Около 70% пациентов с поздними стадиями рака испытывают боль той или иной степени выраженности, и большинство из них не получают удовлетворительного лечения своей онкологической боли. По этой причине ВОЗ выдвинула амбициозную цель — «сделать онкологических больных безболезненными». Поэтому лечение боли при раке является одной из важных тем в исследованиях боли. В настоящее время ВОЗ рекомендует в качестве первого выбора «трехступенчатую терапию», однако есть пациенты с онкологической болью, которые продолжают страдать от сильной боли после получения «трехступенчатой терапии», или пациенты, которые не могут получать обычную «трехступенчатую терапию» из-за невозможности принимать пищу, противопоказаний к приему лекарств, побочных эффектов лекарств и т.д. Некоторые пациенты не могут регулярно получать «трехступенчатую терапию» из-за невозможности принимать пищу или побочных эффектов лекарств. В связи с этим возникает необходимость в применении других методов лечения, таких как блокада нервов, терапия разрушения нервов, терапия PCA, трансдермальная терапия доставки лекарств и т.д. Эти методы являются частью трехэтапной терапии. Эти методы являются эффективным дополнением к трехэтапной терапии, позволяющим не только уменьшить или контролировать боль, но и улучшить качество жизни пациентов, а также предоставить возможности и время для дальнейшего противоракового лечения. «Клиническая практика в стране и за рубежом доказала, что более чем у 90% пациентов с онкологическими болями можно добиться облегчения боли и улучшения качества жизни, если лечить их строго по принципу «трехступенчатой терапии». Первая ступень основана на применении нестероидных противовоспалительных и обезболивающих препаратов (НПВП), механизм действия которых заключается в ингибировании циклооксигеназы для снижения синтеза простагландинов (ПГ), в том числе ПГЕ-1 и ПГЕ-2, которые могут поддерживать нормальную функцию почек и тромбоцитов, защищать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, в то время как ПГЕ-2 вызывает воспаление и боль. Традиционные НПВС не обладают селективным ингибированием синтеза ПГЕ-1 и ПГЕ-2, поэтому, оказывая обезболивающее действие, они неизбежно вызывают раздражение желудочно-кишечного тракта, повреждение почек, нарушение функции свертывания крови и другие побочные эффекты. Разработанные в настоящее время новые препараты НПВС, пытающиеся избирательно ингибировать PGE?2, либо за счет изменения химической структуры препарата, либо за счет использования технологий контролируемого высвобождения и замедленного высвобождения, с целью снижения побочных эффектов НПВС, могут быть выбраны из более чем десятка НПВС, рекомендованных ВОЗ в качестве представителя препаратов аспирина. Среди НПВС автор отдает предпочтение противовоспалительным болеутоляющим средствам. Противовоспалительный препарат выпускается в трех лекарственных формах: обычные таблетки противовоспалительного действия, суппозитории противовоспалительного действия и таблетки противовоспалительного действия с контролируемым высвобождением (Истин). Обычная доза 25-50 мг составляет 25 мг/таблетку, принимаемую перорально три раза в день во время еды. Для пациентов, которые не могут принимать препарат перорально, можно использовать противовоспалительные суппозитории для ректального введения, что не только уменьшает раздражение желудочно-кишечного тракта, но и устраняет эффект первого прохождения. Благодаря технологии контролируемого высвобождения противовоспалительный и обезболивающий эффект сохраняется в течение 12 ч, что позволяет избежать побочных эффектов, связанных с высокой концентрацией препарата в крови. Кроме того, могут использоваться обезболивающие препараты, окситоцин и эутирокс. Основу второй фазы медикаментозной схемы составляют слабые опиоиды, представителем которых является кодеин, рекомендованный ВОЗ. Кодеин в организме превращается в морфин и, воздействуя на морфиновые рецепторы, оказывает анальгетическое действие, при этом анальгетическая эффективность составляет 1/12 от морфина, продолжительность действия аналогична морфину, эйфория и привыкание слабее, чем у морфина, незначительное торможение дыхательного центра, отсутствие выраженных запоров, задержки мочи, постуральной гипотензии и т.д. Лугаксе — самый мощный препарат, который может использоваться для лечения боли. Лугайке представляет собой комбинированный препарат из дигидрокортизона 10 мг и ацетаминофена 500 мг, который может оказывать анальгетическое действие различными путями. Пероральная доза составляет 1~2 таблетки/доза каждые 6 ч. Химандин — это таблетки трамадола гидрохлорида с пролонгированным высвобождением, который усиливает анальгезию за счет агонизации различных рецепторов (опиоидных и альфа-рецепторов) в центре. Начиная с 50 мг внутрь, дозу следует увеличивать постепенно, обычно не более 400 мг/сут, а интервал между приемами должен быть не менее 8 ч. Шуангкелинг — таблетки кодеина с контролируемым высвобождением, обезболивающий эффект которых в два раза выше, чем у кодеина, а интервал между приемами может быть увеличен без нарушения сна, и принимать их следует один раз в 12 ч, каждый раз в дозе 60-120 мг. Указанные препараты могут быть выбраны в зависимости от степени боли и переносимости пациентами. На третьем этапе медикаментозного лечения используются сильные опиоиды, представителем которых, по рекомендации ВОЗ, является морфин. Морфин действует на центральные опиоидные рецепторы и обладает сильным анальгетическим, седативным и кашлеподавляющим эффектами. Из-за слабой избирательности действия на опиоидные рецепторы он может угнетать дыхательный центр, сужать зрачок, расширять сосуды сопротивления и объема (вызывая постуральную гипотензию), возбуждать гладкую мускулатуру кишечника и сфинктер (вызывая запор), сужать мочеточники и увеличивать напряжение сфинктера мочевого пузыря (вызывая задержку мочи) и другие побочные эффекты, а при повторном применении может возникнуть толерантность и привыкание. Пероральный морфин выпускается в двух лекарственных формах. Препарат с немедленным высвобождением уже давно не используется из-за короткой продолжительности действия, громоздкости, нестабильной концентрации в крови и легкого привыкания. Препараты с контролируемым высвобождением высвобождают морфин медленно, сокращают количество приемов, поддерживают стабильную концентрацию в крови и обладают меньшим количеством побочных эффектов. В клинике широко используется мескалин (таблетки морфина гидрохлорида с контролируемым высвобождением), который вводят один раз в 12 ч. Третья ступень введения препарата должна быть специально разработана для снижения риска привыкания. На третьей ступени введения лекарств следует особенно тщательно соблюдать принцип своевременного введения и индивидуализации дозы, отказаться от традиционной концепции введения морфина (страх привыкания, акцент на угнетение дыхания), в основном в соответствии с уровнем толерантности пациента, чтобы полностью снять боль от лекарств. Принцип «вводить препарат вовремя» позволяет поддерживать стабильную концентрацию препарата в крови, что позволяет эффективно снимать боль и избегать возникновения эйфории, а также нелегко вызвать зависимость, что должно быть четко разъяснено пациентам и членам их семей. Этот момент должен быть четко разъяснен пациентам и членам их семей. «Назначение препарата при боли» является главным табу в лечении онкологической боли. Клиническая доза морфина очень вариабельна и связана с существованием индивидуальных различий в чувствительности опиоидных рецепторов, и при клиническом назначении следует придерживаться принципа индивидуализации дозы. Доза мезоконтина иногда может достигать 1200 мг/сут; по некоторым данным, действие мезоконтина 10 мг/сут может продолжаться месяцами и даже годами. Поэтому применение препаратов морфина должно быть рациональным при правильной оценке уровня боли у пациента для полного ее купирования. Вспомогательные препараты должны использоваться всегда на протяжении всего курса лечения по «трехэтапной программе», и автор считает, что вспомогательные препараты являются залогом успешной реализации «трехэтапной программы». Назначение вспомогательных препаратов и лекарственных средств имеет две категории: ① усиление анальгетического эффекта опиоидных препаратов, облегчение боли, вызванной тревогой, депрессией и раздражительностью и другими психиатрическими симптомами, включая транквилизаторы, такие как валиум, триазолам; антидепрессанты, такие как амитриптилин; противоспазматические препараты, такие как карбамазепин, фенитоин натрия и т.д., препараты обладают мягким анальгетическим эффектом, основное их применение заключается в регулировании психического состояния пациента, улучшении качества жизни и улучшении сна; целенаправленная профилактика или превентивные меры, роль «трехэтапной программы» в лечении, по опыту автора, является ключом к «трехэтапной» может быть осуществлена. (ii) Целенаправленная профилактика или ослабление побочных эффектов различных анальгетических препаратов, включая средства для защиты слизистой оболочки желудка, препараты для питания желудочно-кишечного тракта, слабительные средства и т.д., что позволяет избежать преждевременных побочных эффектов анальгетических препаратов, таких как тошнота, рвота, запор и т.д., а возникновение серьезных побочных эффектов может помешать плавному продвижению по трехступенчатой лестнице, а иногда и вынудить прервать лечение. Поэтому с самого начала лечения онкологической боли особое внимание следует уделять вспомогательным препаратам, которые можно отнести к рутинным, чтобы пациенты могли беспрепятственно принять и завершить лечение по «трехступенчатой лестнице». Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) Длительное и правильное пероральное применение опиоидов является эффективным методом лечения онкологической боли, а также препаратом первого выбора, рекомендованным ВОЗ. Однако значительная часть пациентов не может принимать препараты перорально из-за сильной тошноты, рвоты и желудочно-кишечных расстройств, поэтому приходится использовать другие пути введения. По данным опроса, применение опиоидов у пациентов с распространенной онкологической болью часто требует использования различных (как минимум двух) путей введения. Трансдермальное введение является простым и удобным методом непрерывной доставки лекарственных средств. По сравнению с пероральным способом введения ТТС имеет большую продолжительность действия, исключает эффект первого прохождения через печень, обладает высокой биодоступностью, имеет меньше побочных токсических эффектов, особенно стабильную концентрацию в крови, реже вызывает угнетение дыхания, а также эйфорию или привыкание; по сравнению с парентеральным способом введения ТТС неинвазивен, не требует оборудования, менее дорог, применяется в домашних условиях или в больницах без наблюдения медицинских работников и легко воспринимается пациентами. Не все лекарственные препараты могут быть переведены в трансдермальные формулы. Сама трансдермальная система доставки лекарств предъявляет жесткие требования к препаратам. Низкая молекулярная масса фентанила, его высокая липидная растворимость, высокая эффективность и физико-химические свойства, не вызывающие местного раздражения, делают фентанил идеальным выбором для трансдермальных пластырей, и в настоящее время это единственный опиоидный трансдермальный пластырь. Трансдермальный пластырь на основе фентанила (дюрогезик) имеет пятислойную структуру: подложка, мембрана с памятью о лекарственном средстве, мембрана с ограничителем скорости, адгезивный слой и защитный слой. Защитный слой удаляется, а адгезивный слой наносится на поверхность кожи, обеспечивая свободное прохождение лекарственного вещества; ограничивающая скорость мембрана определяет скорость проникновения фентанила в кожу; память лекарственного вещества хранит фентанил в течение 72 ч устойчивого высвобождения; дорсальная мембрана предотвращает неэффективное высвобождение фентанила. Количество высвобождаемого фентанила прямо пропорционально площади поверхности ТТС. Dorigi выпускается в 4 размерах — 10, 20, 30 и 40 см2 и может обеспечивать 4 различных скорости высвобождения — 25, 50, 75 и 100 мкг/ч соответственно. Через 12-24 ч после первого применения 100 мкг концентрация фентанила в сыворотке крови достигает относительного устойчивого состояния, а пиковая концентрация сохраняется в течение 24-72 ч, что обеспечивает основные требования к анальгезии. Замена пластыря раз в 72 ч позволяет поддерживать концентрацию в крови на относительно постоянном уровне. Трансдермальный пластырь на основе фентанила может стать простым и эффективным средством для пациентов с поздними стадиями рака, которым необходимо длительное время принимать анальгетик внекишечным путем, избегая частого приема лекарств и обеспечивая сон, особенно для пациентов с тошнотой, рвотой или неспособностью глотать. Однако он имеет и определенные недостатки: начало действия медленное, до достижения устойчивой концентрации в крови часто требуется добавление других анальгетиков; отсутствие контроля дозировки; после прекращения приема фентанила происходит более длительная элиминация фентанила; поэтому при прекращении приема препарата из-за побочных эффектов необходимо продлить время наблюдения и ведения больных, особенно пожилых, ослабленных и больных со злокачественными новообразованиями, что должно быть особенно осторожным. Поскольку фентанил метаболизируется печенью и почками, его следует с осторожностью применять у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью. В заключение следует отметить, что Дориги — это неинвазивный, простой в применении анальгетик длительного действия, который наиболее подходит для пациентов с постоянной болью с единственной причиной ее возникновения и небольшими колебаниями уровня боли.