В последние годы частота злокачественных изменений в хронических труднозаживающих ранах у амбулаторных пациентов растет год от года, вероятно, из-за неправильного раннего лечения, задержки и халатности. Хронические рефрактерные раны обычно относятся к ранам, которые не заживают в ходе нормального процесса заживления ран из-за различных внутренних или внешних факторов и переходят в состояние патологической воспалительной реакции, в результате чего образуется длительно незаживающая рана. Хронические труднозаживающие раны являются давней терапевтической проблемой в хирургии, приводящей к высокому уровню инвалидности. К распространенным клиническим поражениям относятся остаточные ожоговые раны, рецидивирующие изъязвления нестабильных рубцов, келоиды, декубитусные язвы, варикозные язвы, диабетическая стопа и т.д. Нормальный процесс заживления ран можно условно разделить на три фазы: фаза местного воспалительного ответа, фаза пролиферации и дифференцировки клеток и фаза ремоделирования ткани. Патофизиологический механизм, посредством которого происходит заживление ран, представляет собой динамичный, последовательный и сложный процесс: кровоизлияние, воспаление, грануляция и пластичность тканей. Однако этот упорядоченный процесс нарушается под воздействием различных системных или местных факторов, что приводит к развитию хронических труднозаживающих ран. Факторы, которые способствуют затруднению заживления ран, можно суммировать следующим образом: недостаточное питание, плохая перфузия тканей и ишемия-реперфузия, бактериальная колонизация, инфекция и сохранение некротических тканей, диабет, клеточное старение. Под воздействием этих факторов способность к восстановлению ран ослабевает в пользу факторов повреждения, что в конечном итоге приводит к образованию труднозаживающих ран. Ожоговые остаточные раны, рецидивирующие изъязвления нестабильных рубцов и келоидные распады — все это процессы хронического раздражения, и их озлокачествление также проходит через хроническую язвенную стадию рецидивирующего, длительного изъязвления ран. Хроническая стимуляция имеет большое значение в возникновении раковых изменений в долго незаживающих ранах и нестабильных рубцах. Поэтому пациенты должны избегать механической, химической и термической стимуляции пораженного участка, предпочтительно носить хлопчатобумажные изделия для закрытой одежды, стараться избегать повторного вытягивания, натирания, изъязвления и инфицирования и т.д. Рак ожогового рубца имеет большое значение в профилактике. При ожогах глубиной более двух степеней необходимо провести раннее обкалывание, иссечение струпа и пересадку кожи, чтобы травма как можно скорее зажила стабильно. Если рубец нестабилен и образует хроническую, рецидивирующую язву, которая не заживает со временем, необходимо провести раннюю операцию. Кроме того, следует избегать медицинской стимуляции, такой как радиотерапия или вредные химические вещества, в области ожогового рубца, чтобы не спровоцировать развитие рака ожогового рубца. Для лечения рака ожогового рубца радиотерапия и химиотерапия менее эффективны, а хирургическое лечение (расширенное радикальное иссечение) является основным методом лечения. У больных диабетом часто наблюдается замедленный ангиогенез, нейропатия и инфекция, что предрасполагает их к образованию труднозаживающих ран. Возможные механизмы включают дисрегуляцию уровня NO и снижение уровня различных факторов роста, стимулирующих ангиогенез, таких как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста нервов (NGF) и основной фактор роста фибробластов (bFGF). Повышенное содержание сахара, накопление реактивных промежуточных продуктов метаболизма и повышенное содержание реактивных радикалов кислорода в местных тканях кожи диабетика являются более признанными патологическими изменениями, а изменения в клеточной пролиферации и апоптозе вследствие метаболических нарушений вовлечены в развитие и прогрессирование диабетической нефропатии, нейропатии, ретинопатии и труднозаживающих ран. Контроль уровня глюкозы в крови, улучшение среды роста тканей и, при необходимости, хирургическое лечение. Декубитусные язвы и пролежни являются результатом длительного местного сдавливания тканей, дегенерации и некроза тканей, клеточного старения, длительной травмы, формирования синусового тракта, постоянного воздействия на ткани хронического рефрактерного раневого экссудата и вторичного некроза окружающих тканей. Документально подтверждено, что фибробласты в нескольких типах рефрактерных ран, включая декубитусные язвы и варикозные венозные язвы, проявляют признаки старения. Сенильные клетки не только плохо реагируют на нормальные стимулы заживления ран, но и занимают ограниченное раневое пространство, что приводит к незаживающим или даже злокачественным ранам. Бактериальная нагрузка, инфекция и сохранение некротической ткани являются взаимозависимыми. Травматический экссудат и некротические ткани не только служат хорошей питательной средой для бактерий, но и образуют барьер, позволяющий бактериям обойти иммунный ответ хозяина, что увеличивает вероятность инфекции. Он также выделяет лизоцим и бактериальные токсины, которые атакуют прилегающие нормальные ткани вокруг раны и препятствуют движению и реэпителизации клеток, участвующих в восстановлении раны. Кроме того, неполная дебридмент и смена повязок, а также образование сухой корки на ране задерживают заживление. Как бактериальная нагрузка, так и инфекция могут увеличить количество воспалительных токсинов и белковых гидролаз, продлевая воспалительную реакцию и увеличивая некротическую ткань. Важно отметить, что бактериальная нагрузка и инфекция — это разные вещи. Бактериальная нагрузка относится к размножающимся бактериям в количестве, достаточном для ухудшения восстановления раны, и не обязательно приводит к инфекции. Инфекция вводит организм в состояние гиперметаболизма и сепсиса, что затрудняет заживление ран. Ключом к предотвращению развития злокачественной опухоли в хронически осложненных ранах является их скорейшее восстановление. Традиционные методы лечения ран включают дебридмент, смену повязок, удаление струпа, декомпрессию раны и лечение основного поражения. Поскольку образование труднозаживающих ран часто носит многофакторный характер, для улучшения результатов желательно использовать комбинацию целевых методов лечения. В последние годы уровень лечения хронических рефрактерных ран постепенно повышался благодаря продвижению фундаментальных исследований, включая изучение роли и взаимодействия различных цитокинов и их рецепторов, а также применение и созревание различных новых терапевтических мер. В частности, применяются заменители кожи, хирургия свободных или опрокинутых лоскутов, факторы роста и методы лечения ран отрицательным давлением. С улучшением понимания механизмов труднозаживающих ран и процесса заживления ран, а также с применением и совершенствованием эффективных методов доставки факторов роста, новых медицинских материалов и новых методов лечения ран, таких как лечение ран отрицательным давлением, ожидается, что целенаправленное лечение станет реальностью.