва один раз в месяц в течение пяти сеансов подряд, что привело к облегчению боли у 16 пациенток (62%). В другом отчете о КТ-направленных блокадах лобкового нерва пункционная игла располагалась в самой высокой точке седалищного нерва, и у всех 25 пациентов блокада прошла успешно. Совсем недавно сообщалось о проспективном исследовании 55 пациентов с блокадой лобкового нерва под контролем МРТ, в котором положительный результат составил 87%. Очевидно, что все три исследования не имели контрольной группы и были недостаточно рандомизированы.
Блокады обычно односторонние или двусторонние, если у пациента двусторонние симптомы. Частые пункционные инъекции местного анестетика также могут стимулировать нерв и вызвать новую боль. Обычно пациенты начинают испытывать облегчение боли уже через несколько минут после блокады лобкового нерва, а эффект сохраняется в течение 4-6 недель.
Использование стимуляторов нервов и ультразвуковых локализаторов повысило точность блокады нервов и снизило количество осложнений.
Блокада нижнего гипогастрального сплетения располагается двусторонне в забрюшинном пространстве переднего крестцового мыса L5-S1, рядом с точкой бифуркации общих подвздошных сосудов, является продолжением брюшной и поясничной симпатической цепи с обеих сторон и иннервирует тазовые висцеры через нижний гипогастральный нерв. Блокада нервного сплетения также показана в нескольких отчетах как эффективное средство лечения боли при раке таза на поздних стадиях, а также при лечении лобковой невралгии.
Эти блокады нервов могут выполняться еженедельными фракциями или в виде непрерывной блокады, причем последняя более стабильна и долговечна. НПВС могут уменьшить воспаление и увеличить пространство скольжения нерва. Механизм терапии нервных блокад: ① блокирование проводящего пути ноцицепции; ② блокирование порочного круга боли; ③ улучшение местного кровообращения; ④ противовоспалительный эффект.
2) Импульсная радиочастота
Сообщалось о применении импульсной радиочастоты для лечения невралгии в лобковой области. В этом отчете 41-летняя женщина в течение полутора лет испытывала жгучую острую боль в левой ягодице и промежностной области и не могла сидеть более 10 минут. Боль не снималась инъекциями в крестцово-подвздошный сустав, эпидуральной или грушевидной мышцы; морфин и габапентин лишь слегка облегчали боль; диагностический тест на блокаду лобкового нерва был положительным; на лобковый нерв воздействовали импульсной радиочастотой с частотой 2 Гц, длительностью импульса 20 мкс и температурой 42°C в течение 120 секунд. Пациент мог сидеть в течение 4-5 часов после процедуры, и другие виды лечения были прекращены. Через 5 месяцев наблюдения пациентка почувствовала себя трудоспособной, а через полтора года для контроля боли и переносимости сидения использовался пероральный оксикодон. Никаких сопутствующих осложнений не было. Хотя это только один случай, он имеет большое значение. Эффективность импульсной радиочастоты при невралгии тройничного нерва была продемонстрирована, но продолжительность лечения различна и обычно составляет от 3 месяцев до 6 месяцев.
3) Криоанальгезия
Криоанальгезия — это специальная техника для облегчения боли интервенционным путем. Метод разрушает структуру нерва и вызывает валлеровскую дегенерацию, сохраняя миелиновую оболочку и эндотелий. Невралгия в лобковой области является одним из показаний к криоанальгезии, однако документальных подтверждений эффективности и безопасности этого метода при лечении невралгии в лобковой области нет.
4) Электрическая стимуляция спинного мозга
В 1906 году стимуляция крестцового корешка (СКС) была впервые предложена для лечения дисфункции мочеиспускания. В 1965 году Melzack и Wall предложили теорию ворот боли, которая стала основным механизмом действия стимуляции спинного мозгаSCS. Спинной мозг является центром регуляции и интеграции боли, и болевые сигналы регулируются в спинном мозге, прежде чем они попадают в высшие центры, где спинной мозг отвечает на стимулы открытием и закрытием «болевых ворот». Когда ворота открыты, болевые сигналы проходят по таламическому тракту спинного мозга к гипоталамусу, где правая лимбическая система формирует медленное восприятие боли. В 1967 году Шейли и др. успешно имплантировали электроды в эпидуральное пространство для лечения хронической боли. В настоящее время многие проспективные и ретроспективные исследования продемонстрировали эффективность и безопасность СКС в лечении хронической боли. Совсем недавно были проведены исследования по лечению невралгии в лобковой области.
5) Разрушение нерва
Поскольку двигательная ветвь лобкового нерва управляет важными физиологическими функциями, ее обычно не используют для лечения лобковой невралгии.
(3) Хирургическая декомпрессия нерва
Хирургическая операция по декомпрессии нерва — это вариант, когда есть доказательства сдавливания нерва и когда боль лишь частично снимается на время после блокады нерва. Существуют три широко используемые процедуры: трансперинеальная, трансглютеальная и транссаортальная ямка. Эффективность этих трех методов сходна от 50% до 86%, однако рандомизированные контролируемые исследования отсутствуют.