Лечение боли как новая специальность получила развитие в 1970-х годах в странах мира, особенно в США, Японии, Западной Европе и т.д. В 1975 году было создано Международное общество по изучению боли, и в том же году был издан журнал «Боль». В начале 1980-х годов в Китае были открыты клиники и отделения по лечению боли.
В сентябре 1988 года была создана специализированная группа по лечению боли в Обществе анестезии Китайской медицинской ассоциации, а в сентябре 1989 года было основано Китайское общество по изучению боли (CASP). Один за другим стали выходить три профессиональных журнала: «Китайский журнал медицины боли», «Китайская анестезия и анальгезия» и «Боль». В 2007 году Министерство здравоохранения Китая выпустило специальный документ № 227, добавляющий медицинский предмет первого уровня «Медицина боли» в «Список медицинских учреждений» с кодом «27» и уточняющий, что «Медицина боли Основной областью практики «Отделения боли» является диагностика и лечение хронической боли. Как вид хронической боли, нейропатическая боль имеет сложный механизм и трудно поддается лечению.
Клинические проявления и особенности нейропатической боли
I. Природа нейропатической боли
Нейропатическая боль — это боль, вызванная первичным повреждением периферической или центральной нервной системы, которая имеет свой уникальный характер и особенности, часто проявляясь как молниеподобная, огнестрельная, сжимающая, щиплющая, режущая, разрывающая, жгучая, тянущая, стягивающая, давящая, похожая на укус насекомого, а иногда даже просто зуд или другие неприятные ощущения.
Характер нейропатической боли изменчив и неопределенен, с различной степенью выраженности. Периферическая нейропатическая боль может представлять собой ощущение булавок и иголок, электрических разрядов или жжения, как преходящее и интенсивное, так и диффузное и постоянное, и может проявляться как ноцицептивная гипералгезия, боль, вызванная прикосновением, и т.д. Характер центральной боли схож с неафферентной болью, возникающей вследствие повреждения периферических нервов, и часто описывается пациентами как постоянное тупое, покалывающее, жгучее или стягивающее ощущение в полосе. Боль имеет более постоянный характер, иногда с преходящими эпизодами острой боли колющего или электрического характера, носит умеренный или сильный или даже невыносимый характер и может меняться в распределении. Неясно, отличается ли характер центральной боли у пациентов с полным и неполным повреждением спинного мозга. Пациенты с повреждением спинного мозга описывали центральную боль по опроснику боли МакГилла в 57% случаев, а жгучую боль — в 47% случаев. Существуют индивидуальные различия в возникновении и развитии нейропатической боли, и одно и то же повреждение не обязательно вызывает боль у всех.
Место возникновения нейропатической боли определяется расположением поражения. В большинстве случаев место возникновения боли тесно связано с местом поражения, например, при воспалении периферического нерва боль ощущается в области распространения этого нерва, а место возникновения боли соответствует анатомическому расположению нервного ствола. Пациенты часто могут точно определить место и степень боли. Важно отметить, что у пациентов с периферической невралгией, у которых развивается центральная сенсибилизация, расположение, характер, степень и диапазон боли также могут значительно измениться: место боли может быть неопределенным, характер боли может измениться, диапазон боли может увеличиться, степень боли может увеличиться и может возникнуть спонтанная боль, ноцицептивная гипералгезия, боль, вызванная прикосновением, тогда как центральная боль более распространена и может возникать на контралатеральной стороне лица, туловища, части конечности или Например, большинство повреждений спинного мозга могут вызывать двустороннюю боль, которая охватывает область тела, иннервируемую каудальным сегментом поражения, а при кавернозном заболевании спинного мозга боль асимметрична, ограничена одной верхней конечностью и грудной клеткой или даже частью грудной клетки, а у некоторых пациентов — односторонней нижней конечностью.
В целом, как только появляется нейропатическая боль, она постепенно усиливается и развивается постепенно. Характер боли и место ее возникновения постоянно меняются, иногда до невообразимой степени. Мы встречали нескольких пациентов, которые страдали от постгерпетической невралгии в области лба и груди более 10 лет, начиная с сильной спонтанной боли в области герпеса и постепенно прогрессируя до генерализованной боли, которая может быть спровоцирована любым раздражителем окружающей среды или эмоциональным стимулом.
Характеристики нейропатической боли
В отличие от физиологической боли, нейропатическая боль не является защитной. В целом, все повреждения периферических нервов вызывают ту или иную степень боли, в то время как возникновение и развитие центральной боли варьируется индивидуально, причем одно и то же повреждение не обязательно вызывает боль у каждого пациента, а проявления боли различны. Однако в целом нейропатическая боль имеет общие черты: спонтанная боль, ноцицептивная гипералгезия, боль, вызванная прикосновением, и сенсорные аномалии.
(i) Спонтанная боль
Спонтанная боль относится к спонтанной, случайной, постоянной боли, которая не зависит от периферических стимулов.
1. Место возникновения боли
Место возникновения спонтанной боли тесно связано с местом поражения. Пациенты с периферической невралгией обычно испытывают боль в области поврежденной иннервации или в месте сенсорного дефицита, и часто могут точно указать место и степень боли. Центральную невралгию обычно трудно локализовать, поскольку она может охватывать другие части тела. Иногда центральная боль может наблюдаться по всему телу или в половине тела, или она может охватывать одну руку или одну сторону.
2. Характер боли
Существует множество различных типов спонтанной боли, которая может проявляться как колющая боль, судорожная боль, жгучая боль, постоянная неясная боль, разрывающая боль, режущая боль, давящая боль, стреляющая боль, пульсирующая боль, колющая боль, тянущая боль, боль, похожая на удар током, и т.д. Характер боли, вызванной поражением различных органов или тканей в организме, уникален. Многие пациенты с центральной болью имеют более одного типа боли, часто проявляющейся как сильная жгучая, режущая или похожая на разряд боль, а некоторые пациенты при боли предпочитают получать стимуляцию, например, массаж конечностей. Различные боли могут существовать в одной области тела одновременно или в разных частях тела.
3. начало и продолжительность боли
Возникновение и продолжительность спонтанной боли различны. Боль начинается через несколько дней или недель, а иногда и месяцев после травмы и может быть внезапной, постоянной или периодической. Начало боли зависит от заболевания, например, невралгия тройничного нерва возникает внезапно и длится несколько секунд, минут или даже часов. Периферические нервы могут проявляться внезапной спонтанной болью, продолжающейся в течение нескольких дней, недель или иногда месяцев после травмы.
Характер боли варьируется и не всегда является жгучим, есть много пациентов, у которых спонтанная боль отсутствует, и они испытывают боль только при физической активности. В некоторых случаях боль может сохраняться в течение 3-6 месяцев и более после травмы, распространяясь на периферию и усиливая сенсорные ощущения, особенно прикосновение и температуру, а также ноцицептивную гиперчувствительность.
4.Степень боли
На степень боли влияет множество факторов, таких как индивидуальная переносимость, физическое состояние, психологические качества, психическое состояние, концентрация внимания и условия окружающей среды. Реакции пациентов на боль различаются у разных людей, поэтому степень боли все еще оценивается клинически по субъективным описаниям пациента. Обычно используются такие методы, как устная оценка, поведенческая оценка боли, числовая оценка, многофакторные болевые опросники и визуальная аналоговая оценка.
Как правило, классифицируются только слабые, умеренные и сильные уровни боли. Мигрень и головная боль напряжения, с другой стороны, обычно проявляются как слабая или умеренная боль. Тригеминальная невралгия и постгерпетическая невралгия могут проявляться как сильная боль. Однако, независимо от степени боли, многие пациенты считают боль, которую они испытывают, сильной.
(ii) Ноцицептивная гиперчувствительность
Ноцицептивная гипералгезия (гипералгезия) относится к боли, вызванной повреждением тканей, со сниженным болевым порогом и аномально усиленной и продолжительной реакцией на травмирующие стимулы, и является проявлением сильной реакции на болевые стимулы; например, слабый болевой раздражитель на коже в пораженной области может вызвать сильный болевой приступ, и даже стимуляция внутренних органов, особенно наполнение мочевого пузыря и прямой кишки, также может вызвать или усилить боль. В зависимости от механизма возникновения, ее можно разделить на первичную и вторичную ноцицептивную гиперчувствительность. К первой относится чрезмерная реакция на механические и тепловые раздражители, исходящие из травмированной области, а ко второй — чрезмерная реакция на механические раздражители из неповрежденной области, окружающей травмированную область.
Ноцицептивная гиперчувствительность характерна для пациентов с постинсультной центральной болью, а у пациентов с потерей чувствительности стимуляция укола может вызывать боль большей интенсивности (ноцицептивная гиперчувствительность), но относительно слабую. Ноцицептивная гипералгезия может наблюдаться клинически у многих пациентов с периферической и центральной невропатической болью, например, при постгерпетической невралгии, диабетической периферической невропатии, постинсультной центральной боли и состояниях после травмы спинного мозга.
(iii) Боль, вызванная тендернессией
Термин «аллодиния» первоначально использовался для разграничения между гипералгезией и гипераллергией. Оба состояния возникают у пациентов с неврологическими повреждениями, когда боль может быть вызвана прикосновением, легким давлением или умеренной холодной или горячей стимуляцией нормальной кожи.
Боль, вызванная прикосновением, характеризуется изменением характера ощущений, будь то тактильные, температурные или другие ощущения, вызывающие боль, и потеря характеристик этих ощущений является ключом к болевым ощущениям, вызываемым различными безболезненными стимулами. Ноцицептивная гиперчувствительность или сенсорная гиперчувствительность отличаются тем, что при них не происходит изменения характера ощущений, при этом ноцицептивная гиперчувствительность относится к усилению болевых ощущений, а сенсорная гиперчувствительность — к усилению ощущений, включая боль. В литературе сообщалось, что 88% пациентов с постинсультной центральной болью имеют аномальную боль на прикосновение, которая может быть вызвана повседневными раздражителями окружающей среды. Это может быть вызвано повседневными раздражителями окружающей среды, такими как легкий контакт или давление на кожу, постельное белье, нижнее белье или легкое касание тонких волос, даже дуновение ветерка, поездка в автомобиле, общая ходьба или движение конечностей, слишком холодная или слишком жаркая погода и т.д.
Тригеминальная невралгия может возникнуть внезапно при разговоре, умывании лица, чистке зубов, а также при приеме пищи и жевании. Постинсультная невралгия может быть спровоцирована раздражением, например, прикосновением, расчесыванием одежды или ветром.
(iv) Сенсорные аномалии
Сенсорные аномалии (парестезии) Ноцицептивная гиперчувствительность вследствие наложенной и повторяющейся стимуляции боли является важным свидетельством сенсорных аномалий, особенно при снижении исходных ощущений. Центральная боль у пациентов с повреждением спинного мозга значительно различается в плане сенсорных аномалий, причем вариации варьируются от слабого повышения порогов в одной сенсорной форме до полной потери чувствительности в болезненной области.
1. Сенсорная гиперчувствительность
Сенсорная гиперчувствительность (гипестезия) — это повышенная чувствительность к раздражителям, не включающая специфические ощущения. Сенсорная гиперчувствительность относится в первую очередь к различным кожным ощущениям, включая неболевые тактильные и температурные ощущения и ноцицепцию. В основном используется при снижении сенсорных порогов к различным раздражителям и повышенной реакции на обычные сенсорные стимулы.
2. Гипестезия
Гипестезия часто характеризуется повышением сенсорных порогов, что также означает, что ощущения, вызываемые стимулом, слабее, чем обычно. Повышение сенсорных порогов или потеря чувствительности характерны для центральной боли. Пациенты с постинсультной центральной болью все имеют гипералгезию к температуре, а около половины — гипералгезию только к прикосновению, вибрации и движению. 3. Притупление чувствительности
3. дизестезия — это спонтанное или вызванное неприятное ощущение, часто вызываемое прикосновением и холодовыми стимулами, которое может быть тяжелым. Дизестезия наиболее часто встречается при центральной боли. Спонтанная и вызванная гипералгезия отмечается у 40% и 85% пациентов с постинсультной центральной болью, соответственно. Безболезненное сенсорное притупление в сочетании с несенсорным притуплением центральной боли, вероятно, приведет к сенсорному притуплению боли и доминированию центральной боли.
4. Аномальные ощущения
Аномальные ощущения включают анкилоз, онемение, зуд и покалывание. Многие пациенты с центральной болью часто жалуются на онемение или ощущение ползания насекомых. Эти ощущения могут возникать как при аномальной чувствительности и сенсорном притуплении, так и при нормальных тактильных порогах.