Растяжение лодыжки — одна из самых распространенных клинических спортивных травм. Приблизительно 80-85% пациентов хорошо восстанавливаются при различных консервативных методах лечения. Однако 15-20% пациентов становятся хронически нестабильными, с остаточной неустранимой болью в голеностопном суставе и нестабильностью сустава, и этим пациентам в конечном итоге часто требуется хирургическое лечение. Но почему необходима операция? Когда должна быть проведена операция? Какого рода операция?
Почему необходима операция
Почему пациентам с хронической нестабильностью голеностопного сустава требуется операция? Все начинается с симптомов хронической нестабильности голеностопного сустава. У пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава может быть три симптома.
1. остаточные симптомы после первичного вывиха голеностопного сустава: эти симптомы в основном представляют собой боль и отек, которые присутствуют при первичном вывихе. Обычно это боль, вызванная локальной травмой мягких тканей во время первичного вывиха, включая боль в заднелатеральной части голеностопного сустава из-за травмы длинной и короткой малоберцовых мышц, отек и боль в полости голеностопного сустава из-за травмы хряща голеностопного сустава, боль в медиальной части голеностопного сустава из-за травмы дельтовидной связки, боль в латеральной части голеностопного сустава из-за травмы наружной голеностопной связки или передней талофибулярной связки. травма латерального аспекта голеностопного сустава и т.д. Поврежденная ткань не только вызывает локальную боль, но и внутри сустава может привести к дальнейшему повреждению сустава и ускоренному износу других нормальных тканей в суставе, таких как хрящ; часто упускается из виду повреждение передней тибиофибулярной связки и нестабильность голеностопного сустава.
2. Симптомы нестабильности сустава, связанные с разрывами связок голеностопа: основными симптомами являются повторяющиеся вывихи лодыжек, «слабость лодыжек» и чувство страха при ходьбе по неровной поверхности или на высоких каблуках. Эта нестабильность не только влияет на качество жизни пациента, но и каждое растяжение связок является повторной травмой голеностопного сустава, что приводит к увеличению дряблости и вторичному повреждению сустава и окружающих тканей. Такое нестабильное состояние голеностопного сустава приводит к увеличению аномальной нагрузки на сустав при ходьбе или физических упражнениях, тем самым ускоряя дегенерацию сустава и увеличивая вероятность повреждения суставного хряща; часто игнорируемой причиной является нестабильность голеностопного сустава вследствие травмы передней нижней большеберцовой связки, которая также является причиной длительной хронической боли в голеностопном суставе.
3. вторичные симптомы после повторных вывихов голеностопного сустава: этот симптом также проявляется как боль и отек внутри и вокруг сустава, который постепенно появляется после повторных вывихов голеностопного сустава, и вызван вторичной патологией после нестабильности голеностопного сустава. Чаще всего это признак хронического синовита, при котором пациент может ощущать припухлость и болезненность в голеностопном суставе после длительной ходьбы. Вторичное повреждение хряща в голеностопном суставе — еще одна основная причина боли в суставе при хронической нестабильности голеностопного сустава. Исследования показали, что чем больше продолжительность хронической нестабильности голеностопного сустава, тем серьезнее внутрисуставное повреждение хряща. Это вторичное повреждение суставного хряща в основном связано с ущемлением при повторяющихся вывихах голеностопного сустава, ускоренной дегенерацией сустава при нестабильности голеностопного сустава и повышенным износом суставного хряща в результате уже имеющихся повреждений в суставе, что в конечном итоге приводит к остеоартриту голеностопного сустава. Зарубежные исследования подтвердили, что нестабильность голеностопа является важным фактором в развитии остеоартрита.
Поэтому хроническая нестабильность голеностопного сустава требует хирургического вмешательства не только для уменьшения невыносимой боли в суставе, восстановления стабильности голеностопного сустава и улучшения качества жизни, но и для предотвращения обострения и задержки или остановки развития прогрессирующего остеоартрита голеностопного сустава.
Когда следует проводить операцию.
Пациенты должны быть прооперированы, если они отвечают одному из следующих критериев.
1. пациенты с растяжением связок голеностопного сустава, которые продолжают испытывать боль в суставе через 3 месяца и для которых консервативное лечение оказалось неэффективным.
2. пациенты с более чем 3 повторными вывихами одного и того же голеностопного сустава.
Как выбрать хирургическое вмешательство.
Хирургический подход варьируется в зависимости от состояния пациента и в основном может быть разделен на 3 части.
1. артроскопия голеностопного сустава: артроскопия голеностопного сустава в настоящее время является лучшим методом лечения внутрисуставных заболеваний голеностопного сустава. Через крошечный разрез в коже очень тонкий артроскоп (диаметром 2,7 мм) вводится в полость голеностопного сустава для наблюдения, а через другие крошечные разрезы помещаются не менее тонкие инструменты (например, радиочастотный, разделочный нож и т.д.) для детального и комплексного лечения первичных и вторичных поражений в хронически нестабильном суставе голеностопа. Процедура является минимально инвазивной, обычно требует наложения только одного шва, и пациент быстро восстанавливается. Простая артроскопия голеностопного сустава может быть выполнена после пробуждения от анестезии.
2. Операция по восстановлению стабильности: восстановление стабильности голеностопного сустава в основном включает реконструкцию боковых коллатеральных связок голеностопного сустава, включая переднюю талофибулярную связку и пяточно-фибулярную связку.
В случаях, когда повреждена только передняя талофибулярная связка и голеностоп относительно нестабилен, можно выполнить простое отсроченное восстановление боковой коллатеральной связки (процедура Брострома). Эта процедура проста, минимально инвазивна и отличается быстрым восстановлением, с постепенным возвращением к активности обычно через 3 недели.
Однако для других пациентов, например, с тяжелыми повреждениями связок голеностопа, большим весом, высокими спортивными нагрузками или некоторыми особыми состояниями, такими как общая дряблость сустава, применяется операция по реконструкции связок. Операции по реконструкции связок можно разделить на два способа.
(1) Традиционная неанатомическая реконструкция связок: эти процедуры не соответствуют первоначальному расположению связок и поэтому вызывают биомеханические нарушения голеностопа, а при длительном наблюдении можно обнаружить множество осложнений, поэтому такие виды реконструктивной хирургии больше не рекомендуются.
(2) Анатомическая реконструкция связок: эта процедура основана на оригинальных местах расположения связок и может восстановить базовую нормальную биомеханику голеностопного сустава, и в настоящее время является наиболее предпочтительной процедурой реконструкции связок.
Реконструкция связок обычно включает в себя забор куска сухожилия для реконструкции связки, либо аутологичного (взятого из организма) и/или аллогенного (от другого человека).
Аутологичными сухожилиями могут быть тонкое бедренное сухожилие или короткое малоберцовое сухожилие. В прошлом в основном использовалось сухожилие, поскольку его можно было удалить через тот же хирургический разрез, избегая необходимости в отдельном хирургическом разрезе, но сейчас считается, что короткое малоберцовое сухожилие не менее важно для поддержания латеральной стабильности лодыжки. Поэтому нецелесообразно повреждать короткую малоберцовую мышцу, которая также играет роль в поддержании стабильности, для восстановления стабильности голеностопного сустава. Аутологичное тонкое сухожилие бедра широко используется при реконструкции ACL, и было показано, что отсутствие тонкого сухожилия бедра не связано с серьезными последствиями после операции.
Операции при внесуставных поражениях голеностопного сустава: Операции при внесуставных поражениях голеностопного сустава варьируются в зависимости от поражения, от дебридмента тарзального синуса при стойком синдроме тарзального синуса, пяточной остеотомии при тяжелом пяточном экзостозе, до субталярного артрита, который может потребовать дебридмента субталярного синуса или сращения.