Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия — это быстрый и равномерный сердечный ритм, возникающий всплесками, называемый «суправентрикулярной тахикардией». Сердцебиение инициируется автоматическими кардиостимуляторами сердца и не контролируется мозгом. Точки автоматического ритма сердца расположены сверху вниз: синусовый узел, атриовентрикулярный узел, атриовентрикулярное соединение, левая и правая пучковые ветви и волокна Пуркинье. Когда верхний уровень не в состоянии выполнить функцию кардиостимуляции, ее инициирует нижний уровень. Сердцебиение, которое в норме генерируется импульсными командами из синусового узла, называется синусовым ритмом. Любое сердцебиение, отличное от этого, является ненормальным. В отличие от этого, тахикардия, вызванная импульсами, исходящими выше атриовентрикулярного соединения, называется суправентрикулярной тахикардией, которая является патологической и требует оперативного лечения. Суправентрикулярная тахикардия в отделении внутренней медицины Народной больницы округа Утопия делится на четыре типа: атриовентрикулярная узловая тахикардия, цис-атриальная тахикардия, внутрипредсердная тахикардия и неуместная синусовая тахикардия.
Патогенез суправентрикулярной тахикардии
Патогенез в основном складчатый, при этом небольшая часть предсердных аритмий имеет повышенную ауторегуляцию или триггерный механизм. Обратное возбуждение может возникать между синусовым узлом и предсердиями, внутри предсердий, внутри АВ-узла и между предсердиями и желудочками. Последние два типа проксимальной регрессии составляют более 90% наджелудочковых тахикардий и являются распространенной аритмией в условиях неотложной помощи. Первые два типа регрессии и повышение ауторегуляции встречаются менее чем в 10% случаев, не являются чрезвычайно частыми или стойкими и не часто побуждают пациентов обращаться за неотложной медицинской помощью.
Клинически он характеризуется внезапным началом и резким прекращением. Во время приступа симптомы включают учащенное сердцебиение, стеснение в груди, беспокойство и головокружение. В редких случаях наблюдаются обмороки, стенокардия, сердечная недостаточность и шок. Пациенты чувствуют, что их сердце бьется очень быстро, как будто оно вот-вот выпрыгнет из груди, и это очень неприятно. Частота сердечных сокращений в начале приступа составляет 150-250 ударов в минуту и продолжается в течение секунд, минут или часов и дней.
Особенности ЭКГ.
(1) Регулярный ритм с равномерно распределенными RR и частотой 150-250 ударов в минуту.
(2) QRS является суправентрикулярным и сохраняет форму синусового ритма.
(3) Часто встречаются депрессия сегмента ST и инверсии Т-волны.
(4) Р-волны в отведениях II, III и aVF, расположенные вертикально и перед группой волн QRS, свидетельствуют о предсердной тахикардии. Р-волны в отведениях II, III и aVF, расположенные инвертировано и сразу после группы волн QRS, свидетельствуют об атриовентрикулярной узловой складке или атриовентрикулярной тахикардии. Отсутствие Р-волн является характерной особенностью атриовентрикулярной узловой рефлекторной тахикардии.
(5) Начало внезапное, обычно вызванное преконтракцией предсердий со значительным удлинением нисходящего интервала PR, что затем вызывает эпизод тахикардии.
Меры по прекращению эпизодов наджелудочковой тахикардии.
1. стимуляция блуждающего нерва
Этот метод прост, легок в исполнении и часто используется первым. Наиболее эффективными из них являются компрессия каротидного синуса и маневр Вальсавы. Сдавливание глазного яблока может привести к отслоению сетчатки, поэтому в настоящее время этот метод используется реже.
(1) При компрессии каротидного синуса пациента укладывают в лежачее или полулежачее положение, чтобы избежать обморока. Давление пальцем осуществляется примерно на уровне верхней границы щитовидного хряща, где пульсация сонной артерии наиболее выражена при ощупывании. Нажимайте сначала на правую сторону, если это не помогает, то через несколько минут нажимайте на левую сторону, но не на обе стороны одновременно. Каждое сжатие не должно быть дольше 5 с, его следует контролировать и прекращать, как только пульс замедлится. Этот метод противопоказан людям старше 75 лет, имеющим цереброваскулярную патологию. Сжатие каротидного синуса изменяет внутрисосудистое давление, и сообщение о повышении давления передается в сердечный тормозной центр, рефлекторно повышая вагусный тонус.
(2) Более эффективен маневр Валсава. Пациента инструктируют глубоко вдохнуть и задержать, затем с силой выдохнуть, или глубоко выдохнуть и задержать, затем с силой вдохнуть, многократно.
(3) Вызвать тошноту и рвоту, сжимая основание языка с помощью депрессора языка (палочки или ложки).
(4) Сдавливание глаза. Когда пациент лежит на спине и смотрит вниз с закрытыми глазами, член семьи надавливает большим пальцем над одним глазом, постепенно усиливая давление в течение 10 секунд каждый раз, по очереди надавливая на обе стороны глаза. Давление не должно быть слишком длительным и не должно осуществляться слишком сильно. Прекратите сдавливание, как только скорость наджелудочковых сокращений замедлится. Этот метод противопоказан при глаукоме и высокой близорукости.
2. антигипертензивные препараты
Антигипертензивные препараты могут рефлекторно повышать артериальное давление, увеличивая вагальный тонус. Следует отметить, что препараты, повышающие АД, должны использоваться только у людей без сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний. Как правило, когда систолическое артериальное давление повышается до 21,3 кПа (160 мм рт. ст.), тахикардия часто может быть прекращена, и давление не следует повышать слишком высоко. Доступными антигипертензивными препаратами являются метокарбамол (не более 15 мг за один раз), аламин, добутамин, норэпинефрин и фенилэфрин (5 мг растворяют в 50 мл физраствора и вводят медленно внутривенно для повышения артериального давления до 4,0-5,3 кПа). Препараты, повышающие артериальное давление, также могут использоваться вместе с антиаритмическими препаратами для повышения эффективности.
3. антиаритмические препараты
При суправентрикулярной тахикардии с узкими группами волн QRS и гемодинамической стабильностью изопротеренол является наиболее эффективным препаратом и может прекратить 95% эпизодов. Первая внутривенная доза составляет 5-10 мг (0,1 мг/кг массы тела). Первые 5 мг можно вводить немного быстрее, а последующие дозы следует вводить со скоростью 1 мг/мин. Большинство эпизодов эффективны в течение 2-3 мин, при неэффективности повторите введение 5-10 мг через 15 мин. контролируйте сердечный ритм во время толчка и прекратите введение, если тахикардия прекратилась. Чрезмерные дозы изопаратида могут вызвать тяжелую остановку синусового узла, атриовентрикулярную блокаду и снижение артериального давления при слишком быстром приеме. Верапамил не следует применять у пациентов с предсуществующей гипотензией, но его можно использовать в комбинации, если тахикардия не прекращается после повышения артериального давления, что часто приводит к быстрой остановке тахикардии. Верапамил не противопоказан пациентам с легкой сердечной дисфункцией и нормальным артериальным давлением, так как быстрое прекращение приступа способствует восстановлению сердечной функции.
Цетиран 0,4-0,6 мг или Тикам 0,1-0,15 мг/кг массы тела внутривенно (со скоростью 1 мг/мин) может остановить тахикардию или замедлить частоту желудочков.
Кардиоплегия — эффективный препарат, применяемый в клинической практике в последние годы, который можно вводить в виде 70 мг, растворенных в растворе глюкозы, и медленно вводить в вену в течение 5 мин. Если это не помогает, инъекцию можно повторить через 20-30 минут. При необходимости можно ввести третью порцию 70 мг. Кардиоплегия имеет короткий период полувыведения без накопления и относительно безопасна, но может иметь желудочковые аритмогенные побочные эффекты.
Этамифиоксазон 5 мг/кг, медленно введенный внутривенно, имеет эффективность около 50% в прекращении тахикардии. Однако длительный пероральный прием эффективен для предотвращения рецидивов.
Аденозинтрифосфат 20 мг, быстро введенный внутривенно, имеет такую же эффективность, как верапамил, в прекращении тахикардии. Однако у него много побочных эффектов, включая снижение артериального давления, синусовую брадикардию и эктопические желудочковые сокращения. К счастью, период полураспада этого препарата очень короткий, и побочные эффекты быстро исчезают.
4. электрофизиологические методы
Трансоэзофагеальная электрокардиостимуляция левого предсердия является простым методом и может быть широко использована. Электродный катетер вводится через ноздрю пациента. У взрослых глубина введения составляет 35-40 см, а для программируемой стимуляции выбирается участок с наибольшей амплитудой предсердной волны на пищеводной электрограмме, что облегчает захват предсердий в терапевтических целях. Запрограммированное напряжение стимуляции составляет 20-40 В, а длительность импульса — 10 мс.
5. транскатетерная радиочастотная абляция может эффективно устранить пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию.