Название заболевания Фантомная боль в конечности, также известная как фантомная боль в конечности, означает, что пациент чувствует, что отрезанная конечность все еще существует, и в этом месте возникает боль. Боль возникает в дистальном конце ампутированной конечности и имеет различную природу, например, похожую на электрический удар, режущую, разрывающую или жгучую. Боль носит постоянный характер и усиливается приступами. Различные медикаментозные методы лечения часто оказываются неэффективными. Принцип возникновения фантомных болей в конечностях не имеет единого мнения, западная медицина также не располагает эффективными методами лечения. Патогенез китайской медицины не имеет аналогичного названия, в основном он обусловлен травматическими порезами, застоем мокроты и крови, закупоркой меридианов и каналов, длительной недостаточностью сердца, печени и сердца, потерей мозгом прославления, нарушениями души Бога, например, сновидениями о фантомных болях в конечностях. Первое сообщение об акупунктурном лечении фантомных болей в конечностях было опубликовано в 1959 году в связи со случаем фантомных болей в конечностях после ампутации. В 1960-1970-х годах в ходе исследований акупунктурной анестезии и феномена ощущения гроба через меридианы было обнаружено, что стимуляция культи пораженной конечности у пациентов с ампутационной болью может вызвать игольчатое ощущение, которое будет излучаться в отсутствующую часть [2]. Однако статей, посвященных лечению этого состояния с помощью акупунктуры, опубликовано очень мало. Начиная с 1980-х годов и по настоящее время имеется несколько клинических данных, хотя количество случаев еще невелико, но в основном подтверждается, что акупунктура дает лучшие результаты. Конечно, еще необходимо искать более эффективные методы иглоукалывания и изучать его терапевтический механизм. Согласно клиническим данным, более 50% ампутационных больных испытывают фантомные боли в конечностях после операции. Однако эффективных средств для снятия фантомных болей в конечностях не существует. В последние годы фундаментальные медицинские и клинические исследования показали, что существует тесная связь между фантомными болями в конечностях и реорганизацией коры головного мозга, что дает новые идеи для клинического облегчения фантомных болей в конечностях. Ампутация и реорганизация коры головного мозга В прошлом считалось, что морфология и функции коры головного мозга у млекопитающих относительно стабильны и не изменяются после взросления. Однако результаты новых исследований пролили на это новый свет. При перерезании срединного нерва у взрослых обезьян через 9 месяцев исходная сенсорная область соматосенсорной зоны коры головного мозга (первичная соматосенсорная зона SI) изменилась, ощущая поступающие сигналы от кожи, прилегающей к перерезанной иннервируемой коре, и это говорит о том, что перегородки коры головного мозга взрослых обезьян не являются абсолютно неизменными. Другими словами, соматическая афферентная система взрослых обезьян, вероятно, обладает значительной способностью к функциональной реорганизации. В другом сообщении показано, что у обезьяны, у которой задний корешок спинномозговых нервов С2-Т4 был перерезан в течение 12 лет, граница «лицо-рука» в соматосенсорной области контралатеральной коры головного мозга была смещена на 10-14 см к средней линии по сравнению с ипсилатеральной корой, и что функциональная реорганизация коры головного мозга после удаления периферических сенсорных афферентов хорошо доказана в исследованиях на животных. Это было хорошо установлено в исследованиях на животных. Кроме того, феномен реорганизации коры головного мозга после ампутации был выявлен у человека с помощью неинвазивной магнитно-резонансной томографии. Репрезентативные области лица в соматосенсорной области контралатеральной коры ампутированной конечности взрослого человека расширяются и тянутся к средней линии в репрезентативные области ампутированной руки. С помощью технологий была подтверждена одна за другой ампутационная функциональная реорганизация коры головного мозга. Таким образом, ампутация конечности человека во взрослом возрасте может привести к значительной степени функциональной реорганизации коры головного мозга. Каково же физиологическое значение функциональной реорганизации коры головного мозга? Связана ли реорганизация коры головного мозга с развитием фантомных болей в конечностях, которые часто возникают после ампутации? Корковая реорганизация и фантомная боль Недавние исследования показали, что реорганизация коры головного мозга после ампутации, вероятно, является одним из центральных механизмов развития фантомной боли. У пациентов с фантомными болями после ампутации коры головного мозга реорганизация коры выражена, в то время как у пациентов без фантомных болей после ампутации коры головного мозга реорганизация коры не выражена. Степень реорганизации коры головного мозга была связана со степенью фантомной боли в конечности, в то время как значимой связи с отсутствием боли в фантомной конечности не наблюдалось. При применении анестезии плечевого сплетения у пациентов с фантомными болями после ампутации верхней конечности демаркационная линия между функционально реорганизованными сенсорными репрезентациями лица и руки (смещенными к средней линии) в период облегчения боли оказывалась смещенной в латеральную сторону, т.е. наблюдалась тенденция к возврату в положение до функциональной реорганизации у тех, чьи фантомные боли заметно облегчались под действием анестезии. Напротив, у тех, у кого фантомные боли после анестезии не уменьшились, и у тех, у кого не было болезненных фантомных ощущений конечностей, не наблюдалось значительного смещения демаркационной линии между репрезентативными областями лица и руки до и после анестезии. Данное исследование позволяет предположить, что функциональная реорганизация коры головного мозга после ампутации может быть напрямую связана с формированием фантомных болей в конечностях. С помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) нейронная активность, вызванная болевыми стимулами, у нормальных испытуемых проявлялась в передней поясной коре, в то время как в соматосенсорной репрезентативной области значительных изменений корковой активности не наблюдалось. Высказывается предположение, что ноцицептивные зоны в коре головного мозга нормальных взрослых людей могут отличаться от таковых у лиц, страдающих хронической болью, в том числе фантомной. Триггерные зоны фантомной боли После ампутации фантомные ощущения конечности могут быть вызваны стимуляцией определенных участков поверхности тела, которые называются «триггерными зонами» (триггерными зонами). В случае высокой ампутации одной верхней конечности с фантомными ощущениями многочисленные триггерные зоны могут располагаться по обеим сторонам лица, шеи, верхней части груди и верхней части спины. При болевой стимуляции триггерных зон часто возникает фантомная боль. Чем более выражена фантомная боль в конечности после ампутации, тем большее количество триггерных зон может вызывать фантомную боль в конечности и тем выше степень функциональной реорганизации коры головного мозга. В данной группе испытуемых с ампутацией верхней конечности не было обнаружено триггерных зон в поясничной области, нижней части живота и обеих нижних конечностей. Размер триггерной зоны мог меняться с течением времени, но всегда имелось четкое соответствие с фантомной конечностью. Нейронные механизмы фантомных болей в конечностях Специфические процессы, приводящие к функциональной реорганизации коры головного мозга, многогранны и могут происходить на разных уровнях периферической и центральной нервной системы. У пациентов с фантомной болью конечностей после анестезии плечевого сплетения наблюдается снижение степени функциональной реорганизации коры головного мозга, что свидетельствует о важности периферических афферентных сигналов в процессе функциональной реорганизации коры головного мозга. Функциональная реорганизация происходит и в соматосенсорных областях коры головного мозга при хронической боли в пояснице. Это позволяет предположить, что периферическая афферентация повреждающих стимулов может быть одной из основных причин функциональной реорганизации коры головного мозга. Механизм формирования фантомной боли в разные сроки после ампутации конечности может быть различным. В раннем послеоперационном периоде афферентация и «маскировка» травмирующих стимулов из поврежденных нервов, а также функционирование некоторых нормально существующих «связей нервных волокон» могут быть связаны с формированием фантомных болей в конечностях и феноменом триггерных зон в раннем периоде. В дальнейшем последовательные изменения пластичности на разных уровнях центра и постоянная травматическая стимуляция от поврежденных нервов и от триггерной зоны на поверхности могут способствовать функциональной реорганизации коры головного мозга. Когда функциональная реорганизация коры головного мозга достигает определенного уровня, может развиться длительная фантомная боль в конечностях и феномен поверхностной триггерной зоны. Новые тенденции в клиническом лечении фантомных болей в конечностях В заключение можно сказать, что в основе фантомных болей в конечностях после ампутации может лежать пластичность центральной нервной системы, в частности функциональная реорганизация соматосенсорных зон коры головного мозга, причем периферические сенсорные входы являются основным фактором, влияющим на функциональную реорганизацию коры. Полученные результаты имеют важное значение для клинического лечения фантомных болей в конечностях. Психологические и клинические проявления у пациентов с фантомными болями в конечностях В раннем периоде после ампутации конечности пациенты с трудом принимают тот факт, что у них уже была конечность, и не могут избавиться от психологической травмы, нанесенной поврежденной конечностью. Ампутация конечности приводит к тому, что пациент теряет полноценное «я» и отличается от нормальных людей. Что касается базового человеческого существа, то оно может создавать неудобства в жизни и работе, время от времени требует ухода и заботы, что будет приносить неудобства окружающим людям. В обществе с растущей конкуренцией существует кризис потери работы, а значит, больной потеряет общество, от которого зависит его выживание. Физически неполноценные люди часто оказываются в центре внимания, на них могут странно смотреть окружающие, что приносит пациентам душевный стресс и боль. Кроме того, пациент часто вспоминает старые добрые времена и радость, которую приносили ему неповрежденные конечности, поэтому ему трудно в короткий срок после ампутации изменить первоначальные привычки мышления и передвижения. Пациент с ампутацией нижней конечности после установки протеза всегда испытывает боль в культе, причина которой заключается в том, что пациент не может смириться с тем, что поврежденная конечность все еще существует. Таким образом, психологический барьер и фантомные боли в конечностях тесно связаны между собой. Психологическая помощь Пациенты часто думают, что причина фантомных болей в культе, и рассчитывают на местные меры по облегчению, на самом же деле первопричиной является центральная нервная система, культя при местном лечении, например приеме анальгетиков, фактически не может достичь окончательного эффективного обезболивающего эффекта. Чтобы заставить пациентов изменить понимание фантомной боли, прежде всего необходимо заставить их принять факт ампутации, не только увидеть вред и боль, причиняемые поврежденной конечностью, но и признать, что ампутация может сохранить жизнь. Из психологического комфорта, жизненной заботы и помощи, в сочетании с интересами пациента, направить перенос внимания, например, на спортивные занятия, развлечения и обучение, чтобы снять психическое напряжение, укрепить конечность Тренировки являются эффективным способом переноса внимания. Благодаря тренировкам пациенты могут изменить свои прежние привычки к физическим упражнениям, заново адаптироваться к жизни и работе, продвинуться в обществе. Эксперименты доказали, что при возбуждении определенного центра он оказывает тормозящее действие на другие центры (защита ноцицептивного центра), благодаря чему пациенты могут забыть воспоминания о прошлой боли. Локальное воздействие на культю Учитывая, что локальные травмирующие афференты на культю могут способствовать реорганизации функции коры головного мозга и развитию фантомной боли, а также то, что не травмирующие стимулы могут вызывать фантомную боль. Мы предлагаем свести к минимуму все виды стимулов, воздействующих на культю. В клинической практике нередко для временного уменьшения выраженности фантомной боли в конечности пациенты используют местные поглаживания и такие методы, как массаж и теплолечение, которые на самом деле малоэффективны. Напротив, данные, приведенные в настоящем обзоре, свидетельствуют о том, что уменьшение всех видов локальной стимульной афферентации к культе (особенно в раннем послеоперационном периоде) в большей степени способствует контролю степени фантомной боли в конечности. Следует также отметить, что обычно применяемые анальгетики не уменьшают передачу повреждающих стимулов с периферии в центр, и пациентам следует напоминать, что уменьшение локального массажа является одним из возможных путей решения этой задачи, и что эта мера сама по себе является эффективным средством, помогающим отвлечь пациента. Феномен триггерных зон в области лица, шеи, верхней части грудной клетки и культи у пациентов с фантомными болями в конечностях — вопрос, заслуживающий глубокого изучения. В настоящее время представляется, что уменьшение болевых стимулов в триггерной зоне способствует уменьшению фантомных болей. Однако еще предстоит выяснить, можно ли контролировать степень фантомных болей путем воздействия стимулами определенного характера на определенные триггерные зоны на поверхности тела, чтобы повлиять на процесс реорганизации коры головного мозга после ампутации. Большинство ампутантов отмечают ощущение иллюзорной конечности вскоре после ампутации, а спустя несколько месяцев около 30% ампутантов испытывают фантомные боли в конечности, причем около 5% жалуются на сильные боли в ампутированной конечности. У небольшого числа пациентов с фантомными болями в конечностях эти боли даже возникали или значительно усиливались при прикосновении к другим частям тела или при эмоциональном возбуждении. На сегодняшний день этот феномен не может быть объяснен с помощью современных физиологических знаний, а перерезание таламических трактов спинного мозга не приводит к окончательному устранению фантомных болей. Лечение Акупунктура тела плюс акупунктура головы (а) Акупунктурные точки Основные точки: 2 группы. 1. Fengchi, Fengfu, Si Shencong, Shenting, Neiguan, Shenmen. 2. 1/5 верхней сенсорной зоны (акупунктурные точки головы). Поддерживающие точки: точка поясничного ущемления, Huanjiao, Chibian, Yanglingquan, Ashigaru, Fenglong, Hangzhong, Taichong. (ii) Лечение: каждый раз берите одну группу основных точек, для акупунктурной точки головы берите здоровую сторону, для двойных акупунктурных точек берите обе стороны, эти две группы можно использовать поочередно. В дополнение к поясничному отделу позвоночника следует брать двусторонние точки, кольцевой прыжок, Чибиан берут на пораженной стороне, остальные точки берут на здоровой стороне. Каждый раз берут по 2 ~ 3 точки, поочередно выбирая их. С помощью миллиметровой иглы 28 калибра 1,5 дюйма колоть в ци после плоского тоника и плоского поноса. Фэнфу и Фэнчи не оставляли в игле, а остальные точки оставляли в игле на 30 минут. При иглоукалывании следует обращать внимание на то, чтобы вызвать ощущение проведения иглы в бедро, икру или стопу, что часто усиливает обезболивающий эффект. Головные акупунктурные точки, в иглу на необходимую глубину, подключают к электроакупунктурному прибору, с непрерывной волной, частотой 200 раз/мин, силой тока до степени переносимости, возбуждают в течение 30-40 мин. Если культя пораженной конечности локально холодная, можно использовать моксу, нанося на это место моксибустион «клевание воробья», до степени покраснения кожи. Вышеуказанный метод применяется один раз в день, лечение должно быть непрерывным в течение 3 ~ 4 недель. (С) оценка эффективности по критериям: облегчение: боль и другие симптомы полностью исчезли; видимый эффект: степень уменьшения боли более чем на 50%; эффективный: степень уменьшения боли более чем на 25%; неэффективный: боль и другие симптомы незначительно или совсем не улучшились. Данный метод в основном используется для лечения фантомных болей нижних конечностей, всего 24 случая, результаты: 5 случаев облегчения, 8 случаев значительного эффекта, 7 случаев эффективных, неэффективных 4 случая, общий показатель эффективности 83,3%. Акупунктура тела (I) Акупунктурные точки Основные точки: 2 группы: 1. Shakuzawa, Neiguan, Shoulder Yu, Quchi, Hegu; 2. Huanjiao, Yanglingquan, Huizhong, Ashansanli, Zhongzhong, Yongquan. Точки опоры: также делятся на 2 группы: 1. Тяньцюань, Шаохай, Шэньмэнь, Вайгуань, Хоуси, Пенси; 2. Иньлинцюань, Саньинцзяо, Гунсунь, Лигоу, Чэнфу, Куньлунь. (ii) Лечение Используется метод гигантского укола, т.е. для лечения берутся все точки со здоровой стороны. Среди них: первая группа основных и смежных точек используется при фантомных болях в верхних конечностях, а вторая группа — при фантомных болях в нижних конечностях. Основная точка — главная, добавляются сопутствующие точки по мере необходимости, кончик иглы при укалывании слегка смещен вниз, при введении или маневре скручивания иглы после получения ци сильно приподнимается, так что ощущение от иглы рассеивается вниз по меридиану. Оставьте иглу на 10 минут. Один раз в день по 7 нажатий на курс лечения, интервал между курсами 3 дня. (C) Оценка терапевтического эффекта После наблюдения оказалось, что этот метод оказывает лучшее воздействие на фантомные боли в конечностях, как правило, за курс лечения можно вылечиться. Акупунктурные точки ушной раковины (a) Акупунктурные точки Основные точки: Шэньмэнь, соответствующие точки. Вспомогательные точки: подкорка, надпочечник. Расположение соответствующих точек: соответствующая часть отсутствующей конечности в ушной раковине для исследования болевых чувствительных точек. (ii) Лечение Основные точки используются в качестве основных, когда терапевтический эффект не очевиден, добавляют или изменяют использование вспомогательных точек, каждый раз берут 1 ~ 2 точки. Воздействуйте на пораженную сторону, или на противоположную сторону, или на обе стороны. После строгой дезинфекции ушной раковины пинцетом вводится внутрикожная игла типа snap. При введении иглы пациент ощущает боль или растяжение, желательно, чтобы в глубине иглы, чтобы проколоть хрящ, не прокалывая кожу на противоположной стороне до степени, фиксируется лейкопластырем. Пациенту предписывается растирать закопанную иглу 2-3 раза в день по 5-10 минут каждый раз. При возникновении приступов фантомных болей в конечностях в течение 3 ~ 5 дней производить замену 1 раз. Примечание: В период закапывания иглы ушная раковина не должна быть мокрой или загрязненной во избежание инфицирования. При появлении на месте закапывания иглы локального покраснения, отека и болевых ощущений необходимо немедленно обратиться к врачу. (C) Оценка терапевтического эффекта вышеописанного метода лечения в общей сложности 13 случаев, фантомные боли в конечностях оказывают хорошее влияние на облегчение боли.