С тех пор как Китано сообщил о первой лапароскопической дистальной гастрэктомии в 1994 году, Гох ПМ сообщил о первой лапароскопической радикальной операции D2 в 1997 году, а Азагра Дж. С. сообщил о первой лапароскопической тотальной гастрэктомии в 1999 году, траектория развития лапароскопической хирургии рака желудка охватила почти 100 лет хирургии рака желудка всего за десять лет. По мере развития хирургической техники и обновления хирургического оборудования и инструментов лапароскопическая хирургия желудка постепенно становится все более приемлемой, а лапароскопически-ассистированная дистальная гастрэктомия является первой процедурой, которую осваивают начинающие. Поскольку лапароскопическая хирургия отличается от традиционной открытой хирургии анатомическими путями, уровнями разделения и хирургическими этапами, на ранних этапах ее проведения может возникнуть длительное оперативное время и связанные с операцией осложнения. Клинические данные показывают, что осложнения ЛАДГ в основном сосредоточены на ранних стадиях процедуры. Анализ причин этих осложнений и уделение им должного внимания, как полагают, поможет оператору плавно преодолеть кривую обучения.
Мы сгруппировали осложнения ЛАДГ в две основные категории: осложнения, характерные для лапароскопической хирургии, и осложнения, связанные с лапароскопической гастрэктомией.
I. Осложнения, характерные для лапароскопической хирургии
Осложнения, характерные для лапароскопической хирургии, включают в основном осложнения, связанные с пункцией, и осложнения, связанные с пневмоперитонеумом.
Осложнения пункции обычно включают инфекцию и кровотечение из проколотого отверстия, и, конечно, существуют некоторые долгосрочные осложнения, такие как грыжа проколотого отверстия и имплантация опухоли в проколотое отверстие.
Основываясь на нашем клиническом опыте в сочетании с другими литературными данными, мы считаем, что ключевыми операционными моментами, позволяющими избежать осложнений, являются.
1. перед пункцией приложите к животу кожное полотенце.
2. при введении троакара старайтесь избегать сосудов под брюшной стенкой под наблюдением объектива. Мы выбрали троакар без лезвия, что значительно уменьшило кровотечение из прокола.
3, Перед удалением троакара выпустите внутрибрюшной газ CO2 из троакара, чтобы предотвратить выброс опухолевой ткани вместе с газом, что приведет к имплантации в разрез.
4. перед ушиванием перфорационного отверстия снова проследите за кровотечением и сочащимся содержимым и начинайте ушивание с брюшинного слоя, чтобы избежать возникновения перфорационной грыжи.
Основными осложнениями, связанными с пневмоперитонеумом, являются подкожная эмфизема и гиперкапния. Подкожная эмфизема обычно связана с неправильным уровнем пункции, чрезмерным давлением в брюшной полости и пневматической утечкой вокруг перипунктивного разреза пункционного отверстия, в общем, троакара.
Мы считаем, что ключевыми моментами работы являются.
1, разрез кожи делается достаточно маленьким, чтобы закрепить троакар, чтобы он не соскальзывал внутрь и наружу.
2. пневмоперитонеум должен быть установлен после того, как камера ясно показала, что троакар входит в брюшную полость, убедившись, что брюшина плотно обернута вокруг троакара и не выходит на кожу. Если есть особая необходимость войти в брюшную полость под прямым зрением, не вскрывайте внутренний слой брюшины и позвольте троакару прорваться непосредственно в брюшину, чтобы брюшина плотно обхватила троакар.
3. пневмоперитонеальное давление поддерживается на уровне 10 мм рт. ст., что уменьшает градиент давления между СО2 брюшной полости и кровью.
4, небольшая эмфизема может быть приостановлена и тщательно наблюдаться, но если она приводит к гиперкапнии и влияет на стабильность жизненных показателей, живот должен быть быстро переведен в открытый.
II. Осложнения, связанные с лапароскопической гастрэктомией
Основными осложнениями, связанными с лапароскопической гастрэктомией, являются внутрибрюшное кровотечение, повреждение органов, подтекание дуоденальной культи и анастомотические осложнения.
Интраоперационное кровотечение является одним из распространенных осложнений лапароскопической хирургии, особенно кровотечение вследствие повреждения крупных сосудов — важный фактор, приводящий к промежуточной открытой брюшной полости и другим травмам, частота которых в литературе составляет 2-3%. Интраоперационное кровотечение может привести к опасному для жизни геморрагическому шоку, если не оказать своевременную помощь. Распространенными причинами являются: неправильный анатомический уровень, неправильная техника использования ультразвукового ножа и неполное пережатие сосуда. Послеоперационное кровотечение является одной из наиболее важных причин послеоперационных вторичных хирургических осложнений, частота которых в литературе составляет 1-4%.
Мы считаем, что ключевыми моментами интраоперационной операции являются.
1. знание анатомии, тщательный поиск правильной анатомической щели, использование конкретных органов и тканей в качестве ориентиров, что позволяет выполнить операцию на правильном уровне.
2. фиксированная хирургическая последовательность региональной операции. Использование поджелудочной железы в качестве позиционного маркера и проведение операций в региональной последовательности справа налево, снизу вверх обеспечит правильную и эффективную операцию.
3. необходимость освоения техники использования ультразвукового ножа, необходимость быть терпеливым в процессе диссекции не тянуть, не зажимать большие куски тканей, а при использовании ультразвукового ножа для обнажения сосудов, особенно вен, стараться использовать нефункциональный наконечник близко к сосудам, чтобы не вызвать термического повреждения.
4, когда на сосудистых зажимах под прямым зрением линзы, чтобы убедиться, что сосуд полностью зажат перед отсоединением сосуда, и предпочтительно зажать снова, если есть неполное зажатие.
5. многократное промывание для остановки кровотечения перед закрытием брюшной полости.
6.Если произошло интраоперационное повреждение сосудов и возникло кровотечение, прежде всего, следует сохранять спокойствие. Если кровотечение небольшое, сначала можно аспирировать кровь в операционном поле, найти место кровотечения и сжать его небольшой марлей, а затем использовать ультразвуковой нож, электрокоагуляцию или титановые клипсы для остановки кровотечения. Если кровотечение большое и не поддается контролю при люмпэктомии, необходимо своевременно вскрыть брюшную полость, избегая наложения слепого зажима или каутеризации при люмпэктомии, что может легко привести к большему повреждению тканей окружающих органов.
Травмы брыжейки поперечной ободочной кишки часто вызваны незнанием слоев между люмпэктомированным сальником желудка и брыжейкой поперечной ободочной кишки. Это особенно вероятно на ранних стадиях процедуры, когда не хватает опыта. Мы считаем, что очень важно вовремя выявить поджелудочную железу, чтобы определить ее уровень во время отделения сальника от брыжейки поперечной ободочной кишки. В то же время процесс разделения сальника и передней доли поперечной брыжейки следует проводить слева направо, от линии к поверхности: сальник следует вскрывать с левой стороны поперечной ободочной кишки на линейном участке снизу вверх, а когда будет видна поджелудочная железа, ее можно безопасно продлить в правую сторону к поверхности, чтобы даже при разделении поперечной брыжейки не нарушить кровоснабжение, что приведет к необходимости частичной резекции кишечника.
Протекание культи двенадцатиперстной кишки является одним из серьезных осложнений после реконструкции Bi-II, частота которого в литературе составляет 4,2%. Использование ультразвукового ножа для освобождения двенадцатиперстной кишки во время лапароскопической желудочной хирургии может легко привести к утечке дуоденальной культи, если не позаботиться об ожоге функциональной поверхности стенки кишечника. Неадекватное закрытие культи, обструкция приточной петли и плохое кровоснабжение культи двенадцатиперстной кишки также являются распространенными причинами.
Чтобы снизить частоту возникновения этого осложнения, наш опыт работы заключается в следующем
1. избегайте ожогов стенки двенадцатиперстной кишки ультразвуковым ножом или электрическим крючком во время операции, своевременно устраняйте и заново закрывайте любые повреждения.
2. не закрывайте культю двенадцатиперстной кишки неохотно; ее можно закрыть за один прием режущим швом после полного освобождения луковицы двенадцатиперстной кишки, а при необходимости повторно наложить рассасывающиеся швы.
3. В большинстве случаев для закрытия дуоденальной культи достаточно 45-миллиметрового режущего анастомоза. Иногда режущий анастомоз накладывается под углом к двенадцатиперстной кишке через основное операционное отверстие, в этом случае вместо него можно использовать режущий анастомоз 60 мм или наложить режущий анастомоз через операционное отверстие ассистента.
Анастомотические осложнения лапароскопической желудочной хирургии включают анастомотическую утечку, анастомотическое кровотечение и стриктуру анастомоза, частота которых в литературе составляет 1,7-4%. Большинство анастомотических осложнений связано с неправильным использованием анастомотической муфты. Другие причины анастомотических осложнений включают острую обструкцию, вызывающую растяжение анастомоза, разрыв слизистой, смещение лигатуры, перианастомотический воспалительный экссудат, анемию и гипопротеинемию.
Ключевыми моментами интраоперационной операции являются.
1. излишки тканей вокруг двух отсеченных концов, подлежащих анастомозированию, должны быть удалены до наложения анастомоза, чтобы избежать неполного анастомоза из-за зажима в анастомозе. Однако следует позаботиться о защите питательных сосудов на обоих концах анастомоза, чтобы не нарушить кровоснабжение анастомоза.
2. после завершения анастомоза проверьте целостность вырезанной ткани на обоих концах анастомоза, и если анастомоз неудовлетворительный, укрепите его рассасывающимися швами. Однако следует избегать слишком близкого расстояния между швами и слишком большого количества швов при укреплении, что может привести к послеоперационному стенозу анастомоза.
3. убедитесь в отсутствии напряжения в анастомозе после наложения анастомоза. Если выполнение реконструкции Bi Ⅰ приведет к наличию натяжения, можно выбрать реконструкцию Roux-en-Y, которая обеспечивает удаление достаточной части желудка и отсутствие натяжения анастомоза.
4. регулярное промывание желудочного зонда перед окончанием операции для своевременного обнаружения анастомотического кровотечения.
Лапароскопическая хирургия желудка — сложная операция со сложными анатомическими уровнями. По сравнению с другими лапароскопическими процедурами, лапароскопическая гастрэктомия имеет более длительную и трудную кривую роста.
Практика подтвердила, что следующие действия могут помочь успешно преодолеть кривую обучения.
1. знание анатомии и слоев перигастральной области; главный хирург и ассистент должны иметь определенный опыт в открытой желудочной хирургии, особенно в отношении концепции трехмерной анатомии и необходимости адаптации к анатомической перспективе, отличной от открытой хирургии.
2. иметь определенный опыт в лапароскопической хирургии и быть привычным к лапароскопическим операциям, желательно иметь определенный опыт в лапароскопической колоректальной хирургии. Будьте знакомы с использованием ультразвукового ножа.
3, хирургическая команда должна быть относительно фиксированной, включая зеркальную руку, руку для мытья рук и путешествующих медсестер, чтобы достичь негласного сотрудничества и тем самым повысить эффективность хирургического вмешательства.
4. особое внимание следует уделить обучению членов хирургической бригады для улучшения оперативных навыков каждого. Завершение лапароскопической желудочной операции зависит от силы команды, которая предъявляет высокие требования не только к оператору, но и к ассистенту, а также к руке, держащей зеркало. Ассистент может помочь выявить и противодействовать тяге; держатель зеркала должен молчаливо сотрудничать с оператором, обладать дальновидностью, уметь вносить изменения в дальний и ближний обзор и продольный поворот объектива в соответствии с потребностями операции и поддерживать хорошее оперативное поле. Только в этом случае операция пройдет гладко.
5. неоднократно изучать хирургические видеозаписи пионеров в стране и за рубежом и учиться на сильных сторонах ста школ мысли. По возможности избегайте осложнений, чтобы неблагоприятное начало не повлияло на уверенность. Кроме того, помимо количества операций, частота операций также является важным фактором, влияющим на квалификацию в лапароскопической хирургии желудка. Только при достижении определенного количества операций и умеренной частоты операций естественным образом происходит качественный скачок в технике.