По данным исследования MDRD, существует тесная взаимосвязь между точкой поворота снижения GFR в стадии K/DOQI (30 мл/мин, 60 мл/мин) и возникновением осложнений ЦП. Возникновение таких осложнений, как гипертония, анемия, снижение сывороточного ферритина, повышение iPTH, заболевание почечных костей, низкий уровень кальция и высокий уровень фосфора значительно увеличивалось, когда GFR снижался до 60 мл/мин, а когда GFR далее При дальнейшем снижении GFR до 30 мл/мин частота вышеуказанных осложнений линейно возрастает.
I. Патологические особенности прогрессирования хронической болезни почек и механизмы ее формирования
(i) Гломерулосклероз
Стало общепризнанным, что прогрессирование ЦП связано с развитием гломерулосклероза. Принято считать, что гломерулосклероз развивается поэтапно, с первоначальным повреждением гломерулярных эндотелиальных клеток и воспалительной реакцией, за которой следует активация пролиферации тилакоидных клеток и накопление внеклеточного матрикса, и, наконец, приводящая к гломерулярному фиброзу. Повреждение эндотелиальных клеток, индуцированное иммунными и неиммунными факторами (гемодинамическими или гиперметаболическими), инициирует первую стадию гломерулосклероза.
Например, повышенное системное артериальное давление передается на остатки гломерул, что приводит к повышению внутрикапиллярного давления в гломерулах и повреждению эндотелия. Поврежденный эндотелий имеет прогиперкоагулянтную, воспалительную и пролиферативную тенденцию, опосредованную, например, прокоагулянтами, факторами воспаления, цитокинами, факторами роста и хемокинами. Это позволяет тромбоцитам и воспалительным клеткам (лейкоцитам и моноцитам) проникать в гломерулярные капилляры. Инфильтрирующие моноциты способствуют пролиферации тилакоидных клеток посредством прямого контакта между клетками, с одной стороны, и посредством высвобождения митогенных факторов (например, PDGF), с другой.
Транскрипционный фактор NF-κB играет важную роль в регуляции пролиферативного ответа тилакоидных клеток. Активированные пролиферацией тилакоидные клетки проявляют фенотип мезенхимальных клеток, экспрессируют α-SMA и имеют повышенный синтез компонентов внеклеточного матрикса (ECM). Недавние исследования показали, что клетки гломерулярного эпителия также могут быть вовлечены в патологические изменения гломерулосклероза. Гломерулярные эпителиальные клетки не имеют способности к делению, и в ответ на повреждающие факторы они растягиваются вдоль ГБМ, оставляя часть ГБМ открытой и далее взаимодействуя с муральными эпителиальными клетками для образования спаек, и эпителиальные клетки продолжают растягиваться в открытых участках ГБМ, усугубляя протеинурию.
Также предполагается, что повреждение эпителия приводит к спайкам гломерулярного капиллярного сплетения со стенкой капсулы, и, поскольку плазменный компонент продолжает фильтроваться, вокруг гломерул появляются отложения аморфного материала, которые иногда могут распространяться до самой шейки канальца, что приводит к повреждению канальцевого соединения и вызывает атрофию канальцев и интерстициальный фиброз. Профибротические факторы, такие как трансформирующий фактор роста T G F — β, стимулируют чрезмерную выработку E C M гломерулярными внутренними клетками, одновременно подавляя деградацию ECM, что в свою очередь приводит к гломерулосклерозу.
Капиллярное сплетение и гломерулярные спайки могут также позволить перигломерулярным фибробластам проникнуть в гломерулу, что в свою очередь приводит к гломерулосклерозу.
(ii) Тубулоинтерстициальный фиброз
В последние годы большое внимание уделяется патологическому значению тубулоинтерстициального фиброза в прогрессировании хронической болезни почек. Он также стал более важным показателем для оценки степени почечной недостаточности и прогноза. Воспалительная реакция, пролиферация интерстициальных фибробластов и чрезмерное отложение интерстициального ECM способствуют формированию фиброза. Поврежденные тубулярные эпителиальные клетки проявляют активность антигенпрезентирующих клеток, экспрессируют молекулы клеточной адгезии, высвобождают медиаторы воспаления, эндокринные гормоны, хемокины, цитокины и факторы роста, а также синтезируют высокие уровни ЭЦМ при определенных стимулах.
Последние данные свидетельствуют о том, что эпителиальные клетки канальцев могут выделять эти медиаторы в ответ на протеинурию и что в дальнейшем может произойти трансдифференцировка эпителиальных клеток канальцев в миофибробласты (EMT), способствующая синтезу ECM. Когда проксимальные тубулярные эпителиальные клетки культивируются с культурами, содержащими высокие концентрации альбумина, активируется NF-κB, а последний является важным транскрипционным фактором, который регулирует транскрипцию многих хемокинов и факторов роста.
Различные гормоны, такие как ангиотензин II, факторы роста и цитокины, изливающиеся из поврежденных гломерул, могут также стимулировать тубулярные клетки к высвобождению различных хемокинов, вызывающих проникновение воспалительных клеток, включая моноциты, в канальцы и интерстиций. Эти клетки выделяют большое количество факторов роста, которые, в свою очередь, активируют интерстициальные фибробласты. Активированные почечные интерстициальные фибробласты приобретают характеристики миофибробластов, экспрессируют α-SMA и пролиферируют, вторгаясь в гломерулярное и перитубулярное пространство. Повышенный синтез ECM этими клетками, включая интерстициальный коллаген I и III, обеспечивает чрезмерное накопление ECM в почечном интерстиции и формирование фиброза.
(iii) Вазосклероз
Процесс прогрессирования склероза почек в целом также включает в себя процесс склерозирования сосудов. Гиалиновая дегенерация мелких почечных артерий может присутствовать в ранней стадии ЦП даже при отсутствии тяжелой гипертензии, и эти сосудистые изменения часто не зависят от тяжелой системной гипертензии. При хроническом гломерулонефрите склероз сосудов связан с прогрессированием заболевания почек, а при диабетическом гломерулосклерозе наблюдается гиалиновая дегенерация мелких артерий, входящих в гломерулу. Поражение постглобулярных артерий может усугубить интерстициальную ишемию и фиброз.
В фиброзных почках количество перитубулярных капилляров уменьшается, и их функция нарушается. Большое количество лабораторных данных свидетельствует о том, что ишемия, а значит и гипоксия, является важным фактором, влияющим на формирование фиброза, стимулируя тубулярные эпителиальные клетки и почечные интерстициальные фибробласты к синтезу большого количества компонентов ECM и снижая их деградацию. В экспериментальных моделях почечного фиброза потеря перитубулярных капилляров связана со снижением экспрессии в почках проангиогенных факторов, таких как фактор роста эндотелия сосудов.
Кроме того, чрезмерная экспрессия тромбоксана и антиангиогенных факторов может привести к стойкой ишемии и дальнейшему уменьшению количества микрососудов. Вмешательство с помощью VEGF уменьшает потерю микрососудов и защищает перитубулярные капилляры, тем самым улучшая функцию почек и задерживая начало почечного фиброза. Кроме того, клетки внесосудистой мембраны являются важным источником почечных интерстициальных миофибробластов, которые могут способствовать прогрессированию интерстициального фиброза.
II. Клиническое ведение хронической болезни почек
Общая цель профилактики и лечения ЦП — замедлить прогрессирование поражения почек, предотвратить возникновение сердечно-сосудистых осложнений, предотвратить другие осложнения, такие как почечная костная болезнь и анемия, и в конечном итоге улучшить выживаемость и качество жизни пациентов.
(i) Раннее выявление и диагностика.
ЦП часто не имеет клинических проявлений на ранних стадиях, поэтому ранний скрининг стал предметом исследований в разных странах, при этом наиболее часто используемым методом обычно является анализ мочи. Раннее выявление и лечение гломерулонефрита может значительно улучшить прогноз.
Этот тип неизбирательного исследования в общей популяции дает понимание распространенности и заболеваемости ЦП, но является менее экономически эффективным. С другой стороны, скрининг в популяциях высокого риска позволяет выявить больше бессимптомных пациентов и является значительно более экономически эффективным, чем описанные выше исследования в общей популяции.
В педиатрии и подростковом возрасте к факторам риска ЦП следует добавить следующие состояния:
(1) Семейная история поликистоза почек или другого наследственного заболевания почек;
(2) Дети с низкой массой тела при рождении;
(3) История перинатальной гипоксии, эмболии почечной артерии или вены или другого острого повреждения почек;
(4) В группу высокого риска входят дисплазия, гипоплазия, урологические заболевания (особенно обструктивные урологические заболевания), ожирение и др. Кроме того, при ультразвуковом обследовании беременных женщин выявляются урологические пороки развития плода.
(ii) Профилактика и лечение
Ранняя профилактика ЦП и замедление прогрессирования хронической почечной недостаточности — основные проблемы, с которыми сталкиваются клинические работники. Так называемая ранняя профилактика.
Под первичной профилактикой понимается своевременное и эффективное лечение существующих заболеваний почек или заболеваний, которые могут вызвать повреждение почек, чтобы предотвратить возникновение ЦП.
Вторичная профилактика — это лечение пациентов с легким или умеренным нарушением функции почек с целью замедления прогрессирования заболевания и предотвращения возникновения ESRD.
1. Лечение первичного заболевания.
Существуют различные первичные заболевания, вызывающие поражение почек. Пациенты с впервые диагностированным ЦП должны активно искать первичное заболевание. Некоторые из первичных заболеваний, такие как аллергическая пурпура, системная красная волчанка, нодозный полиартериит и гранулематоз Вегенера, могут быть уменьшены или даже вылечены после активного лечения.
2. контроль ухудшающих факторов
Многие факторы могут усугубить состояние ЦП, и важно избавиться от этих предрасполагающих факторов.
(1) Недостаточный кровоток вследствие обезвоживания и гипотонии, снижение почечной перфузии, что приводит к почечной ишемии и гипоксии;
(2) Использование нефротоксичных препаратов, таких как нефротоксичные антибиотики, контрастные вещества, ингибиторы синтеза простагландинов;
(3) Обструкция внутри или вне почки, например, внутрипочечные кристаллы урата, мочевые камни, отек вследствие тяжелого нефротического синдрома, сдавливающий почечные канальцы;
(4) Инфекции, такие как бактериальные инфекции с токсинами, которые непосредственно повреждают канальцы, и инфекции, вызывающие водно-электролитные нарушения или циркуляторный коллапс, которые могут усугубить повреждение почек;
(5) Тяжелая гипертония, вызывающая спазм мелких почечных артерий, особенно мелких луковичных артерий, и снижение почечного кровотока, или гипертония, вызывающая сердечную недостаточность, приводящую к снижению почечного кровотока, или ишемия почек вследствие быстрого снижения артериального давления при лечении гипертонии;
(6) Водно-электролитные нарушения;
(7) Высокая протеинурия, высокобелковая диета;
(8 ) Высокое состояние катаболизма в организме;
(8) Сердечная недостаточность и т.д.
Если вышеперечисленные факторы удается вовремя обнаружить и контролировать, то функцию почек часто можно обратить вспять, на что следует обратить внимание в клинической практике.
3. Ингибирование образования фиброза для замедления прогрессирования хронической болезни почек
(1).Контроль кровяного давления
Исследование MDRD предполагает, что артериальное давление у пациентов с тяжелой протеинурией следует контролировать на более низком уровне, чем у пациентов с легкой и умеренной протеинурией. Анализ исследования показал, что снижение M A P замедлило снижение G F R. Для пациентов, у которых G F R снижается на 2-3 мл/мин в год, необходимо контролировать артериальное давление до уровня ниже 130/85 мм рт. ст.
Исследование вмешательства A C E I (исследование R E I N) и исследование вмешательства A R B (исследование RENAAL) показали, что контроль артериального давления на уровне 125/75 мм рт. ст. может привести к почти нормальному снижению GFR приблизительно на 2 мл мин-1 у-1. NKF предлагает, чтобы цель контроля артериального давления была основана на стадиях C K D. 1 г/24 ч, затем контролировать артериальное давление ниже 125/75 мм рт. ст.
Как же выбрать антигипертензивный препарат? Было доказано, что ангиотензин II (Ang II) является нефротоксичным, а блокаторы RAS (ACEI и ARB) имеют уникальные преимущества перед другими антигипертензивными средствами. Уникальное преимущество ACEI перед другими антигипертензивными средствами связано с его антипротеинемическим эффектом в дополнение к антигипертензивному действию.
Исследование REIN предполагает, что раннее, длительное лечение АПФ может стабилизировать G F R и тем самым предотвратить прогрессирование E S R D. Более того, ACEI полезен для пациентов с легкой, умеренной и тяжелой почечной недостаточностью. Мета-анализ 11 исследований показал, что ACEI снижает относительный риск развития ESRD на 31%. Ранний белково-снижающий эффект антигипертензивной терапии также предсказывает определенную пользу для долгосрочной функции почек.
Эксперименты показывают, что ARB и ACEI имеют схожие, но различные эффекты в снижении протеинурии и замедлении прогрессирования почечной болезни. ACEI не полностью блокирует превращение Ang I в Ang II из-за присутствия других белковых гидролаз, таких как химазы, которые могут активировать производство Ang II обходным путем. Однако АПФП ингибирует деградацию брадикинина in vivo, который оказывает сосудорасширяющее действие на кровяное давление, и это усиливает гипотензивный и снижающий уровень белка в моче эффект АПФП. С другой стороны, ARB может побудить AngII связываться с другим своим рецептором, AT2, тем самым активируя вазодилатирующий, антипролиферативный сигнальный путь.
Комбинация ACEI и ARB оказывает синергетический эффект на снижение артериального давления и мочевого белка, когда ни один из них не используется в максимальной дозе, и как ACEI, так и ARB снижают частоту сердечно-сосудистых событий. Поэтому НКФ рекомендует АПФ, АРБ, ограничение соли и диуретики в качестве препаратов первой линии для пациентов с ЦП1-4. С особой осторожностью следует принимать АПФ у пациентов с почечной недостаточностью, так как эти препараты снижают состояние гиперфильтрации остаточной гломерулы, что может привести к дальнейшему ухудшению функции почек и легкому или умеренному (10-30%) повышению креатинина крови, но прекращать их прием не нужно.
Также благодаря тому, что АПФ снижают фракцию гломерулярной фильтрации, остаточная функция почек защищена. Однако при дальнейшем повышении креатинина или даже гиперкалиемии прием АПФ следует прекратить и заменить его другим антигипертензивным препаратом. Недавно Хоу и др. в ходе длительного наблюдения предположили, что даже протеинурические пациенты с уровнем креатинина крови выше 3 мг/дл могут получить пользу от применения АПФ без значительного увеличения побочных эффектов у пациентов.
(2) Снижение протеинурии
Любого пациента с ЦП следует лечить при протеинурии, даже если количество белка в моче невелико, а степень белка в моче связана со скоростью снижения GFR. Однако по мере прогрессирования заболевания протеинурия будет усиливаться, а GFR в конечном итоге еще больше снизится. Когда протеинурия достигает 500 мг/день, показана белково-снижающая терапия, поскольку белок реабсорбируется и разрушается тубулярными клетками после фильтрации, в результате чего в мочу выделяется большое количество белка, не обнаруживаемое доступными клиническими тестами, поэтому доступные тесты всегда недооценивают белковую нагрузку почечного тубулярного эпителия (приблизительно 2 г/день).
Поэтому польза, которую мы получаем от вмешательства в микроальбуминурию, гораздо больше, чем видимое снижение микроальбуминурии. Однако некоторые заболевания почек имеют низкий риск развития ESRD, например, гормоночувствительный МКБ и врожденный нефрит, и не требуют чрезмерного внимания к почечно-защитной терапии.
(3). Снижение уровня липидов в крови
Гиперлипидемия является характерной чертой пациентов с ЦП, и липидоснижающие препараты могут снизить уровень липидов в крови, но нет данных исследований, подтверждающих, что снижение уровня липидов способствует улучшению функции почек. Симвастатин, ингибитор фермента, разрушающего ГМГ-КоА, как оказалось, не замедляет прогрессирование заболевания почек при непрерывном приеме в течение двух лет в группе пациентов с ЦП. В этом исследовании, несмотря на снижение уровня липидов и протеинурии, функция почек не улучшилась. Однако мета-анализ 12 исследований, посвященных вмешательствам по снижению уровня липидов, показал, что снижение уровня липидов в крови замедляет прогрессирование ЦП.
(4), Антитромбоцитарная и антикоагуляционная терапия
Ранее считалось, что антитромбоцитарная терапия замедляет прогрессирование мембранопролиферативного гломерулонефрита (МПГН), однако долгосрочные последующие исследования не выявили этого эффекта. Недавнее исследование предполагает, что антитромбоцитарная терапия может уменьшить протеинурию у пациентов с MPGN. Другое исследование предположило, что антитромбоцитарная терапия в сочетании с антикоагуляцией варфарином была полезной при хроническом гломерулонефрите (ХГН), но это не было подтверждено большим количеством клинических исследований.
(5). Ингибирование альдостерона
Альдостерон может играть важную роль в развитии нефропатии. Одно исследование показало, что амбрисентин эффективно предотвращает развитие экспериментального гипертонического нефросклероза и защищает функцию почек, в то время как альдостерон значительно подавляет нефропротекторное действие ACEI.
В исследовании RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), в котором изучалась эффективность спиронолактона при застойной сердечной недостаточности с использованием в качестве базового лечения ИАПФ, таблетированных диуретиков и дигоксина, было показано, что в группе спиронолактона смертность от всех причин снизилась на 30%. Даже при относительно небольшой дозе спиронолактона 25 мг, он показал защитный эффект, не зависящий от его антигипертензивного действия. Безопасность и эффективность ингибиторов альдостерона в лечении протеинурии при заболеваниях почек требует дальнейшего изучения.
(6) Ингибиторы вазопептидазы
Ингибиторы вазопептидазы — относительно новый класс сердечно-сосудистых препаратов, блокирующих как АПФ, так и эндонуклеазу пептидной цепи эндопептидазы (NEP), которая разрушает предсердный натрийуретический пептид, мозговой натрийуретический пептид, натрийуретический пептид С-типа, адреномедуллин, уродилатин и брадикинин. Эти пептиды являются вазодилататорами, способствуют выведению натрия (натрийурезу) и снижают активность ангиотензина и симпатической нервной системы.
Комбинация ингибиторов АПФ и НПВП высокоэффективна в снижении артериального давления и может быть использована в лечении сердечной недостаточности, однако исследования при хронических заболеваниях почек отсутствуют. Исследования на животных показали, что ренопротекторный эффект ингибиторов NEP аналогичен эффекту АПФ и, возможно, более мощный, однако исследования на людях отсутствуют. К сожалению, такие препараты имеют негативный эффект в виде угрожающего жизни ангионевротического отека, поэтому их безопасность и будущее применение в лечении протеинурии при заболеваниях почек еще предстоит оценить.
(7), Ингибирование воспалительной реакции
В процессе прогрессирования хронической болезни почек в ESRD происходит вовлечение воспалительного ответа. Ткани почек стимулируются к инфильтрации большим количеством воспалительных клеток и высвобождению различных медиаторов воспаления (IL-1, IL-6 и т.д.), цитокинов, факторов роста, хемокинов и т.д.. Их взаимодействие является сложным, и в экспериментальных моделях на животных было обнаружено, что некоторые новые вмешательства способны замедлить прогрессирование ЦП, однако соответствующие клинические исследования отсутствуют.
Например, антифибротические факторы: фактор роста гепатоцитов, остеогенный протеин-1; про-сосудистый фактор роста: VEGF; антифибротический гормон класса: релаксин; а также: ингибиторы аминогуанидина/AGEs, аналоги гепарина/мукополисахариды и др.
(8), регуляция ECM
У пациентов с ЦП нарушается метаболизм ECM, компонента внеклеточного матрикса почек, с повышенным синтезом и пониженной деградацией, поэтому чрезмерное накопление в почечном интерстиции способствует формированию фиброза. Ингибитор тканевой матричной металлопротеиназы-1 и PAI-1 изучаются чаще, но они все еще ограничены системами клеточных культур in vitro или экспериментами на животных, и до их клинического применения еще далеко.
(9) Стволовые клетки
Стволовые клетки — это клетки-предшественники, обладающие способностью дифференцироваться в различные клетки органов всего организма. В последние годы многие ученые посвятили себя изучению стволовых клеток с целью применения их для восстановления тканей, однако сообщения об этом неоднозначны, а клинического применения пока нет.
4.Диетическое лечение
(1) Белок: На животных моделях хронической болезни почек было показано, что диета с низким содержанием белка оказывает определенное ренопротекторное действие, в то время как у людей этот вопрос все еще остается спорным. Ранние клинические исследования имели определенные недостатки, во-первых, они не имели строгого контроля и использовали показатели креатинина крови в качестве индикатора для оценки ЦП, игнорируя при этом влияние низкобелковой диеты на метаболизм и секрецию креатинина. В последние годы ряд тщательно разработанных проспективных рандомизированных контролируемых исследований пришел к противоположному, но не положительному выводу.
Крупнейшее из этих исследований, исследование MDRD, в котором 840 пациентов наблюдались в течение 3 лет, не пришло к выводу, что низкобелковая диета значительно замедляет прогрессирование ХПН. У пациентов с GFR 13-24 мл мин-1-1-1,73 м-2 потребление белка в рационе было положительно связано со скоростью прогрессирования почечной недостаточности.
В рекомендациях по питанию K/DOQI говорится, что пациентам с GFR <25 мл/мин необходимо контролировать потребление белка до 0,6 г/кг. Однако, как клиницист, он должен рассмотреть весь вопрос: стоит ли откладывать заместительную почечную терапию ценой длительной низкобелковой диеты, которая увеличивает частоту осложнений и смертность. (2) Фосфор: диета с низким содержанием фосфора может эффективно контролировать гиперфосфатемию и почечную остеодистрофию на ранних стадиях ЦП, а также может снизить частоту сердечно-сосудистой кальцификации и смертность, поэтому большинство ученых выступают за диету с низким содержанием фосфора. (3) Липиды: было замечено, что диетическое потребление рыбьего жира может принести пользу пациентам, снижая уровень липидов в крови и оказывая противовоспалительное действие. В исследовании, посвященном группе пациентов с IgA-нефропатией, принимавших рыбий жир, с 50%-ным повышением креатинина крови в качестве конечной точки события, значительно меньше пациентов в группе рыбьего жира, чем в группе плацебо, достигли наблюдаемой конечной точки. Канадское и австралийское нефрологические сообщества выступают за использование рыбьего жира для лечения IgA-нефропатии. (4 ) Соль: Хотя нет специальных исследований для оценки роли потребления соли при ЦП, ее антигипертензивный эффект может принести пользу пациентам с хронической почечной недостаточностью. НКФ предлагает ограничить потребление соли в общей популяции с критическим артериальным давлением (140/90 мм рт.ст.) и у пациентов с ЦП1-4, а также проводить лечение последних в сочетании с антигипертензивными препаратами. 5.Лечебная китайская медицина Китайская медицина накопила значительный опыт в лечении заболеваний почек. Хотя точные ренопротекторные эффекты различных китайских травяных лекарственных средств все еще отсутствуют в строго разработанных клинических экспериментах, ренопротекторные эффекты различных китайских травяных лекарственных средств в Китае привлекли внимание всего мира, и в настоящее время проводится больше исследований, таких как Кордицепс, Ревень и Сальвия, среди которых Кордицепс обладает определенными профилактическими и лечебными эффектами при нефрите, почечной недостаточности, повреждении почек, вызванном наркотиками и ишемией, и демонстрирует различные механизмы действия; Он уменьшает инфильтрацию воспалительных клеток, препятствует отложению иммунных комплексов, противостоит перекисному окислению липидов, регулирует иммунитет, способствует пролиферации эпителиальных клеток почечных канальцев, препятствует пролиферации гломерулярных тилакоидных клеток, регулирует метаболизм липидов и глюкозы и замедляет процесс фиброза путем ингибирования TGF-β. Помимо слабительного эффекта, ревень является антиоксидантом, ингибирует различные факторы роста и способствует активности протеаз ECM, тем самым замедляя прогрессирование заболеваний почек. В целом, основываясь на данных доказательной медицины, основные меры по замедлению прогрессирования хронической болезни почек сводятся к следующему. (1) Артериальное давление и протеинурия должны быть хроническими и эффективно контролироваться (что подтверждается данными доказательной медицины). (2) Пациенты с CRF должны избегать диеты с высоким содержанием белка, но следует отметить, что ограниченное потребление белка в рационе (0,6 г кг-1 д-1) может привести к развитию недостаточности питания. Поэтому для прогноза пациента полезно проводить диализ на несколько месяцев раньше, когда питательный статус пациента еще хороший, тогда как ожидание до развития недостаточности питания увеличивает смертность (мнение). Если пациенту требуется диета с ограничением белка, следует регулярно оценивать состояние питания пациента. (3) Пациентам с гипертонией и протеинурией необходимо ограничить потребление соли (натрий 60-80 ммоль/сут, т.е. NaCl 4-6 г/сут). Это особенно важно, когда у данного пациента используются АПФ и АРБ (доказано доказательной медициной). (4) Снижение потребления насыщенных жирных кислот у пациентов с КРР и контроль гиперхолестеринемии с помощью статинов снижает заболеваемость ишемической болезнью сердца в группах высокого риска. (Мнение). (5) Особое внимание следует уделить профилактике ранних осложнений КФР, таких как анемия, метаболический ацидоз, низкий уровень кальция и высокий уровень фосфора и почечная остеодистрофия (подтверждено доказательной медициной). Контроль гиперфосфатемии должен сопровождаться профилактикой и контролем кальцификации сосудов (включая коронарные артерии), частоты сердечно-сосудистых событий и смертности. (6) Избегайте нефротоксичных препаратов, включая НПВС, нефротоксичных антибиотиков, внутривенных контрастных веществ, и тщательно проверяйте функцию почек при применении АПФ.