Ультразвуковая эндоскопия — это сочетание технологии медицинской эндоскопии и технологии высокочастотного ультразвука, т.е. специальный эндоскоп с миниатюрным ультразвуковым датчиком, установленным на наконечнике. Эндоскопическая ультрасонография (EUS) — это процесс использования этого специального эндоскопического устройства для проведения внутриполостного ультразвукового исследования подозрительных образований в полости или прилегающих структурах органа, что улучшает возможность определения характера и глубины поражения путем обнаружения поражений на всех уровнях стенки органа и прилегающих органов.
Эндоскопическая цветная допплеровская ультрасонография (ECDUS) способна показывать сигналы локального кровотока на периферии, что еще больше повышает правильность диагностики и расширяет область применения. Способность ЭУС высокого разрешения визуализировать пять слоев желудочно-кишечного тракта практически сравнима с микроскопией, что невозможно при использовании других методов обнаружения, таких как МРТ и КТ. В начале 1990-х годов, с появлением выпуклой линейной ультразвуковой эндоскопии, быстро развивалась техника опосредованной ультразвуковой эндоскопии человека, и появились такие техники, как эндоскопически опосредованная пункция, дренирование и резекция слизистой оболочки.
1. ЭУС-опосредованные методы пункции
(1) Техника тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ЭУС
(EUS-guided fine needle aspiration, EUS-FNA) Это ранний метод ЭУС-интервенции, который использует ультразвуковую эндоскопию для наблюдения и отслеживания тонкой иглы для пункции и аспирационной биопсии подозреваемого поражения, и может быть объединен с доплеровскими сигналами для отображения направления, потока и скорости крови, что повышает безопасность. безопасность. В настоящее время он более зрело используется в.
① Игольчатая аспирационная биопсия параэзофагеальных лимфатических узлов;
(ii) Игловая аспирационная пункция окклюзирующего поражения поджелудочной железы;
③ Игольчатая аспирация опухолей средостения;
Вейнанд и др. сообщили, что чувствительность ЭУС-ФНК для выявления образований поджелудочной железы составляет 85%, специфичность — 90%-100%, частота положительного прогноза — 98%-100%, частота отрицательного прогноза — 44%-80%, а точность — 75%-84%. По сравнению с экстракорпоральной ультразвуковой и КТ-направленной пункционной биопсией, ЭУС-ФНК имеет более высокий процент успеха, поскольку пункция выполняется из просвета, расстояние прокола короче, исключены такие факторы, как подкожный жир, воздух в полости кишечника и асцит, место пункции может быть точно определено, и можно избежать важных сосудов.
Larghi и др. выполнили аспирационную биопсию поджелудочной железы под контролем ЭУС у 23 пациентов с паренхимальными образованиями поджелудочной железы, выявленными рентгенологически, и показали, что ткань поджелудочной железы была успешно получена в 17/23 случаях, общая диагностическая точность составила 61%, а у 16 пациентов, которым была проведена биопсия и последующее наблюдение, диагностическая точность составила 87,5% без осложнений.
Недавно Will и др. сообщили о случае септической инфекции в средостении и образовании пищеводно-медиастинального свища в результате тонкоигольной пункции увеличенного лимфатического узла в средостении, который был обнаружен с помощью ультразвуковой эндоскопии, и была установлена дренажная трубка, что позволило справиться с инфекцией и закрыть свищ, избежав хирургического вмешательства. Это говорит о том, что в случаях инфекции, вызванной интралюминальной тонкоигольной аспирационной биопсией, в первую очередь следует рассматривать вмешательства, проводимые с помощью ультразвуковой эндоскопии, поскольку они менее инвазивны и более эффективны.
(2) Инъекция тонкой иглы под контролем ЭУС (EUS-FNI)
Это метод, при котором лекарственный или иммунологический агент вводится локально в очаг поражения через пункционную иглу под контролем ЭУС для достижения желаемой терапевтической цели. Ранее сообщалось об инъекции ботулотоксина под контролем ЭУС для лечения недержания кардии. После того как гладкомышечный слой пищеводного сфинктера был выявлен при ультразвуковой эндоскопии, 1 мл ботулотоксина (общая доза 80-100 ЕД) вводился в 4 различных квадранта путем введения тонкой иглы в биопсийное отверстие. Преимущество этой техники заключается в том, что препарат может быть точно введен в гладкомышечный слой стенки пищевода, что позволяет максимально блокировать нервно-мышечный узел, снизить частоту рецидивов, уменьшить количество используемого препарата и тем самым предотвратить развитие антитоксиновых антител после повторных инъекций ботулотоксина.
Chang et al5 сообщили о восьми пациентах с неоперабельным резектабельным раком поджелудочной железы, которым аллогенные смешанные культуры лимфоцитов были точно введены в раковую опухоль поджелудочной железы с помощью пункционной иглы под ультразвуковым эндоскопическим руководством. Результаты показали, что опухоль уменьшилась у трех пациентов, медиана выживаемости составила 13,2 (4,2-36) месяцев, а послеоперационные реакции, такие как гипотермия (7/8), желудочно-кишечные симптомы (3/8) и повышенный билирубин (3/8). Все они были купированы симптоматическим лечением. Другие методы введения включают в себя опосредованное ЭУС введение химических веществ, таких как безводный спирт, в локальную опухоль, чтобы вызвать некроз, ведущий к резекции. Кроме того, сообщалось об опосредованном ЭУС локальном введении модифицированных вирусов при прогрессирующем раке поджелудочной железы.
(3) Невролиз селиарного сплетения под контролем ЭУС (EUS-CPN)
Эта методика представляет собой, по сути, метод тонкоигольной инъекции, опосредованной ЭУС. Она включает интракавернозное введение химического вещества в селиарное сплетение при посредничестве ЭУС, чтобы вызвать некроз, тем самым достигая химического разрыва висцеральных сенсорных нервов и обезболивания. Сообщается, что от 70% до 90% пациентов с раком поджелудочной железы испытывают облегчение боли в течение примерно 3 месяцев после первой процедуры ЭУС.CPN. По сравнению с традиционными методами чрескожной пункции, ЭУС-КПН имеет короткое расстояние прокола от переднего подхода и позволяет избежать важных кровеносных сосудов, что приводит к относительно высокой точности пункции и инъекции и минимальному количеству осложнений.
Gress и др. показали, что у 5 из 10 пациентов, которым была проведена ЭУС-КПН, наблюдалось значительное снижение количества используемых обезболивающих средств, а средний срок послеоперационного наблюдения составил 15 (от 8 до 24) недель, при этом обезболивание достигло 8 недель у 40% пациентов и 24 недель у 30% пациентов. Это показывает, что EUS.CPN является методом лечения рака поджелудочной железы и хронического панкреатита, вызванного
CPN является безопасным, эффективным и экономичным методом лечения неразрешимой абдоминальной боли, вызванной раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом.
(4) Радиочастотная абляция под контролем ЭУС (EUS/RFA)
Метод радиочастотной абляции под контролем ЭУС используется для лечения небольших эндокринных опухолей поджелудочной железы и для уменьшения неоперабельного рака поджелудочной железы. формирование ограниченных, четко очерченных
Методика была показана Голдбергом и др. В дополнение к радиочастотной энергии, для лечения рака анального канала также использовалась ЭУС-опосредованная резекция с применением радиоактивной энергии. Кроме того, лазерные, микроволновые и замораживающие методы могут быть использованы для EUS-направленного иссечения поражения. Эти противоопухолевые методы лечения с помощью ЭУС, безусловно, окажут глубокое влияние на клиническое применение.
2. ЭУС-опосредованные методы дренирования
(1) Дренирование псевдокисты поджелудочной железы под контролем ЭУС
Этот метод используется для поиска оптимальной точки пункции между псевдокистой и желудочно-кишечным трактом с помощью ЭУС-опосредованной пункции и фистулы и установки внутреннего стента для дренирования содержимого кисты через стент в желудочно-кишечный тракт с лечебной целью. В случаях, когда псевдокистозная опухоль осложнена инфекцией, можно установить назокистозную дренажную трубку для промывания кистозной полости антибиотиками, а после купирования инфекции можно заменить внутренний стент и продолжить дренирование, чтобы киста исчезла. В настоящее время
Пока киста зрелая и кратчайшее расстояние между стенкой кисты и стенкой желудочно-кишечного тракта составляет менее 1 см, даже если киста не выступает в полость желудка и не вызывает сдавления, пункция и дренирование могут быть выполнены под ЭУС-наведением. Согласно имеющимся литературным данным, процент эффективности составляет более 90%, а псевдокисты у большинства пациентов начинают уменьшаться примерно через 2 недели после операции и исчезают примерно через 4 месяца. giovannini et al.
опосредованно установили назальные дренажи для кист у 20 пациентов с абсцессами поджелудочной железы (2 неудачно и была проведена операция) и стенты или назальные дренажи для кист у 15 пациентов с псевдокистами поджелудочной железы. Успех дренирования при помощи ЭУС составил 88,5% (31/35), что менее инвазивно, чем традиционные хирургические методы, с меньшим количеством осложнений, таких как кровотечение и перфорация, и более эффективно, чем традиционные хирургические методы. Это может быть альтернативой хирургическому вмешательству в некоторых факультативных случаях.
(2) Дренирование панкреатического протока с помощью ЭУС (EUSassistedpancreatic duct drainage)
Также сообщалось о применении дренирования протока поджелудочной железы с помощью ультразвука. Francois и др. выполнили пункцию протока поджелудочной железы через желудок и установили гастро-панкреатические стенты четырем пациентам с хроническим панкреатитом, у которых было болезненное расширение протока поджелудочной железы из-за обструкции протока поджелудочной железы, без существенных осложнений во время процедуры.
Совсем недавно Will и др. сообщили, что пункционная игла под контролем ЭУС проходила через стенку желудка в проток поджелудочной железы, затем направляющая проволока проводилась в проток и через сосочек в двенадцатиперстную кишку, где она вытягивалась дуоденоскопом, а затем сосочек планово иссекался для реконструкции, пациент хорошо переносил вмешательство. Вышеописанный метод является практичным и менее инвазивным подходом для пациентов с механической обструкцией панкреатического протока, вызванной хроническим панкреатитом, которые не поддаются лечению традиционным дренированием сосочка.
(3) ЭУС-опосредованное дренирование желчного протока. Техника дуоденального дренирования
(3) Билиодуоденальный анастомоз под контролем ЭУС (билиодуоденальный анастомоз под контролем ЭУС) При обструктивной желтухе традиционным методом лечения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с установкой стента. Однако частота неудач при ЭРХПГ составляет 10%-15%, и Giovannini et al. выполнили ЭУС-опосредованное билиодигестивное вмешательство. Дуоденальная
У пациента с обструктивной ксантогранулемой, которому не удалось провести обычную ЭРХПГ, стенка двенадцатиперстной кишки была рассечена F-игольчатым ножом под терапевтической ультразвуковой эндоскопией (FG38x) для доступа к общему желчному протоку, а после успешной визуализации нож был удален и установлена направляющая проволока. Эта методика имеет большое практическое значение для пациентов с обструктивной желтухой, дренирование которой не удается выполнить с помощью обычной ЭРХПГ.
(4) Дренирование «глубоких тазовых абсцессов» под контролем ЭУС
В дополнение к этим поражениям, которые можно дренировать под ЭУС, Giovannini et al.¨41 выполнили дренирование под ЭУС 12 пациентов с периректальными/тазовыми абсцессами без существенных осложнений во время лечения. У девяти из этих пациентов стент был успешно установлен трансректально, а в трех других случаях была выполнена только аспирация гноя. Во время последующего наблюдения в течение 6-14 месяцев (в среднем 10,6) абсцесс был полностью дренирован у 8 пациентов, которым были установлены стенты, и стенты были удалены через 3-6 месяцев; только у 1 пациента было проведено хирургическое дренирование, поскольку абсцесс был слишком большим и неполным. 2 из 3 пациентов, которым была проведена эвакуация, были подвергнуты хирургическому лечению по поводу рецидива абсцесса. Таким образом, глубокие тазовые абсцессы, вызванные хирургическим вмешательством, можно лечить с помощью методов дренирования, опосредованных ЭУС, что позволяет избежать дальнейшего хирургического вмешательства.
3. Техника резекции слизистой оболочки при помощи ЭУС
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) является важным достижением в эндоскопическом лечении поверхностных поражений пищевода, желудка и толстой кишки, что позволяет многим пациентам избежать хирургического вмешательства. Бергманн и др. использовали ЭУС у 57 пациентов с неполипоидными поражениями толстой кишки для определения местоположения, формы и уровня поражения.
Место, форма, размер и глубина поражения были изучены с помощью ЭУС, после чего была выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки. Результаты показали, что полная резекция была достигнута в 59 из 6l доброкачественных поражений (аденомы) и в 6 из 8 злокачественных поражений (ранние карциномы). В течение последующего периода наблюдения от 6 до 30 (в среднем 18) месяцев 2 из 59 аденом рецидивировали, и ни одна из 6 ранних стадий рака не рецидивировала. В другом исследовании в течение 4 лет Wehrmann и др. изучали 20 аденом, которые были резецированы через малую операцию.
В другом исследовании, длившемся 4 года, Wehrmann и др. провели эндоскопическую резекцию опухоли у 20 пациентов с подслизистыми опухолями пищевода (менее 4 см в диаметре), подтвержденными минизондовой ЭУС, и в 19 случаях была достигнута полная резекция. Осложнений не было, за исключением 8 случаев, когда из-за кровотечения потребовался эндоскопический гемостаз. В течение 1 года наблюдения рецидивов не было. Эти результаты демонстрируют точность ЭУС в определении ранних поражений желудочно-кишечного тракта, а также безопасность и эффективность ЭУС-направленной ЭМР в лечении некоторых опухолей желудочно-кишечного тракта.
4. Другие методики
Болезнь Дьелафоя — одна из редких причин тяжелых желудочно-кишечных кровотечений, смертность при которой достигает 6l%. С широким распространением эндоскопии и развитием методов терапевтической эндоскопии эндоскопическое местное лечение быстро спасает жизни, и смертность от болезни Дьелафоя значительно снизилась. Поскольку ЭУС может очистить цветной допплер для понимания местного кровотока, ЭУС может легче найти сосуды поражения и таким образом обеспечить эффективный гемостаз.
Ультразвуковая эндоскопия была проведена восьми пациентам с подозрением на болезнь Дьелафоя, у всех были обнаружены четкие, относительно толстые сосуды, и четырем пациентам была проведена склеротерапия, три из которых были выполнены под ультразвуковым эндоскопическим руководством. Впоследствии появились сообщения о методах лечения болезни Дьелафоя с помощью воротниковой перевязки и гемостатических клипс при посредничестве ЭУС. С вовлечением ЭУС в лечение болезни Дье-лафоя прогноз пациентов с болезнью Дьелафоя будет меняться в корне.
В заключение следует отметить, что в интервенционной ультразвуковой эндоскопии было достигнуто множество многообещающих клинических успехов, и можно полагать, что по мере дальнейшего обновления, развития и совершенствования ультразвуковой эндоскопии и ее вспомогательного оборудования, а также по мере дальнейшего развития и совершенствования ультразвуковой технологии и технологии медицинской эндоскопии будут разрабатываться новые методы интервенционной ультразвуковой эндоскопии, которые будут играть еще более важную роль в клинической практике, и будущее интервенционной ультразвуковой эндоскопии неограниченно. Будущее интервенционной ультразвуковой эндоскопии светлое.