1 Нельзя полагаться только на время на сцене Обучение лапароскопии обычно требует освоения использования инструментов Если у вас есть такая возможность, вы можете сделать свой собственный тренажер На самом деле, это тоже просто Картонная коробка от лапши быстрого приготовления, камера для ПК, ноутбук или настольный компьютер, свет и два использованных щипца (для лапароскопии) и иглодержатель (для лапароскопии) могут быть позаимствованы для практики вне сцены В основном это сенсорные и базовые движения: техника разделения, завязывания узлов и наложения швов.
2 Зажим рисовых зерен: зажим свободных зерен риса в маленькую коробку. После квалификации можно использовать два щипца для прохождения зерен риса.
3 Упражнение на снятие виноградной кожуры: поместите несколько виноградин в тренажер и полностью снимите с них кожицу с помощью щипцов и ножниц, чтобы потренировать ощущения руки и обратную связь с прибором.
4 Упражнение по завязыванию узлов: возьмите короткий отрезок нити и завяжите его двумя плоскогубцами: двойной узел, хирургический узел. Мое личное мнение — лучше всего использовать два плоскогубца под углом 90 градусов, чтобы после обматывания одного плоскогубца другим можно было направить узел немного вверх, и он легко спадал.
5 Практика наложения швов: возьмите кусочек кроличьей или свиной кишки и отработайте технику наложения анастомоза конец в конец, испытывая ощущения от введения, выведения, удержания и поворота иглы.
Следующий шаг — испытание на живом животном. Вы можете выбрать поросенка и обратиться в хирургическую лабораторию для проведения конкретной операции. Также полезно записать видеозаписи операций и повторить их. Также полезно объяснять и задавать вопросы на месте.
Методы обучения лапароскопической технике
(i) Обучение методам работы с имитационным тренажерным боксом
Обучение помогает начинающему лапароскопическому хирургу начать адаптироваться к переходу от стереоскопического зрения под прямым зрением к плоскостному зрению с монитором, ориентироваться и координировать действия, а также познакомиться с различными техниками работы с инструментами.
Разница между глубокой лапароскопической хирургией и хирургией прямого зрения заключается не только в глубине и величине, но и в зрительной ориентации и координации. Изображения, полученные с помощью лапароскопической камеры и системы телевизионного наблюдения, эквивалентны монокулярному зрению и лишены чувства трехмерности, что делает их подверженными ошибкам при оценке расстояния и близости. Эффект «рыбьего глаза» (один и тот же объект появляется на экране телевизора с одинаковой геометрией при небольшом отклонении лапароскопа) — это то, к чему оператор должен постепенно адаптироваться. Поэтому во время обучения важно уметь улавливать малость объектов на изображении и оценивать расстояние между ними и лапароскопическим зеркалом по отношению к малости исходного объекта, чтобы манипулировать инструментом. Оператор и ассистент должны сознательно усиливать чувство плоскостного зрения, используя форму и малость органов и инструментов на месте операции после флюороскопического зрения и интенсивность света изображения, чтобы судить о точном положении инструментов и органов для манипуляций.
Нормальная ориентация и координация необходимы для успешного проведения хирургических операций. Оператор определяет ориентацию и расстояние до цели на основе информации, полученной с помощью зрения и ориентации, а двигательная система координирует движения для выполнения операции. Это полноценный рефлекс, который выработался и воспринимается как должное в повседневной жизни и в хирургии прямого зрения. При эндоскопических операциях, таких как цистоскопическая интубация мочеточника, направление прицела совпадает с направлением операции, а ориентация и двигательная координация оператора легко адаптируются. Однако во время телевизионной лапароскопической хирургии ориентация и координация, выработанные предыдущим опытом, часто приводят к неправильным движениям.
Например, когда оператор стоит с левой стороны от лежащего пациента, а экран телевизора расположен у ног пациента, телевизионное изображение показывает положение семенных пузырьков, и оператор привычно протягивает инструменты в сторону экрана телевизора, ошибочно принимая это за приближение к семенным пузырькам, тогда как на самом деле для их достижения они должны быть протянуты в глубокую сторону. Это направленный рефлекс, выработанный в прошлом при операциях с прямым зрением и внутрископических манипуляциях, который уместен в случае телевизионной лапароскопии, где оператор должен сознательно определять относительное положение инструментов в своих руках по отношению к внутрибрюшным органам пациента при наблюдении телевизионного изображения, совершая соответствующие движения внутрь и наружу, вращение или наклон и осваивая диапазон, чтобы иметь возможность точно выполнить зажим, оттягивание, разрез, фиксацию, завязывание узлов и т.д. в месте операции. Оператор и ассистент должны определять положение инструментов, которые они держат в руках, по одному и тому же телевизионному изображению в соответствии с их положением, чтобы они могли работать вместе. Положение лапароскопа следует менять как можно реже; небольшой поворот может повернуть или даже перевернуть изображение, что затруднит ориентацию и координацию. Многократная практика в тренировочном боксе или кислородном мешке в сочетании друг с другом позволит лучше адаптировать ориентацию и координацию к новой ситуации, сократить оперативное время и уменьшить травматизм.
1 Тренировка зрительно-моторной координации
Рисунок с 16 буквами и цифрами и 16 маленьких картонок с соответствующими буквами и цифрами размещаются на нижней доске внутри тренировочной коробки. Человек с глазами на экране монитора слушает инструкции и указывает правой рукой на соответствующую позицию, а левой рукой — на захват; он может менять положение картона левой и правой рукой соответственно.
Положите горсть соевых бобов и бутылку с узким горлышком на дно тренировочной коробки и перемещайте бобы в бутылку по одному с помощью захвата в каждой руке. Положение бобов по отношению к бутылке с узким горлышком можно регулировать для дальнейшего обучения навыкам точного позиционирования.
2 Тренировка координации двух рук (тренировка передачи линии)
Положите шов длиной около 50 см на нижнюю доску тренировочного бокса, возьмите захватные щипцы обеими руками, одной рукой держите конец шва и передавайте его другому захватному щипцу, постепенно передавая его от одного конца шва к другому.
3 Обучение основным хирургическим операциям
(1) Обучение резанию бумаги
Положите квадратный лист бумаги на дно тренировочной коробки и вырежьте его в соответствии с заранее нарисованной простой фигурой, держа щипцы для захвата в левой руке, а ножницы — в правой.
(2) Обучение работе с зажимом
Титановые и серебряные зажимы часто используются в лапароскопической хирургии для зажима тканей или остановки кровотечения.
(3) Обучение наложению швов и завязыванию узлов
Прямоугольный кусок пленки с полым центральным овалом помещается на основание тренировочной коробки, накладывается и завязывается простая пара швов. Во время завязывания узла попросите другого человека выступить в качестве помощника, чтобы закрепить узел и обрезать конец нити.
После освоения простого шва встык можно продолжить практиковать непрерывный шов, опять же с помощью ассистента. Помимо тренировок с пленкой и марлей, для тренировок можно использовать изолированные органы животных, кишечные трубки, кровеносные сосуды и т.д.
(ii) обучение экспериментальных животных
После освоения в учебном боксе базовых навыков различных лапароскопических операций можно проводить экспериментальные операции на животных. Основные цели — знакомство с созданием пневмоперитонеума, разделением и перевязкой тканей, наложением швов, гемостазом и другими базовыми техниками; знакомство с использованием различных специальных инструментов in vivo и операциями in vivo на различных органах; дальнейшее укрепление оперативного сотрудничества между оператором и ассистентом.
В качестве животных обычно используются свиньи или собаки. Анестезия вводится внутрибрюшинно с использованием 3% пентобарбитала натрия в дозе 30 мг/кг массы тела, затем следует подготовка кожи, установление внутривенного доступа и ингаляция трахеи анестезиологом, затем иммобилизация в положении тела.
Обычно это делается в положении лежа.
Пневмоперитонеум создается путем отработки методов пункции и разреза соответственно.
После установления пневмоперитонеума первым шагом является тренировка в определении ориентации органов брюшной полости. Подтверждение лапароскопического положения внутренних органов на мониторе является важным шагом при выполнении процедуры. Это несложно для хирурга, который уже приобрел хорошие знания анатомии и хирургической рутины, но изображения, полученные через систему телевизионного наблюдения, эквивалентны монокулярному зрению и лишены чувства трехмерности, что делает их склонными к ошибкам при оценке расстояния и близости, и это все еще требует некоторой адаптационной подготовки на практике. Во время всей лапароскопической процедуры очень важно, чтобы ассистент, держащий оптический прицел, обеспечивал правильную ориентацию операционного поля зрения, так как неспособность сделать это приведет к неправильным суждениям хирурга. Затем потренируйтесь пунктировать другие троакары с помощью лапароскопического наведения.
Практика лапароскопической уретеротомии и наложение швов при необходимости Лапароскопическая нефрэктомия Лапароскопическая частичная цистэктомия. Гемостатические техники должны быть в центре внимания обучения, и различные методы гемостаза могут отрабатываться на заключительных этапах процедуры с преднамеренным травмированием сосудов.
(iii) Клиническое обучение
После вышеуказанного обучения в симуляционном учебном боксе и экспериментов на животных, обучающийся в основном знаком с различными инструментами, используемыми в лапароскопической хирургии, и освоил основные оперативные навыки лапароскопической хирургии. Следующий шаг — клиническая фаза. Стажеры пройдут экскурсию по различным урологическим лапароскопическим процедурам, будут ознакомлены со специальными позициями, используемыми в распространенных урологических лапароскопических процедурах, и т.д. Затем стажер выходит на сцену, чтобы держать прицел для опытного лапароскописта, постепенно переходя к тому, что он может спокойно работать с процедурой и начинает выполнять относительно простые лапароскопические процедуры, такие как лапароскопическое лигирование сперматической вены, под контролем наблюдающего хирурга.