I. Этиология и патогенез
(i) преренальная азотемия
1. причины снижения внутрисосудистого объема Кровоизлияние, желудочно-кишечные потери, обезвоживание, чрезмерный диурез и т.д.
2. условия системного сосудистого сопротивления Сепсис, аллергические реакции, анестезия, использование препаратов для снижения постнагрузки на сердце Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, нестероидные противовоспалительные препараты, эпинефрин, норэпинефрин, анестетики и циклоспорин могут вызвать снижение функции гломерулярной фильтрации.
3. недостаточный сердечный выброс, приводящий к недостаточному эффективному объему циркулирующей крови Кардиогенный шок, застойная сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии, тампонада перикарда и т.д. вызывают снижение перфузии почечной крови.
(ii) Постренальная азотемия
К ним относятся обструкция уретры, нарушение функции мочевого пузыря или его обструкция, обструкция мочеточников или почечных лоханок. Обструкция мочевых путей может быть вызвана гипертрофией предстательной железы, раком мочевого пузыря, предстательной железы или шейки матки, забрюшинным фиброзом или нейрогенным мочевым пузырем.
Менее распространенные причины включают двусторонние камни в мочеточниках, камни в уретре и некроз почечных сосочков. У пациентов с изолированной почкой односторонняя обструкция мочевыводящих путей может вызвать постренальную азотемию.
(iii) Почечный паренхимальный АРФ
1. гломерулярные заболевания Острый прогрессирующий нефрит, пост-тяжелый инфекционный гломерулонефрит и нефротический синдром с АРФ.
2. Острый интерстициальный нефрит Патологическими проявлениями являются интерстициальная воспалительная реакция с отеком и повреждением канальцев.
В основном она вызывается лекарствами, другие причины включают инфекционные заболевания, иммунные заболевания или идиопатические.
3. Острый тубулярный некроз Этиология — ишемия и токсичность.
4, заболевание почечных сосудов Встречается реже
(iv) АРП, возникающая на фоне хронической почечной недостаточности
Хронические гломерулярные заболевания в сочетании с острым интерстициальным нефритом, диабетическая нефропатия в сочетании с контрастной нефропатией, различные гломерулярные заболевания после применения АПФ, приводящие к преренальному АРП
II. Клинические проявления
Проявления делятся на олигурический и неолигурический типы.
Гиперкатаболический АРФ: катаболизм тканей происходит быстро, азот мочевины крови и креатинин крови увеличиваются со скоростью >14,3 ммоль/л (40 мг/дл) и >170 ммоль/л (2 мг/дл) в день соответственно.
1. преренальная азотемия Олигурия, повышенный азот мочевины в крови
2. постренальная азотемия Внезапное или периодическое отсутствие мочи
3. почечная Существенная Может варьироваться в зависимости от места поражения.
(1) При РПЦН наблюдается синдром острого прогрессирующего нефрита.
(2) Олигурическая АТН, для которой характерны олигурическая фаза, полиурическая фаза и фаза восстановления.
(3) Лекарственно-индуцированный АИН В основном с историей употребления наркотиков, несколько случаев с историей аллергии. Проявления интерстициального тубулярного нарушения, такие как анемия, гипокалиемия, нормальный уровень глюкозы в крови при положительном уровне глюкозы в моче и ацидоз, которые не совпадают со снижением функции почек.
(4) Почечно-сосудистый АРФ Злокачественная гипертензия, поражение крупных сосудов с одной или обеих сторон.
3. диагностика и дифференциальная диагностика острой и хронической почечной недостаточности
1, АРП вызывается различными причинами быстрого снижения экскреторной функции обеих почек за короткий промежуток времени, со среднесуточным повышением креатинина крови ≥44,2умоль/л.
2, далее определяется как олигурическая, неолигурическая или гиперкатаболическая?
3, обратите внимание на следующие два момента: применение диуретиков может увеличить выделение натрия с мочой, поэтому в настоящее время нельзя полагаться на выделение натрия с мочой и фракцию выделения натрия в качестве основы для диагностики; при протеинурии или диабете и применении маннитола, декстрозы или контрастных веществ, может увеличиться удельный вес мочи и осмоляльность мочи, поэтому не следует использовать их в качестве основы для диагностики.
4. Следует также исключить хроническую почечную недостаточность. Использование ультразвука для измерения размера почки и измерения креатинина ногтей может помочь дифференцировать острую и хроническую почечную недостаточность; при ультразвуковом исследовании почка не маленькая, а толщина почечной паренхимы не тонкая, чтобы подтвердить острую почечную недостаточность. Креатинин ногтей отражает уровень креатинина сыворотки крови пациента 3 месяца назад, поэтому если креатинин ногтей в норме, это также подтверждает диагноз острой почечной недостаточности.
5. золотым стандартом является патологический диагноз по биопсии почки. для уточнения диагноза необходимо как можно скорее провести экстренную биопсию почки.
Лечение и прогноз
1. Лечение преренальной азотемии должно начинаться с выявления причины.
Если есть подозрение, что причиной АРП является постренальная обструкция, в мочевой пузырь следует установить мочевой катетер. Остаточный объем мочевого пузыря может быть увеличен, или может быть выведено большое количество мочи, задержанной из-за обструкции.
3. почечная паренхима АРФ
При РПКН следует применять иммуносупрессивную терапию; гломерулонефрит после тяжелой острой стрептококковой инфекции должен быть поддерживающим и симптоматическим, с применением диализа при необходимости; нефротический синдром в сочетании с АРП следует лечить активной гормональной терапией нефротического синдрома, дополненной диализной терапией при необходимости.
Ключевым моментом в лечении АТН является прекращение приема препаратов, вызывающих аллергию, и, при необходимости, лечение кортикостероидами.
Лечение легкой формы АТН основано на консервативной терапии, такой как поддерживающее и симптоматическое лечение.
Злокачественную гипертонию следует лечить постепенным и агрессивным снижением артериального давления. Ранние почечные макрососудистые заболевания, такие как тромбоз почечной артерии или почечной вены или эмболия, можно лечить тромболитической и антикоагулянтной терапией соответственно.