Кожная Т-клеточная лимфома
Введение
Кожная Т-клеточная лимфома (КТКЛ) — это форма неходжкинской лимфомы (НХЛ), которая представляет собой клональную пролиферацию Т-лимфоцитов, происходящих из кожи, и состоит из группы заболеваний с различными клиническими проявлениями, гистологическими особенностями и прогнозами [1]. Кожные Т-клеточные лимфомы составляют 75-80% всех первичных кожных лимфом. В последнее десятилетие, по мере углубления понимания лимфомы, были открыты новые типы, а система стадирования лимфомы постоянно обновляется и прогрессирует. По сравнению с другими локализациями лимфомы, кожные лимфомы играют важную роль в диагностике, классификации и лечении заболевания, поскольку поражения легко обнаружить и можно своевременно провести биопсию.
Классификация
Поскольку понимание кожной Т-клеточной лимфомы продолжает расширяться, правильная классификация такого сложного и разнообразного спектра заболевания стала важной проблемой. Последняя система классификации объединяет два набора классификаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC), основанных на клинических проявлениях заболевания, морфологии опухолевых клеток и биологии клеток, и в 2005 году была разработана новая классификация кожной Т-клеточной лимфомы (классификация ВОЗ-EORTC) [2], см. таблицу 1. Синдром Сезари, который когда-то был классифицирован как подтип в МФ, был выделен в новый тип.
Таблица 1. Классификация кожных Т-клеточных лимфом ВОЗ-ОРТК 2005 года
Микоз фунгоидес
Вариантные подтипы микозного фунгоида
Фолликулофильный микоз фунгоидов
Пагетоподобная ретикулоцитарная гиперплазия
Гранулематозная дряблость кожи
Синдром Сезари
Взрослый Т-клеточный лейкоз/лимфома
Первичное кожное CD30+ лимфопролиферативное заболевание
Первичная кожная прогрессирующая крупноклеточная лимфома
Лимфоматоидный папулез
Подкожная липофусцинозоподобная Т-клеточная лимфома
Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип
Первичная кожная периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненный тип
Первичная кожная агрессивная проэпидермальная CD8+ Т-клеточная лимфома*
Кожная гамма/δ Т-клеточная лимфома*
Первичная кожная CD4+ плеоморфная Т-клеточная лимфома малого/среднего размера*
* Предварительная классификация
Основываясь на вышеприведенной классификации, ВОЗ-EROTC далее разделила кожные Т-клеточные лимфомы на две категории: «инертные» и «агрессивные» [2]. Показатели заболеваемости и 5-летней выживаемости при двух типах кожной Т-клеточной лимфомы представлены в таблице 2.
Таблица 2. Показатели заболеваемости и выживаемости при кожной Т-клеточной лимфоме
Классификация ВОЗ-ЕОРТК
Частота кожной лимфомы (%)
5-летняя выживаемость (%)
Инертные биологические особенности
Миксоидная гранулема
54
88
Вариант микозного фунгоида
Фолликулофильный микоз фунгоидов
6
80
Пагетоподобная ретикулоцитарная гиперплазия
1
100
гранулематозная дряблость кожи
< 1 100 Первичные кожные CD30+ лимфопролиферативные заболевания Первичная кожная мезенхимальная крупноклеточная лимфома 10 95 Лимфоматоидный папулез 16 100 Подкожная липофусцинозоподобная Т-клеточная лимфома 1 82 Первичная кожная CD4+ малая/умеренная плеоморфная Т-клеточная лимфома 3 75 агрессивные биологические особенности Синдром Сезари 4 24 Взрослый Т-клеточный лейкоз/лимфома неясно неясно Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип 1 < 5 Первичная кожная агрессивная проэпидермальная CD8+ Т-клеточная лимфома < 1 18 кожная гамма/δ Т-клеточная лимфома 1 < 5 Первичная кожная периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненный тип 3 16 Патогенез Патогенез кожной Т-клеточной лимфомы в настоящее время неизвестен. Кроме Т-клеточной лейкемии/лимфомы взрослых, которая, как считается, связана с вирусом, любящим Т-клетки человека (HTLV), и экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы, носовой формы, которая, как считается, связана с вирусом Эпштейна-Барра (EBV), не было выявлено четких факторов окружающей среды в отношении других типов кожной Т-клеточной лимфомы. Иммунологические аномалии кожных самонаводящихся Т-клеток, цитогенетические аномалии и устойчивость клеток к апоптозу являются важными механизмами в патогенезе кожной Т-клеточной лимфомы. Диагноз 1. гистопатология У пациентов с подозрением на кожную Т-клеточную лимфому сначала проводится гистопатологическая диагностика с помощью биопсии кожи для исключения доброкачественных лимфопролиферативных заболеваний. Некоторые кожные Т-клеточные лимфомы, такие как микоз фунгоидес, медленно прогрессируют и могут оставаться клинически и гистологически неспецифичными в течение многих лет, поэтому для получения наиболее репрезентативных для данного заболевания поражений необходимо многократное взятие проб из разных точек. 2. Иммунофенотипирование Иммуногистохимия с использованием парафиновых или замороженных срезов играет важную роль в диагностике и классификации лимфом. Использование реакций антиген-антитело позволяет различать происхождение опухолевых клеток и играет важную роль в классификации и стадировании заболевания. 3. анализ перестройки генов рецепторов Т-клеток В последние годы анализ перестройки генов рецепторов Т-клеток (TCR) все чаще используется в диагностике и классификации лимфом, в настоящее время с помощью Саузерн-блоттинга или ПЦР. Этот метод может быть использован для определения того, являются ли пролиферирующие клетки в очаге поражения клональными Т-клетками, и может играть важную роль в диагностике доброкачественного или злокачественного заболевания. Однако наличие клональных субпопуляций Т-клеток не является абсолютным показателем доброкачественности или злокачественности заболевания и для постановки правильного диагноза должно сочетаться с клиническими и гистологическими проявлениями. 4. Классификация и стадирование После подтверждения диагноза кожной Т-клеточной лимфомы необходимо определить ее тип. Диагноз основывается на клинической картине, гистопатологических проявлениях, иммунофенотипе и анализе перестройки гена рецептора Т-клеток. Кроме того, необходим правильный метод стадирования для дифференциации кожной Т-клеточной лимфомы от системной лимфомы с вовлечением. Метод стадирования зависит от конкретного типа кожной Т-клеточной лимфомы. Обычный анализ часто включает полный анализ крови, биохимию крови, биопсию лимфатических узлов, биопсию костного мозга и компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости [3].