Руководство Американской академии неврологии (AAN)-Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) по лечению невралгии тройничного нерва.
Американская академия неврологии (AAN) и Европейская федерация неврологических обществ (EFNS) организовали группу экспертов для разработки рекомендаций по лечению невралгии тройничного нерва, поскольку до сих пор остаются нерешенные вопросы, касающиеся диагностики, фармакологического и хирургического лечения невралгии тройничного нерва. После систематического обзора литературы группа сделала ряд рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины. У пациентов с невралгией тройничного нерва может быть рассмотрена возможность проведения МРТ для изучения структурных изменений в организме пациента. Потеря чувствительности тригеминального нерва, двустороннее участие и аномальные тригеминальные рефлексы полезны при интерпретации симптоматической невралгии тройничного нерва, в то время как молодой возраст начала заболевания, боль, ограниченная первой ветвью тройничного нерва, неэффективное лечение и аномальные тригеминальные вызванные потенциалы не могут быть использованы для дифференциации первичной невралгии тройничного нерва от симптоматической невралгии тройничного нерва. Карбамазепин (лучшая доказательная база) или окскарбазепин (лучшая переносимость) должны быть первой линией лекарственной терапии при невралгии тройничного нерва. У пациентов с невралгией тройничного нерва, не ответивших на фармакологическое лечение, как можно раньше может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства, причем в качестве вариантов хирургического вмешательства могут рассматриваться чрескожное иссечение менингеального ганглия, гамма-нож и микрососудистая декомпрессия. Микрососудистая декомпрессия обеспечивает более длительное обезболивание, чем некоторые другие хирургические методы. Для пациентов с невралгией тройничного нерва с рассеянным склерозом нет окончательного заключения о том, какое лечение предпочтительнее — хирургическое или фармакологическое.
Американская академия неврологии (AAN) и Европейская федерация неврологических обществ (EFNS) решили создать научно обоснованные, клинически значимые рекомендации по диагностике, фармакологическому и хирургическому лечению невралгии тройничного нерва, чтобы помочь неврологам и невропатологам в лечении невралгии тройничного нерва (TN: trigeminal neuralgia).
Международная ассоциация по изучению боли (IASP): определяет ТН как кратковременный, повторяющийся эпизод сильной боли в области тройничного нерва на лице, которая возникает внезапно и может быть булавочной и игольчатой, обычно односторонней и часто затрагивающей одну или несколько ветвей нерва. В последней версии классификации головных болей Международного общества головной боли проводится различие между симптоматической невралгией тройничного нерва (СТН) и первичной невралгией тройничного нерва (ПНТН): к ПНТН относятся все ТН без четкой причины, такие как идиопатическая ТН и ТН вследствие сдавления сосудов пятого черепного нерва, а к ПНТН относятся ТН, вторичные по отношению к опухолям, злокачественным опухолям оболочки нерва, аномалиям основания черепа и т.д. STN относится к ТН, вторичной по отношению к опухолям, злокачественным опухолям нервной оболочки, аномалиям строения основания черепа и т.д. Важно подчеркнуть, что классификация типичных и атипичных симптомов основана на синдроме пациента, а не на причине, и это не будет обсуждаться далее в настоящем руководстве.
Первая проблема, с которой сталкиваются клиницисты при лечении пациентов с ТН, заключается в том, чтобы точно определить, являются ли они CTN или STN. Поэтому в разделе «Диагностика заболевания» данного руководства даются ответы на следующие вопросы: 1.
1. в какой степени рутинная нейровизуализация (МРТ, КТ) может подтвердить этиологию ТН (исключая компрессию сосудов)?
2. Какие клинические признаки или лабораторные параметры подтверждают диагноз пациента с СТН?
3. может ли МРТ высокого разрешения точно определить наличие нейрососудистой компрессии у пациентов с ХТН?
Первая линия лечения ТН — это медикаменты, которые в большинстве случаев могут быть назначены немедленно и обычно эффективны, если нет других специфических причин. До этого момента единственным методом лечения ТН была операция. Фармакологические аспекты данного руководства отвечают на следующие вопросы.
4. какие препараты эффективны у пациентов с ХТН?
5. какие препараты эффективны у пациентов с СТН?
Существуют ли клинические доказательства того, что внутривенное введение эффективно в случаях острого обострения ТН? Если фармакологическое лечение не помогает из-за плохого обезболивания или непереносимых побочных эффектов, следующим вариантом, который следует рассмотреть, является хирургическое лечение. Поэтому вопрос о сроках операции и выборе метода хирургического вмешательства становится еще одним вопросом для пациента. Существуют различные хирургические вмешательства, лучший способ классифицировать их — по месту проведения хирургического лечения: периферический тройничный нерв, целью которого является часть тройничного ганглия от конца тройничного ганглия до гемимелии; чрескожная гемимелиэктомия, целью которой является сам ганглий; облучение гамма-ножом, целью которого является корешок тройничного нерва; и декомпрессия сосудов задней черепной ямки.
7. При каких обстоятельствах пациенту необходимо хирургическое лечение?
8. какой хирургический подход обеспечивает наиболее длительное обезболивание с наименьшим количеством осложнений и наибольшим улучшением качества жизни?
9. Какой хирургический подход подходит для пациентов с рассеянным склерозом TN?
Результаты
Вопрос 1: Насколько хорошо нейровизуализационные исследования (КТ, МРТ) обычно подтверждают причину (исключая сдавление сосудов) у пациентов с ТН без нетригеминальных положительных признаков и симптомов?
Заключение: У пациентов с ТН без нетригеминальных положительных признаков и симптомов рутинная нейровизуализация может помочь выявить причину у 15% пациентов. (подтверждено четырьмя исследованиями уровня III)
Вопрос 2: У пациентов с ТН какие клинические признаки и лабораторные исследования могут подтвердить диагноз пациента с STN?
AAN и EFNS используют очень похожий подход к классификации, основанной на доказательствах. Эти два общества несколько различаются по уровню рекомендаций по лечению, хотя они в основном эклектичны. И американские, и европейские авторы согласились с классификацией экспертной группы исследований, включенных в данное руководство, но не смогли согласовать рекомендации двух обществ по лечению с результатами исследований класса III, в которых у пациентов с поражением первой ветви тройничного нерва и неудачей лечения не было значительного повышения риска развития СТН. Чем раньше возраст начала заболевания, тем вероятнее диагноз STN. Однако в этих исследованиях возраст пациентов с СТН и СТН значительно совпадал, поэтому, хотя ранний возраст начала заболевания увеличивал вероятность СТН, возраст начала заболевания не имел клинического значения как предиктор СТН, поскольку точность диагностики была слишком низкой. Сенсорные нарушения и двустороннее вовлечение зоны иннервации тройничного нерва чаще встречаются у пациентов с SIN. Однако у многих пациентов с нормальной чувствительностью и односторонним поражением тройничного нерва было выявлено наличие ТН четкой этиологии.
Заключение: У пациентов с ТН вовлечение первой ветви тройничного нерва и отсутствие ответа на лечение может не быть связано с повышенным риском диагноза СТН. Более молодой возраст начала заболевания и наличие аномальных тригеминальных вызванных потенциалов, скорее всего, относятся к СТН; однако существует широкий диапазон совпадения между СТН и КТН по этим предикторам, что не имеет большого клинического значения. Тригеминальный сенсорный дефицит или двусторонняя тригеминальная нейропатия повышают вероятность диагноза СТН, но отсутствие этих признаков не исключает возможности СТН. Аномальный тригеминальный рефлекс может быть более ценным в дифференциации КТН от СТН из-за его высокой специфичности (94%) и чувствительности (87%)).
Вопрос 3: Может ли МРТ высокого разрешения диагностировать у пациентов с ХТН проблемы с компрессией нейрососудов?
Объединенные данные показывают значительную корреляцию между компрессией сосудов, подтвержденной МРТ, и началом ТН (p<0,0001< span="">). Однако чувствительность и специфичность значительно различались (чувствительность 52%-100%, специфичность 29%-93%), а корреляция между наличием сосудистой компрессии и началом ТН была незначительной. Из-за противоречивых результатов трудно найти достаточные доказательства в поддержку или против ценности МРТ-исследования в подтверждении корреляции между сдавлением сосудов и возникновением ХТН. Однако, учитывая значимость объединенных данных, мы рекомендуем пациентам проходить МРТ высокого разрешения перед проведением процедур сосудистой декомпрессии.
Рекомендации по диагностике.
Пациенты с ТН без нетригеминальных положительных симптомов должны быть рассмотрены для проведения плановой визуализации для подтверждения диагноза СТН. Ранний возраст начала заболевания, вовлечение первой ветви тройничного нерва, плохой исход лечения и аномальные тригеминальные вызванные потенциалы не должны считаться значимыми для диагноза СТН (оценка B). Потеря чувствительности тройничного нерва или двустороннее поражение может помочь дифференцировать STN и CTN; однако, если у пациента нет этих признаков, они не имеют большого значения для дифференциации STN и CTN (класс B). Исследование тригеминального рефлекса в квалифицированной электрофизиологической лаборатории может помочь дифференцировать STN и CTN (класс B). Нет достаточных доказательств в поддержку или опровержение использования МРТ для определения пациентов с ХТН, которым может быть эффективна декомпрессия сосудов.
2. Медикаментозная терапия
Вопрос 4: Какие препараты в целом эффективны у пациентов с ХТН?
Фенитоин натрия был первым эффективным препаратом, использованным для лечения ХТН, однако рандомизированные контролируемые исследования отсутствуют.
Карбамазепин очень эффективен в достижении показателя NNT (число, необходимое для лечения) для эффективного обезболивания; карбамазепин эффективен в снижении частоты и интенсивности эпизодов пароксизмальной боли. Он одинаково эффективен при спонтанной и вызванной ТН. Противоэпилептические препараты старого поколения, такие как карбамазепин, плохо переносятся, их применение осложняется фармакокинетическими факторами и частыми серьезными нежелательными явлениями, что делает особенно важным баланс между эффективностью препарата и нежелательными явлениями у пожилых пациентов с ТН.
Окскарбазепин (OXC) часто используется в качестве препарата выбора для лечения ТН. Окскарбазепин обладает доказанной эффективностью в лечении эпилепсии, хорошо переносится и имеет меньше лекарственных взаимодействий, что дает ему преимущество перед карбамазепином (класс I). Окскарбазепин и карбамазепин были одинаково эффективны в снижении количества приступов и уменьшении боли (>50% уменьшения приступов у 88% пациентов).
Заключение: Карбамазепин был эффективен для облегчения боли у пациентов с ТН (многочисленные исследования I и II уровня). Окскарбазепин (один мета-анализ и одно исследование уровня II). Вероятно, эффективен, баклофен, рафеназин, пимозид вероятно эффективны для облегчения боли у пациентов с ТН (1 исследование II уровня), офтальмологическая местная анестезия не эффективна для лечения ТН (1 исследование I уровня). Было получено недостаточно доказательств, подтверждающих или опровергающих обезболивающую эффективность клоназепама, гаммапентина, тизанидина гидрохлорида, топического чили и вальпроата при ТН.
Учитывая относительно ограниченные механизмы действия препаратов, доступных для лечения ТН, необходимо использовать комбинированную терапию, однако в литературе нет сравнений преимуществ и недостатков монотерапии и комбинированной терапии.
Вопрос 5: Какие препараты эффективны у пациентов с STN?
Ответ: Нет достаточных данных, подтверждающих или опровергающих эффективность габапентина, ламотриджина, топирамата и коллоидного субцитрата висмута в лечении СТН (исследование IV уровня).
Вопрос 6: Существуют ли клинические доказательства того, что внутривенное введение препарата эффективно при обострении ТН?
Ответ: Нет достаточных доказательств в поддержку или опровержение эффективности внутривенного введения фосфенитоина или других препаратов для острого купирования боли при ИН (исследование IV уровня).
Рекомендации по приему лекарств.
Эффективность карбамазепина при лечении ТН определенна (уровень А). Окскарбазепин, вероятно, будет эффективен при лечении ХТН (класс B). Габапентин, ламотриджин и пимозид могут быть рассмотрены для контроля боли при ХТН (класс С). Местное закрытие тропикамидом при ХТН, вероятно, будет неэффективным для контроля боли (класс B).
Применение доказательных данных в клинической практике: В соответствии с последними рекомендациями по EFNS, существует 2 препарата первой линии терапии для CTN — карбамазепин (200-1200 мг/день) и окскарбазепин (600-1800 мг/день). Хотя карбамазепин более эффективен, чем окскарбазепин, у последнего меньше проблем с безопасностью. Если любой из вышеперечисленных блокаторов натриевых каналов неэффективен, следующим шагом должна быть консультация хирурга. В случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно, например, когда пациент слишком слаб, недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать, что делать дальше, и ограниченные данные поддерживают вспомогательное лечение ламотриджином или переход на баклофен (пимозид больше не используется). Другие препараты, обычно используемые для лечения нейропатической боли; габапентин, прегабалин, ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина норадреналина и трициклические антидепрессанты имеют неопределенную эффективность при ТН.
Поскольку спонтанное выздоровление от типичной ХТН практически невозможно и чередуется между частичной ремиссией, полной ремиссией и рецидивом, пациентам следует рекомендовать корректировать дозы лекарств в зависимости от частоты эпизодов.
3. хирургическое лечение
Наш поиск литературы по хирургии выявил три проспективных рандомизированных контролируемых исследования I уровня, одно проспективное когортное исследование II уровня и множество исследований III уровня, которые проводились для независимой оценки эффективности (четко указано), при этом большинство доказательных данных относятся к IV уровню.
Вопрос 7: При каких обстоятельствах пациентам необходимо хирургическое лечение?
Для пациентов с ИН, которые не смогли ответить на фармакологическое лечение, может быть, предпочтительнее иметь наименьшую боль с наименьшим количеством осложнений и максимизировать качество жизни пациента?
Периферические процедуры тройничного нерва: они включают блокирование или разрушение дистальной части тройничного нерва до полулунного ганглия. Два небольших выборочных рандомизированных контролируемых исследования, сравнивающих стрептомицин в сочетании с лидокаином и монотерапию лидокаином при ТН (исследования уровня I), не показали облегчения боли ни при одном из методов лечения. О других нарушениях периферических ветвей тройничного нерва (включая криотерапию, невроэктомию, инъекции спирта, инъекции фенола, периферическую акупунктуру, радиочастотную термокоагуляцию) сообщалось в сериях тематических исследований, но независимые оценки эффективности отсутствуют (исследования IV уровня). Эти исследования показывают рецидив боли через 1 год у 50% пациентов и низкий уровень смертности при операциях на периферических нервах. Данные исследований о качестве жизни пациентов отсутствуют.
Перкутанная хирургия полулунного нерва: Эти процедуры включают транскатетерную канюляцию foramen ovale с последующим искусным фокальным разрушением полулунного нерва или корешка полулунного нерва различными методами, включая термический (радиочастотная термокоагуляция), химический (введение глицерина) и механический (сдавливание сосуда баллоном в камере Меккеля). Хотя тысячи пациентов подвергались/подвергаются чрескожным процедурам, мы нашли лишь несколько сообщений о случаях из серий без контроля. Два сообщения о термокоагуляции, одно — об инъекции глицерина и одно — о методах компрессии баллонами были представлены с использованием независимой оценки эффективности (исследование III уровня). 90% пациентов получили облегчение боли после хирургического лечения. Неудачи в лечении по-прежнему происходили в основном по техническим причинам. Уровень обезболивания через 1 год после операции составил 68%-85%, снизившись до 54%-64% через 3 года после операции. Через пять лет после термокоагуляции обезболивание достигается примерно у 50% пациентов. Примерно у половины пациентов, перенесших чрескожную операцию, развивается потеря чувствительности (рис. 2), у 6% — притупление чувствительности, а частота болезненного онемения составляет около 4%. После операции около 12% пациентов жалуются на различные дискомфортные ощущения: жжение, тяжесть, боль и онемение. После операции у пациентов развивается онемение роговицы, частота кератита составляет 4%, другие черепные нервы подвержены низкому риску, а основным периоперационным осложнением является менингит, в основном асептический менингит (0,2%). Преходящие трудности с жеванием возникают у 50% пациентов, перенесших трансбаллонную компрессионную операцию, но редко становятся хроническими. Смертность при чрескожной операции на гемимиртальном ганглии крайне низкая.
Гамма-нож: Это единственный нелекарственный метод лечения, в первую очередь радиотерапевтический подход к корешку тройничного нерва в задней черепной ямке. Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование класса I, в котором сравнивались две различные процедуры на гамма-ноже, не выявило никакой разницы. Кроме того, мы выявили три серии случаев с независимой оценкой эффективности и долгосрочным наблюдением (уровень III). Обезболивание без лекарств через год после Гамма-ножа составило 69%. Через 3 года оно снизилось до 52%. После Гамма-ножа обезболивание наступало в среднем на 1 месяц позже. Осложнения, связанные с потерей чувствительности, составили в среднем всего 6% в исследовании класса III. В большой выборке исследований класса IV у 9-37% пациентов наблюдалось онемение лица (хотя со временем оно улучшалось), а у 6-13% — потеря чувствительности и сенсорные аномалии (однако болевого онемения не было). Не было зарегистрировано никаких осложнений вне зоны иннервации тройничного нерва, а качество жизни пациентов улучшилось, причем 88% пациентов были удовлетворены результатом.
Микрососудистая декомпрессия (MVD): это основная нейрохирургическая процедура. Он включает в себя вскрытие черепа для достижения задней черепной ямки тройничного нерва, выявление сосудов, сдавливающих нерв, и хирургическое устранение этого сдавливания с целью сохранения функции тройничного нерва. Мы нашли пять исследований (исследования класса III) с независимой оценкой эффективности, в которых у 90% пациентов наблюдалось облегчение боли. Обезболивание было достигнуто более чем у 80% пациентов через год после операции, 75% через три года после операции и 73% через пять лет после операции. Средний уровень смертности при этой процедуре составляет 0,2%, хотя в некоторых отчетах он может достигать 0,5%, при этом в подавляющем большинстве литературы сообщается об очень низком риске послеоперационной смертности. Вероятность послеоперационных осложнений, включая утечку спинномозговой жидкости, инфаркты и гематомы, составляет 4%, при этом наиболее распространенным послеоперационным осложнением является асептический менингит. Диплопия, вызванная повреждением 4-й или 6-й пары черепных нервов, является преходящей, паралич, вызванный повреждением 4-й или 6-й пары черепных нервов, почти никогда не возникает, а потеря чувствительности происходит примерно у 7% пациентов. Долгосрочным осложнением является ипсилатеральная потеря слуха, которая встречается до 10% случаев, в зависимости от критериев ее оценки (объективные аудиометрические методы или субъективные отчеты пациентов) (рис. 2).
Рецидив боли после операции: Рецидив боли после операции, особенно локализованного жжения, является обычным явлением, возникающим в 50% случаев через 5 лет после операции. Несколько исследований прояснили ведение пациентов с рецидивом боли, однако качество их жизни снижается, и не хватает исследований с участием независимых наблюдателей.
Заключение: Чрескожная гемимелизация, гамма-нож и микрососудистая декомпрессия, вероятно, эффективны в лечении ТН (многочисленные исследования уровня III). Микрососудистая декомпрессия может обеспечить самую длительную продолжительность обезболивания по сравнению с другими хирургическими подходами (многочисленные исследования III). Периферическая лечебная компрессия может занимать больше всего времени для облегчения боли (2 исследования уровня I комбинированной терапии лидокаином-стрептомицином или монотерапии лидокаином), либо доказательства слабые (IV исследования всех других периферических процедур).
Вопрос 9: Какой хирургический подход подходит для пациентов с ТН с рассеянным склерозом?
Доказательная база: Существует лишь несколько отчетов о клинических исследованиях хирургического лечения пациентов с ТН при рассеянном склерозе, и имеющиеся исследования, как правило, заключают, что у таких пациентов хирургическое лечение не столь эффективно. Большинство исследователей рекомендуют использовать чрескожную гемимелиацию, если только ТН не подтверждена МРТ как следствие сосудистой компрессии тройничного нерва. Имеются сообщения о более плохих результатах микрососудистой декомпрессии у пациентов с ТН с рассеянным склерозом по сравнению с пациентами без рассеянного склероза.
Заключение: Нет достаточных доказательств в пользу или против эффективности хирургического лечения у пациентов с рассеянным склерозом. В связи с неопределенностью эффективности хирургического лечения, мы предполагаем, что у таких пациентов необходимо тщательно оценивать эффективность медикаментозной терапии. Нейрохирургическое лечение следует рассматривать только при наличии лекарственной устойчивости.
Рекомендации по хирургическому лечению.
Раннее хирургическое лечение рекомендуется пациентам с лекарственно-рефрактерной ТН (класс С). Можно рассмотреть возможность чрескожной хирургической гемимелии, гамма-ножа и микрососудистой декомпрессии (Grade C); микрососудистая декомпрессия может обеспечить более длительное облегчение боли по сравнению с другими хирургическими подходами (Grade C); хотя нет достаточных доказательств в поддержку или против хирургического лечения у пациентов с рассеянным склерозом, мы рекомендуем, чтобы такие пациенты всегда получали максимально возможную лекарственную терапию перед хирургическим вмешательством. (ценная рекомендация для клинической практики).
Выводы и рекомендации для будущих исследований
Что касается диагностики: наличие потери чувствительности тройничного нерва, двустороннего поражения тройничного нерва или аномальных тригеминальных рефлексов указывает на СТН; в то время как более ранний возраст начала заболевания, поражение первой ветви тройничного нерва, плохое лечение и аномальные тригеминальные вызванные потенциалы часто не являются полезными показателями для диагностики СТН. Мы рекомендуем использовать карбамазепин или окскарбазепин в качестве предпочтительной схемы лечения СТН, а баклофен и ламотриджин — в качестве препаратов второй линии. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств в пользу хирургического лечения ТН, результаты лечения тысяч пациентов, прошедших хирургическое вмешательство, свидетельствуют о том, что хирургическое лечение ТН является эффективным и безопасным. Прямое сравнение преимуществ и недостатков различных хирургических процедур на основе доказательной медицины в настоящее время затруднено. Для того чтобы кратко разграничить различные хирургические подходы, можно сделать следующие выводы: чрескожная гемимелизация более безопасна у пожилых пациентов, но часто вызывает онемение лица; микрососудистая декомпрессия обеспечивает наиболее длительное обезболивание, но чаще вызывает серьезные неврологические осложнения; и Гамма-нож является самым безопасным неинвазивным хирургическим подходом, но обезболивание задерживается на один месяц.
Для улучшения лечения ТН необходимы многочисленные будущие клинические исследования: популяционные исследования пациентов с ТН для определения фактической распространенности СТН у пациентов с ТН без нетригеминальных положительных признаков и симптомов; более проспективные когортные исследования пациентов с ТН для определения клинических или электрофизиологических характеристик пациентов с СТН; когортные исследования пациентов, которым планируется микрососудистая декомпрессия. Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) достаточной чувствительности, сравнивающее другие новые препараты с карбамазепином, в основном сравнивающее все результаты, связанные с переносимостью лечения, безопасностью и влиянием на качество жизни пациентов; прямые исследования лекарственной устойчивости и сроков направления на хирургическое лечение; рандомизированное контролируемое исследование пациентов с STN исследования; рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие эффективность различных хирургических методов лечения; и долгосрочные когортные исследования о том, как долго медикаментозное лечение не давало результатов.