С появлением экспериментальной диагностики мы теперь располагаем широким спектром методов оценки раннего повреждения почек, степени, характера и места повреждения. Клиницисты должны сначала понять обоснование разработки и использования этих диагностических инструментов, специфичность, чувствительность и ценность метода, а также его ограничения и возможные факторы влияния, и выбрать эффективную и экономичную диагностическую программу, учитывающую особенности состояния, культурный фон, приемлемость и даже экономический статус. Для клинических состояний, при которых может произойти повреждение почек, таких как инфекция, лекарственная или химическая токсичность, сахарный диабет, гипертония и т.д., необходимо своевременно выбрать соответствующие маркеры раннего повреждения для мониторинга с целью раннего выявления и раннего лечения, что имеет большое значение для прогноза пациентов.
Анализ мочи
Моча — это окно в патологию мочевыводящих путей. Как неинвазивный инструмент, анализ мочи играет важную роль в диагностике и лечении многих заболеваний почек; а с развитием биологических методов и иммунохимии анализ мочи вступил в новую эру. Поэтому нефрологи должны сосредоточиться и улучшить свое понимание рутинной микроскопии мочи и обратить внимание на новые методы и клиническое применение анализа мочи, чтобы предоставить более точную информацию для диагностики и лечения заболевания.
Анализ мочи обычно состоит из рутинного исследования мочи и исследования специальных компонентов: общая характеристика, биохимия, бактериология, электрофорез белков, определение микропротеинов, специальные ферментативные тесты, иммунологические тесты, цитопатологические тесты и многое другое.
I. Обычный анализ мочи.
1.Общее исследование признаков: объем мочи, цвет мочи, запах мочи, удельный вес мочи и PH и т.д.
2. биохимическое исследование мочи: белок, сахар, кетоновые тела, билирубин мочи, билирубин мочи, нитриты и др.
3.Микроскопическое исследование осадка мочи.
l Подготовка образцов: чрезвычайно важно. Центрифугируйте 10 мл свежей мочи (предпочтительно свежей утренней мочи) (1500 об/мин, 5 мин), отбросьте супернатант, смешайте с 0,5 мл осадка, сделайте мазок и наблюдайте под микроскопом.
l Исследование осадка мочи на.
(1) Клеточный состав (RBC, WBC, фагоциты, эпителиальные клетки и т.д.).
(2) Тип трубки: прозрачная трубка, сотовая трубка, гранулированная трубка, восковая трубка, кристаллическая трубка, жировая трубка и т.д.
(3) Кристаллы: аморфные кристаллы, кристаллы фосфата, кристаллы оксалата кальция, кристаллы мочевой кислоты и т.д.
(4) Бактерии, паразиты, дрожжи, нити слизи и специальные тесты в соответствии с клиническими потребностями и т.д.
l Методы, используемые в настоящее время.
(1) Стандартный метод микроскопии: медленный, на распознавание влияют субъективные факторы, не подходит для больниц с большим объемом работы, которые не могут выполнить большое количество анализов осадка мочи в течение 2 ч.
(2) Автоматический анализ осадка мочи (например, UF-100/50 от Toa, Япония): прост в использовании, быстрый, без центрифугирования, хорошая воспроизводимость. Он по-прежнему является скрининговым инструментом и не может полностью заменить метод микроскопии осадка мочи.
II. Повышенное содержание белка в моче.
Следовые количества белка могут выделяться в нормальной моче (обычно 30-100 мг/день), случайная моча 0-80 мг/л, отрицательный белковый профиль. Это происходит потому, что в нормальных условиях <50 000 КД белка плазмы могут пройти через гломерулярную фильтрационную мембрану, что приводит к образованию небольшого количества белка в исходной моче, но большая часть этого белка затем реабсорбируется почечными канальцами, и только очень небольшое количество вытекает из мочи; другая часть секретируется почечными канальцами. В соответствии с молекулярным весом, белки в моче можно разделить на следующие три категории: (1) Высокий молекулярный вес: >90,000 KD, очень небольшое количество, в основном SIgA, THP, секретируемые почечными канальцами. (2) Средний молекулярный вес: 4-9 KD, в основном из белков плазмы, но на альбумин приходится примерно 1/2-2/3 часть. (3) Низкий молекулярный вес: <40 000 KD, в основном реабсорбируется почечными канальцами с минимальным содержанием при нормальной гломерулярной функции. В том числе: a1-МГ, b2-МГ, лизоцим и др.
Белок в моче >150 мг/день или >100 мг/м2.день (4 мг/м2.час) считается протеинурией. При наличии протеинурии врач должен сначала ответить на следующие вопросы: является ли это истинной протеинурией, какова степень протеинурии и каков тип протеинурии.
1) Анализ мочи на белок для определения истинной протеинурии: (1) Анализ мочи на белок — бумажный тест: простой, с большим количеством влияющих факторов, плохая специфичность и чувствительность. Он используется только в качестве первичного скринингового теста. (2) Полуколичественный — белок мочи/креатинин мочи (P/Cr): утренняя или случайная моча. Простой и легкий в исполнении, он является текущим методом определения белка в моче, рекомендованным NKF-K/DOQI в США. Нормальное значение <0,2 мг/гCr. (3) Количественное определение белка в моче за 24 часа: Наиболее точный метод измерения белка в моче. Обратите внимание на вопрос точности определения объема удержанной мочи.
2. определение характера белка мочи: гломерулярный, тубулярный, смешанный, переливной? Общая характеристика различных типов протеинурии: (1) Гломерулярная: преобладает повышенный уровень Alb, количественное количество часто составляет >1-2 г/24 ч мочи. Он наблюдается при различных гломерулярных заболеваниях. Существует 2 типа протеинурии, селективная и неселективная, в зависимости от степени повреждения фильтрационной мембраны и компонента протеинурии. (2) Тубулоинтерстициальный: преобладает увеличение белков с малыми молекулами (например, a1-МГ, b2-МГ, лизоцим и т.д.), в то время как Alb в норме или повышен; количественное содержание часто составляет <1 г/24 ч мочи.
3. методы исследования: специальный белковый анализ (сейчас часто используется для определения микропротеинового ряда мочи), электрофорез белков мочи.
3. определение микропротеинового ряда мочи.
Это чувствительный и надежный способ выявления субклинических ранних повреждений почек, таких как гломерулярная фильтрация и тубулярная функция почек. В настоящее время обычно используются микроальбумин мочи (mAlb), трансферрин (uTf), a1-микроглобулин (a1-MG), b2-микроглобулин мочи (b2-MG), ретинол-связывающий белок мочи (RBP), иммуноглобулин (IgG).
1. микроальбумин мочи (mAlb): это чувствительный индикатор раннего гломерулярного повреждения. 69 000 KD среднемолекулярного белка, отрицательно заряженного, диаметром 3,6 нм, с изоэлектрической точкой 4,7. В нормальных условиях большая часть mAlb не может пройти через гломерулярную фильтрационную мембрану. Когда барьерная функция ГЭБ нарушается, проницаемость увеличивается и фильтрация альбумина возрастает, но 99% реабсорбируется проксимальным канальцем. Поэтому увеличение mAlb отражает не только нарушение гломерулярной фильтрации, но и нарушение канальцевой реабсорбции. Как самый ранний объективный показатель гломерулярной микроангиопатии, мочевой mAlb важен для ранней диагностики гломерулярных заболеваний (особенно диабетической нефропатии). Кроме того, гипертония, ожирение, гиперлипидемия и интенсивные физические нагрузки также могут повышать уровень mAlb в моче.
2. трансферрин мочи (uTf): одноцепочечный гликопротеин с молекулярной массой 77 000 KD и диаметром 3,8 нм, что аналогично альбумину, с изоэлектрической точкой 5,5 и отрицательным зарядом. uTf и mAlb - среднемолекулярные белки с одинаковой молекулярной массой, но они несут меньший отрицательный заряд, чем Alb, и с большей вероятностью проходят через отрицательно заряженный барьер гломерулярной фильтрации. Из-за электростатического однородного отторжения зарядо-селективного барьера фильтрационной мембраны, большая часть uTf не может пересечь гломерулярную фильтрационную мембрану и с большей вероятностью вытекает, чем альбумин, когда зарядовый барьер поврежден на ранней стадии, что делает uTf более чувствительным индикатором повреждения гломерулярной фильтрационной мембраны, чем Alb. Нормальный референсный диапазон по данным турбидиметрии рассеяния составляет <2,0 мг/л. uTf появляется раньше, чем mAlb в моче, а uTf/Cr более чувствителен, чем изменения в соотношении mAlb/Cr в моче. Кроме того, повышение uTf часто указывает на возможное наличие ранних поражений мелких сосудов.
3. иммуноглобулины в моче: IgG и IgA в моче повышаются при дальнейшем повреждении гломерул; IgM в моче повышается при тяжелых гломерулярных поражениях. Наличие Alb и IgG в моче указывает на переход заболевания в хроническую форму. IgG в моче - это высокомолекулярный белок с молекулярной массой 150 000-170 000 КД. Его уровень напрямую отражает степень гломерулярного повреждения, а наличие IgG в моче указывает на тяжелое гломерулярное заболевание. Поэтому комбинированный тест на мочевой mAlb может систематически определять повреждение различных частей почки. Нормальный референсный диапазон мочевого IgG: 0,1-0,5 мг/л. мочевого IgA: 0,4-1,0 мг/л и мочевого IgM: 0,02-0,04 мг/л.
4. a1-микроглобулин (a1-МГ): гликопротеин с молекулярной массой 27 000 КД, присутствует в крови в двух формах - свободной или связанной с макромолекулярными белками. В нормальных условиях a1-МГ, связанный с IgA, не может пройти через мембрану гломерулярной фильтрации, в то время как свободный a1-МГ может свободно проходить через мембрану гломерулярной фильтрации, но реабсорбируется и метаболизируется в проксимальных канальцах почек, и только небольшое количество выводится с мочой. Его экскреция увеличивается при повреждении проксимального канальца, поэтому a1-МГ является чувствительным индикатором почечной канальцевой реабсорбции. Концентрация a1-МГ в моче намного выше, чем концентрация других низкомолекулярных белковых фракций, и является предпочтительным показателем для обнаружения низкомолекулярного белка в моче, заменив давно используемый b2-МГ. Постоянное измерение a1-МГ может помочь наблюдать изменения в почечных канальцах и оценить прогноз заболевания почек.
5. белок, связывающий ретинол в моче (RBP): низкомолекулярный белок с молекулярной массой 2,1 KD, который свободно проходит через гломерулярную фильтрационную мембрану, но 99,9% реабсорбируется в проксимальных канальцах. В нормальных условиях выделение с мочой минимально (100 мг/день). При повреждении канальцев нарушается реабсорбция и выводится большее количество мочи, поэтому увеличение RBP является чувствительным индикатором повреждения проксимальных канальцев. RBP в моче остается стабильным при pH=4,5, в отличие от b2-МГ в моче, и является более полезным, чем b2-МГ в моче, в диагностике проксимального тубулярного повреждения, и является чувствительным показателем для диагностики повреждения почечных канальцев.
6. N-ацетил-глюкозаминидаза (NAG) в моче: молекулярная масса 13-14 млн. кД, является кислой гидролазой, присутствующей в лизосомах, в основном на щеточной кайме проксимального канальца. Его повышение является самым ранним признаком повреждения проксимальных канальцев. NAG обычно используется для раннего повреждения почек при почечных заболеваниях, мониторинга отторжения почечного трансплантата и ранней диагностики нефротоксичности лекарств, ранней диагностики диабетической нефропатии и т.д. NAG измеряется химическим колориметрическим методом с нормальным референсным диапазоном <18,5 Ед/л.
IV. Специальные анализы мочи.
1. иммуногистохимические методы: клеточный состав, типирование клеток и т.д. Например, тип лимфоцитов: классификация CD (CD3+, CD4+, CD8+, CD14 и т.д.); клетки гломерулярной ножки (Podocalyxin в качестве маркера) и т.д.
2. определение генов цитокинов и уровня белков: например, TGF-b, MCP-1, ILs и т.д.
Почечные функциональные тесты
I. Тесты гломерулярной функции
(i) Скорость гломерулярной фильтрации (GFR): широко используемыми маркерами для измерения золотого стандарта GFR являются инулин, 99mTc-DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-йодогексол, 125I-йодопептидат.
1. клиренс инулина: Cin может точно отражать функцию гломерулярной фильтрации и является золотым стандартом для измерения GFR. Однако определение Cin сложно, занимает много времени, требует внутривенной капельницы и многократного взятия крови, и редко используется в клинической практике, в основном для научных исследований.
2.Радионуклидное определение GFR: Обычно используются радионуклиды 99mTc-DTPA и 51Cr-DTPA. Он может точно отражать GFR, метод прост и чувствителен, не требует сбора объема мочи, многократного забора крови и непрерывного внутривенного капельного вливания; недостатком является то, что он требует использования радиоизотопов и является дорогостоящим.
3.Методы, обычно используемые в клинической практике для оценки GFR:
(1) Концентрация креатинина крови (Scr) и азота мочевины крови (BUN): Scr и BUN в основном выводятся почками, и их концентрация обычно используется в клинической практике в качестве показателей гломерулярной функции. BUN повышается только при снижении GFR до 1/2 от нормы, а Scr значительно повышается при снижении GFR до 1/3 от нормы. Поэтому BUN и Scr не являются ранними и чувствительными индикаторами GFR, и существует множество факторов, влияющих на BUN и Scr. На BUN и Scr влияют различные факторы, такие как возраст, объем мышечной ткани и метаболический статус, диета, состояние болезни (лихорадка) и т.д. Поэтому повышенные BUN и Scr не обязательно указывают на нарушение гломерулярной функции и должны использоваться в сочетании с клинической ситуацией при оценке GFR.
BUN/Scr можно использовать для дифференциации между преренальной и ренальной азотемией; когда BUN повышен и соотношение увеличено, это свидетельствует о преренальной азотемии; и наоборот, это свидетельствует о значительном заболевании почек.
(2) Цистатин С (CysC), также известный как цистатин С. Низкомолекулярный основной негликозилированный белок с молекулярной массой 13 кД; секретируется всеми ядросодержащими клетками и вырабатывается с постоянной скоростью. Почка - единственный орган, который выводит циркулирующий CysC; он свободно фильтруется гломерулами и не выводится канальцами; реабсорбируется и разрушается в проксимальных канальцах; его клиническое значение такое же, как у Scr и BUN, но он более чувствителен, чем Ccr. Он лучше коррелирует с GFR и имеет тенденцию заменить традиционные тесты Scr и BUN. Нормальный референсный диапазон содержания CysC в крови составляет 0,6-2,5 мг/л.
(3) Формулы прогнозирования GFR на основе Scr: клиренс эндогенного креатинина (Ccr), формула Шварца, формула Коккрофта-Голта, формулы серии MDRD и др.
l Клиренс эндогенного креатинина (Ccr): 3 дня непрерывной диеты с низким содержанием белка, точное удержание 24-часовой мочи на четвертый день, забор крови в конце сбора мочи, определение концентрации креатинина в крови и моче соответственно, рассчитанной по следующей формуле.
Ccr (мл/мин) = UV/P.
U = концентрация креатинина в моче (ммоль/л); V = объем мочи в минуту (мл/мин); P = Скр (ммоль/л). Скорректированный Ccr = Ccr x 1,73 (м2) / измеренная площадь поверхности тела педиатра (м2). ccr обычно выше, чем Cin, но чувствительность Ccr близка к чувствительности Cin. ccr является более ранним показателем нарушения гломерулярной функции и чувствительным показателем гломерулярного повреждения.
l Формула Шварца: Сср (мл/мин) = К х длина тела (см)/Сср (ммоль/л).
Константы K для разных возрастов и полов приведены в таблице ниже.
Группа
значение K
Младенцы с низким весом <2,500 г
29
0-18 месяцев
40
девочка 2-16 лет
49
Мальчики
2-13 лет
49
13-16 лет
62
(4) Концентрация b2-микроглобулина (b2-МГ) в крови: небольшой молекулярный белок (11780 КД), вырабатываемый ядросодержащими клетками организма и присутствующий почти во всех ядросодержащих клетках. Он свободно проходит через гломерулярную фильтрационную мембрану и почти полностью реабсорбируется (99,9%) в проксимальных канальцах. Как и в случае с Scr и BUN, повышенный уровень b2-МГ в крови указывает на снижение GFR и нарушение гломерулярной фильтрации. Уровень b2-МГ в крови не зависит от возраста, пола, количества мышечной ткани или количества пищевого белка; однако при воспалительных заболеваниях и опухолях уровень b2-МГ в крови повышается. Следует отметить дифференциацию. Нормальное референсное значение для b2-МГ в крови составляет 1,5 мг/л.
Во-вторых, функция почечных канальцев: функция реабсорбции, секреции и экскреции; функция концентрации и разведения и т.д.
Тубулярная функция является важной частью общей функции почек, но поскольку клинические проявления нарушения тубулярной функции не столь значительны, как при нарушении гломерулярной функции, ее важность долгое время не признавалась. В последние годы, по мере углубления знаний о физиологии, биохимии и патологии почек, многие заболевания, при которых повреждение канальцев является основным проявлением, стали более клинически значимыми, и были разработаны различные тесты для определения функции канальцев. Канальцевая функция почек включает соответствующие реабсорбционные и секреторные функции проксимальных и дистальных канальцев, которые описаны ниже.
1, тест функции проксимального канальца: проксимальный каналец является важной частью почечного канальца в роли подъемного поглощения, его основная функция заключается в реабсорбции воды, натрия, калия, кальция, хлорида, бикарбоната, фосфата, соли и глюкозы, аминокислот и других органических веществ в исходной моче. Это может быть отражено путем измерения сахара в моче, аминокислот в моче, b2-МГ в моче, a2-МГ в моче, NAG и т.д.
(1) Тест на выделение фенолового красного.
(2) Определение максимальной почечной канальцевой реабсорбции: для выражения этого показателя обычно используется максимальная почечная канальцевая реабсорбция глюкозы (TmG).
(3) Определение максимальной почечной тубулярной секреции: выражается максимальной почечной тубулярной секрецией пара-аминомасляной кислоты (TmPAH).
Все три метода громоздки и непросты для клинического применения, поэтому они используются в основном в экспериментальных исследованиях и реже в клинической практике.
(4) Анализ мочи на лизоцим и b2-МГ: оба белка являются небольшими молекулами, которые свободно фильтруются гломерулами. Подавляющее большинство реабсорбируется в почечных канальцах и обнаруживается в моче в очень малых количествах. При нормальном уровне в крови лизоцим в моче составляет <3ug/m1, а b2-МГ в моче - <0,2ug/ml; любое значение выше этого показателя указывает на нарушение проксимальной канальцевой реабсорбции. Эти два показателя легко поддаются клиническому измерению и являются относительно чувствительными.
2. Определение функции дистальных канальцев: Основной функцией дистальных канальцев является метаболизм калия, натрия и хлорида и регуляция кислотно-основного баланса. Под влиянием различных неврологических и эндокринных факторов он определяет конечное качество и количество мочи. Это можно отразить с помощью мониторинга удельного веса мочи, осмоляльности мочи, функции концентрации и разведения, а также функции подкисления мочи.
(1) Удельный вес мочи: это удобный и быстрый показатель проницаемости мочи. Однако существует множество факторов, влияющих на него. В основном он включает рН мочи, альбумин, глюкозу и мочевину. Для новорожденных значения, измеренные методом спектрометра и методом тестовой бумаги, являются неточными. Диапазон изменения удельного веса 24-часовой мочи у нормальных людей составляет 1,003-1,030, обычно между 1,010-1,020. Разница между самым высоким и самым низким удельным весом мочи за один прием должна быть >0,009.
(2) Измерение осмоляльности мочи: отражает общее количество молекул растворителя и ионов в моче в мОсм/кг?H2O. осмоляльность мочи колеблется от 600 до l000 мОсм/кг?H2O, в среднем 800 мОсм/кг?H2O. отношение осмоляльности мочи к осмоляльности крови составляет 3-4,5:1. снижение осмоляльности мочи отражает снижение концентрации в дистальных канальцах. Это наблюдается при хроническом пиелонефрите, различных хронических интерстициальных поражениях и хронической почечной недостаточности.
(3) Тесты на концентрацию и разведение мочи: функции концентрации и разведения мочи в почках осуществляются в основном в дистальных канальцах и собирательных протоках. Общепринятым методом проверки концентрации мочи является тест Мооса, при котором соотношение дневного и ночного объема мочи составляет 3-4:1 при нормальном питании. Он может вызвать побочные реакции и даже водную интоксикацию у пациентов с почечными и сердечно-сосудистыми нарушениями, и существует множество факторов, влияющих на проведение теста. Поэтому в клинической практике он используется редко.
(4) Клиренс свободной от ионов воды (cH2O), также известный как клиренс свободной воды. Он относится к количеству воды, не содержащей растворителей, выведенной из плазмы в мочу за единицу времени. В настоящее время считается, что cH2O более точно отражает концентрационную функцию дистальных канальцев почек. Формула: cH2O = (1 — Uosm/Posm) x V. Единицы измерения: мл/мин или мл/час. Uosm — концентрация осмотических молекул в моче, Posm — концентрация осмотических молекул в плазме, V — объем мочи. При острой почечной недостаточности концентрация почек почти полностью утрачивается, и cH2O приближается к 0 или равна ему. Когда функция почечных канальцев восстанавливается, cH2O может постепенно вернуться к норме. Значения cH2O могут меняться за несколько дней до клинических проявлений и общих анализов. Его можно использовать в качестве чувствительного индикатора для ранней диагностики острой почечной недостаточности и для мониторинга изменений состояния.
(5) Измерение электролитов в моче: натрий в моче часто используется для дифференциации между преренальным и тубулярным некрозом. Первый — <20 ммоль/л, второй - часто >40 ммоль/л. Ca/Cr в моче: начальный скрининговый тест на идиопатическую гиперкальциурию, норма <0,18. Если >0,21, то измеряется содержание Ca++ в моче в течение 24 часов, >4 мг/день для идиопатической гиперкальциурии.
3. другие показатели для определения функции почечных канальцев: (1) Фракция экскреции фильтрованного натрия (FeNa): FeNa (%) = [(натрий мочи/натрий крови)/(креатинин мочи/креатинин крови)] x 100, FeNa < 1 при отсутствии повреждения канальцев и FeNa > 2 при остром тубулярном некрозе. (2) Индекс почечной недостаточности (RFI): RFI = натрий мочи/(креатинин мочи/креатинин крови), его Значение также имеет выявление острого тубулярного некроза и преренальной азотемии, в первом случае RFI>2, а во втором — RFI<1.(3) Анализ на ферменты в моче (см. предыдущий раздел).
(4) Регуляторная функция кислотно-основного баланса почечных канальцев: регуляторная функция кислотно-основного баланса почечных канальцев часто определяется путем измерения pH крови и мочи, связывающей способности CO2 и мочевого HCO3-, титруемой кислоты и мочевого аммония, кислотных и базовых нагрузочных тестов для диагностики почечного канальцевого ацидоза.
Лабораторная диагностика, связанная с эндокринной функцией почек
Ренин-ангиотензин-альдостерон, кинин-рилизинг фермент, простагландины, 1,25-(OH)2-D3, EPO и т.д.
Иммунологические тесты при заболеваниях почек
Этот вид анализа очень важен, поскольку большинство заболеваний почек являются иммуноопосредованными; он часто является основной базой для клинической диагностики, лечения и прогноза. Основные тесты включают: клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет и тестирование на специфические антигены-антитела. В зависимости от места проведения теста часто используются кровь и ткани почек.
(i) Тесты клеточного иммунитета: например, серия CD (CD3+, CD19+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, NK и т.д.)
(ii) Гуморальный иммунитет: иммуноглобулины (Ig), комплемент, циркулирующие иммунные комплексы и т.д.
(iii) Специфические тесты на антиген-антитело: в основном антигены/антитела, связанные с аутоиммунными заболеваниями. Распространенными являются:
1. анализ сывороточных аутоантител: ANA, dsDNA, антигистоновые, Sm, Sm/RNP, ScL-70, SS-A, SS-B, адгезин, Jo-1.
2. аутоантитела против структур почечной ткани: анти-GBM антитела и анти-TBM антитела. Высокие титры анти-GBM антител могут помочь диагностировать пульмонально-почечный синдром или другой анти-GBM нефрит. 50-70% пациентов с анти-GBM нефритом могут также иметь анти-TBM антитела с выраженным тубулоинтерстициальным нефритом. Анти-ТБМ антитела тесно связаны с развитием тубулоинтерстициального нефрита.
3. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA): серологический маркер первичного васкулита. Антигены-мишени C-ANCA представлены в основном протеиназой 3 (PR3). Антигены-мишени p-ANCA представлены в основном миелопероксидазой (MPO), эластазой, гистоном G и лизосомами. c-ANCA позитивность наблюдается в основном при гранулематозе Вегенера (ГВ). p-ANCA позитивность связана в основном с полицитемией вера. Потенция P-ANCA коррелирует с активностью заболевания. P-ANCA также наблюдается при ревматических и коллагеновых заболеваниях (например, РА, SLE, SS и полимиозит-дерматомиозит), гломерулонефрите, язвенном колите и первичном билиарном циррозе.
4. иммунологические тесты, связанные с инфекционными возбудителями заболеваний почек: в основном постинфекционный гломерулонефрит. К ним относятся: бактерии (стрептококки, стафилококки, пневмококки и т.д.), вирусы (ветрянка, свинка, вирус гепатита В (HBV), EBV и т.д.), простейшие (малярия), спирохеты (сифилис), микоплазмы и грибки.
Трансдермальная биопсия почек (почечная биопсия)
Обследование, проведенное в начале 1950-х годов (в Китае клинически используется с 1958 года), дало много информации о гистопатологии, этиологии и классификации заболеваний почек, которую невозможно было получить другими методами, и имеет большое значение для определения этиологии, иммунопатогенеза, патологической типизации, диагностики, руководства лечением, оценки прогноза и наблюдения за развитием болезни. При биопсии почек частота пересмотра клинического диагноза составляет 34%-63%. Частота пересмотра плана лечения достигает 19%-36% Частота пересмотра оценки прогноза достигает 32%-36%.
I. Классификация: (1) Открытая биопсия почки: впервые о ней сообщил Gwyn в 1923 году, это самый примитивный метод, который до сих пор практически не используется. Его можно рассматривать только в том случае, если чрескожная пункционная биопсия почки не может быть выполнена и оценивается риск кровотечения. (2) Чрескожная пункционная биопсия почки: впервые была использована Alwall в 1944 году, получила распространение после 1950 года и проводилась в 22 больницах по всей стране в 1983 году, всего было выполнено 1613 пункций. Это наиболее широко используемый метод биопсии почки в стране и за рубежом. (3) Трансвенозная биопсия почек: введена Малом в 1990 г. Самое большое преимущество заключается в том, что при кровотечении из травмы кровь все еще поступает в кровоток.
II. Показания: Различные первичные и вторичные заболевания почек (гломерулярные и/или тубулоинтерстициальные заболевания), такие как гломерулонефрит, нефротический синдром, бессимптомная протеинурия/гематурия, СКВ, васкулит и др. Оперативная пункция также показана при острой почечной недостаточности, когда причина не может быть установлена клинически и лабораторно. Если у пациентов после трансплантации почки происходит отторжение, решение об удалении пересаженной почки может быть принято на основании биопсии почки.
Противопоказания: Очевидная склонность к кровотечениям, которую невозможно устранить, психические заболевания или отказ от операции, изолированные почки, уплотненные почки или маленькие почки являются абсолютными противопоказаниями к биопсии почек. Гипертония, опухоль почки, абсцесс или инфекция, уремия, чрезмерное ожирение, большие отеки, тяжелая анемия являются относительными противопоказаниями.
IV. Показания к повторной биопсии почек: тяжелые гломерулярные заболевания, такие как серповидный нефрит; гормоночувствительный нефротический синдром, ставший резистентным после нескольких рецидивов и предполагаемого изменения патологического типа; лица, не прошедшие гормональную терапию, для отслеживания прогрессирования поражения и оценки прогноза; мониторинг лекарственной терапии (например, CsA), тубулоинтерстициальный фиброз и пересаженные почки.
V. Первичная обработка образцов: включая (1) определение ткани почек. (2) Вскрытие образцов почек. (3) Фиксация образцов для световой микроскопии в 10% растворе формалина, электронной микроскопии - в 3% глутаральдегиде, а образцов для иммунофлюоресценции - в соленой марле в пробирках со льдом для оперативной доставки.
VI. Процент успеха и осложнений: 93-100% успеха. Ключом к успеху является строгое владение показаниями, точное позиционирование, идеальная пункционная игла и квалифицированная работа. Осложнения включают: ① гематурия: почти в каждом случае, при этом невооруженным глазом видно <5% гематурии. (ii) Периренальная гематома: 48-85% случаев, в основном небольшие гематомы, клинических симптомов нет, рассасываются самостоятельно в течение 1-2 недель. (iii) Артерио-венозная фистула: частота встречаемости 0,1%-0,5%.
vii. Общие гистопатологические объекты и их значение: включая LM (HE, PAS, PASM, Masson и т.д.), IF, EM.
В заключение следует отметить, что нефролог должен опираться на сочетание клинической, гистопатологической и оценки функционального состояния почек как ключ к правильному диагнозу и лечению почечных заболеваний.
Выбор диагностического статуса заболевания почек и принципы
Она включает в себя как структурные, так и функциональные аспекты, в том числе оценку степени повреждения, характера повреждения и места повреждения.
I. Экспериментальная диагностика структурных повреждений ткани почек
(i) Повреждение гломерулярного фильтрационного барьера: mAlb, uTf, иммуноглобулин мочи; 24-часовое количественное определение белка мочи, P/Cr мочи. Кроме того, о целостности гломерулярного барьера также свидетельствует электронно-микроскопическое наблюдение за количеством и распределением отрицательно заряженного материала в стенке гломерулярного капилляра. Совсем недавно был предложен косвенный подход к пониманию повреждения ГБМ путем измерения подоцитов мочи и их маркеров.
(ii) Повреждение гломерулярного тилакоида: маркеры гломерулярной тилакоидной ткани включают коллаген IV типа, фибронектин, ламинин и т.д. Динамические изменения могут отражать синтез коллагена внеклеточного матрикса и связанных с ним веществ, особенно при диабетической нефропатии, что может быть одним из важных показателей для изучения ранних патологических изменений. В настоящее время его выявляют в основном с помощью иммунофлюоресценции, иммуногистохимии и гломерулярной микроизоляции in situ обратной транскрипцией, что еще не получило распространения в клинической практике.
(iii) Повреждение почечных канальцев
1, повреждение клеточной структуры почечных канальцев: микроскопия осадка мочи (аномальные ощутимые фракции, такие как красные и белые кровяные тельца, канальцевый тип, кристаллы и т.д.), гистопатология почек.
2. повреждение субклеточных структур почечных канальцев.
(1) Лизосомальное повреждение: NAG в моче, лизоцим в моче.
(2) Повреждение щеточной каймы: аланин-аминопептидаза (ААП), глутамилтрансфераза (γ-ГТ), лейцин-аминопептидаза (ЛАП).
(iv) Другие антигены и белки, связанные с повреждением: THP, продукты деградации фибрина в моче, антиген базальной мембраны, белок щеточной каймы и белок водного канала CHIP28 также могут отражать ранние изменения, связанные с повреждением почек.
II. Экспериментальный диагноз, связанный с почечной недостаточностью
(i) Нарушение гломерулярной фильтрации: Scr, BUN, Ccr, CysC, изотопные измерения; кроме того, соотношение 5-гидроксикреатинин/креатинин в сыворотке крови может отражать степень повреждения почечного окислительного стресса. Креатинин ногтей может отражать состояние Scr и функции почек пациента 3 месяца назад и полезен для дифференциации острой и хронической почечной недостаточности. Карбамоил гемоглобин (CarHb) отражает средний уровень BUN пациента несколько недель назад и может помочь дифференцировать острую и хроническую почечную недостаточность и может быть использован для наблюдения за эффектом лечения гемодиализом у пациентов с почечной недостаточностью.
(ii) Тубулярная недостаточность почек
1. повреждение проксимальных канальцев: в основном легкая протеинурия. Измерение низкомолекулярных белков мочи (НМЖБ): преобладает группа НМЖБ, таких как a1-МГ, b2-МГ, RBP и некоторые ферменты мочи (например, Lys, NAG, γ-GT, AAP, LAP, глутатион S-трансфераза и т.д.). Кроме того, мочевой протеин-1 или протеин клеток Клара считается одним из наиболее чувствительных индикаторов раннего и легкого повреждения проксимального канальца.
Измеряется функция почечной канальцевой реабсорбции: экскреция аминокислот с мочой, экскреция глюкозы с мочой и фракции экскреции натрия с мочой и фильтрованного натрия обычно используются для отражения функции проксимальной канальцевой реабсорбции.
2. функция дистальных канальцев: включая почечные тесты на концентрацию и разведение, тест на удельную плотность мочи в течение суток и тест на удельную плотность мочи в течение 3 часов, измерение осмоляльности мочи и клиренса свободной воды.