Грыжа поясничного диска — это состояние, при котором происходит разрыв поясничного межпозвоночного диска и выпячивание ткани пульпозного ядра, которое раздражает или сдавливает нервные корешки и вызывает боль в пояснице и ногах. Патогенез грыжи поясничного диска заключается в выпячивании ткани пульпозного ядра в позвоночный канал после разрыва кольца поясничного межпозвоночного диска, что вызывает раздражение или компрессию прилегающих нервных корешков, в результате чего возникает боль, отдающая в нижние конечности, или онемение и слабость нижних конечностей. Разные сегменты грыжи межпозвоночного диска воздействуют на разные нервные корешки, поэтому область распространения боли будет разной. Например, боль от грыжи диска L4-5 распространяется по ягодицам и заднебоковой поверхности бедра к латеральной икре и дорсуму стопы. Большинство людей с грыжей поясничного диска начинают с боли в спине, но вскоре симптомы концентрируются в ногах, поэтому именно боль в ногах является основным проявлением грыжи поясничного диска. Многие люди полагают, что грыжа поясничного диска — это обязательно боль в спине, или что боль в спине означает грыжу поясничного диска. На самом деле, статистика показывает, что 60-80% людей испытывают боль в пояснице хотя бы раз в жизни. Существует множество причин боли в пояснице, и подавляющее большинство из них не вызвано грыжей диска. Боль является воспалительной реакцией нервных корешков и, хотя иногда бывает очень интенсивной, находится в относительно легком состоянии патологического повреждения. Если грыжа диска продолжает сдавливать нервные корешки, это может привести к дисфункции нервных корешков, в этот момент боль может уменьшиться, но появится онемение, деревянность и даже слабость в нижних конечностях. В этот момент субъективные симптомы боли у пациента уменьшаются, и некоторые пациенты думают, что их состояние улучшилось, не понимая, что онемение и слабость в конечностях — это признаки повреждения нервов и признак прогрессирования заболевания. Если большая грыжа диска занимает спинномозговой канал и сдавливает нерв cauda equina, это может привести к онемению в области промежности, затрудненному мочеиспусканию и недержанию кала, а также слабости в нижних конечностях. Это самая серьезная форма грыжи поясничного диска, которая часто требует неотложного лечения. МРТ является наиболее чувствительным методом визуализации для диагностики грыжи поясничного диска, поскольку она позволяет не только обнаружить грыжу диска, но и визуализировать нервную ткань и, следовательно, определить степень компрессии диска на нервную ткань. КТ позволяет визуализировать диск, но она менее эффективна, чем МРТ, поскольку не так хорошо показывает нервную ткань. В настоящее время уровень жизни повысился, и люди все больше заботятся о своем здоровье. При возникновении боли в спине многие люди предпочитают обратиться в больницу для проведения МРТ или КТ, а в бланке заключения часто встречаются такие слова, как «выпячивание диска», «грыжа диска» или даже «грыжа диска компрессия», «дуральный мешок» или «нервный корешок». Большинство пациентов нервничают по этому поводу, но в этом нет необходимости. В медицинской терминологии действительно используются термины «выбухание», «грыжа», «пролапс» и «свободный» для описания степени грыжи диска, но это только термины визуализации. Однако это всего лишь визуализационные изменения. Степень грыжи при визуализации часто не соответствует симптомам пациента. Например, у многих нормальных людей, у которых вообще нет боли в спине или ноге, на МРТ поясничного отдела позвоночника обнаруживается грыжа диска; у многих людей с очень выраженной грыжей диска не будет никаких клинических проявлений; и наоборот, у некоторых людей с незначительной грыжей диска будет очень сильная боль в ноге. Например, в исследовании 98 человек, у которых вообще не было болей в спине или ногах и которым была проведена МРТ поясничного отдела, только 36% имели нормальные диски; 52% имели по крайней мере одну выпуклость диска, 27% — грыжу диска и 1% — пролапс диска. Также было высказано предположение, что только 4-6% грыж вызывают симптомы в течение жизни человека. Поэтому термин визуализации «грыжа поясничного диска» — это всего лишь явление, и существует разница между заболеванием «грыжа поясничного диска», хотя это всего лишь одно слово. Только когда грыжа сочетается с иррадиирующей болью, онемением или слабостью в нижних конечностях, ее можно назвать «грыжей поясничного диска» и рассматривать как состояние болезни. Состояние большинства пациентов с грыжей поясничного диска можно улучшить с помощью консервативного лечения. Распространенность грыжи поясничного диска, требующей хирургического вмешательства, в течение жизни составляет от 1% до 3%, при этом у 80-90% пациентов наблюдается постепенное разрешение симптомов в течение первых 3 месяцев и не требуется хирургическое вмешательство. В целом, большинство грыж поясничного диска, особенно те фрагменты диска, которые не инкапсулированы фиброзным кольцом, могут рассасываться и уменьшаться в размерах. Возможные механизмы включают потерю воды, уменьшение воспалительных масс и воспалительную реакцию, опосредующую удаление материала диска макрофагами. Таким образом, так называемое консервативное лечение — это просто симптоматическое поддерживающее лечение, как физиотерапевтическое, так и медикаментозное, во время процесса самостоятельного уменьшения диска. В прошлом учебники рекомендовали пациентам с грыжей поясничного диска абсолютный постельный режим в течение 3 месяцев. Однако современные научно обоснованные медицинские исследования показали, что длительный постельный режим не способствует облегчению симптомов в большей степени, чем короткие периоды постельного режима, и может привести к атрофии мышц поясницы, что, в свою очередь, негативно сказывается на стабильности поясничного отдела позвоночника. Поэтому рекомендуется, чтобы пациенты были прикованы к постели не более чем на 2-3 дня. После этого повседневная жизнь может осуществляться в индивидуальном порядке, просто увеличивая по мере необходимости количество времени, проводимого в постели в течение дня. Однако следует избегать действий, увеличивающих давление на диск, таких как перенос тяжестей и наклоны. Выберите удобный матрас, не слишком жесткий и не слишком мягкий (см. «Правильная кровать для людей с болью в пояснице»). Растяжку поясничного отдела позвоночника можно делать для уменьшения мышечного спазма и скованности, вызванных болью и ограничением подвижности поясницы. Также можно выполнять упражнения для увеличения силы мышц поясницы, чтобы повысить стабильность поясничного отдела позвоночника (см. «Какие упражнения можно выполнять людям с болью в пояснице»). Ультразвук, электростимуляция и массаж могут уменьшить симптомы боли в пояснице. Тракция, которая теоретически снимает раздражение нервных корешков за счет уменьшения давления на диски и увеличения площади межпозвоночных отверстий, на практике не является надежной. Ортопедию туй-на часто рекламируют как способную вправить грыжу диска. Однако в действительности, когда человек стоит, внутреннее давление диска может достигать 100 кг, в то время как давление в позвоночном канале близко к 0. Поэтому выпятившемуся в позвоночный канал диску невозможно каким-либо образом вернуться в межпозвоночное пространство. По этой причине использование ортопедического массажа в качестве лечения грыжи поясничного диска является довольно спорным. В клинической практике часто встречаются случаи обострения после ортопедического лечения. Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как Фотарин и Фенбутразол, эффективны для уменьшения боли и укорочения течения заболевания за счет снижения воспалительной реакции нервных корешков. НПВС должны быть противопоказаны пациентам с историей пептических язв или кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, и хотя ингибиторы ЦОГ-2 (например, целекоксиб) обладают низкой реакцией раздражения желудочно-кишечного тракта, их также следует применять с осторожностью. Пациентам с сильной болью также могут быть назначены такие препараты, как центральные анальгетики, дегидратационные и гормональные средства на короткий период времени под наблюдением врача. Пациенты, которые плохо реагируют на пероральные препараты, могут также лечиться интервенционными методами, такими как интрадуральное закрытие или закрытие манжеткой нервного корешка (эту операцию в основном выполняют врачи, специализирующиеся на боли). Многие пациенты выбирают «нуклеолиз», поскольку плохо реагируют на медикаменты и не хотят подвергаться хирургическому вмешательству. «Нуклеолиз» — это инъекция фермента коллагеназы в диск, который химически снижает давление внутри диска, тем самым заставляя грыжу диска втянуться. Однако в клинической практике часто встречается химическое повреждение нервного корешка из-за экстравазации коллагеназы. Это химическое вещество продолжает действовать в межпозвоночном пространстве и может привести к сужению межпозвоночного пространства, вторичному фораминальному стенозу. Случаи инфицирования межпозвонкового пространства в результате манипуляций также очень распространены. В результате Соединенные Штаты, страна, где была изобретена эта технология, запретила препарат через FDA еще в 1999 году, и лечение последовательно исчезло из США и развитых стран. Когда все эти консервативные методы лечения не помогают облегчить боль пациента, или когда появляются проявления повреждения cauda equina, необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. См. статьи «Когда следует выбирать операцию» и «Разговор об операции при шейно-поясничном спондилезе».