Гемангиомы — наиболее распространенная доброкачественная опухоль у детей, и пропранолол является первой линией лечения гемангиом у младенцев. В декабре 2011 г. 28 экспертов собрались в Чикаго на консенсусное совещание, где на основании имеющихся литературных данных был достигнут консенсус в отношении применения пропранолола для лечения гемангиом. Это решение было опубликовано в январе 2013 г. в журнале Pediatrics. Детская гемангиома (МГ) — распространенная доброкачественная опухоль, состоящая из активно пролиферирующих эндотелиоидных клеток. Скорость их роста непредсказуема. Хотя большинство гемангиом не требуют лечения, у детей может развиться целый ряд осложнений, включая пороки развития, изъязвления, кровоизлияния, нарушения зрения, блокаду дыхательных путей, застойную сердечную недостаточность и даже смерть, что требует агрессивного лечения. Пропранолол — бета-блокатор, который быстро и эффективно лечит гемангиомы, хорошо переносится пациентами и вызывает регрессию гемангиом; однако существует неопределенность и разногласия в отношении контроля безопасности и повышения дозы пропранолола для лечения ВГ. Большинство предыдущих исследований пропранолола для лечения ВГ были ретроспективными и разнородными, а изучаемые побочные явления — различными, наиболее частыми осложнениями были гипотензия, гипогликемия, брадикардия, гиперкалиемия и нарушения сна. В декабре 2011 г. было проведено консенсусное совещание 28 экспертов из 5 специальностей в 12 отделениях. Участвовавшие эксперты пролечили более 1000 случаев и достигли консенсуса по вопросам лечения гемангиом пропранололом на основании имеющихся литературных данных, выделив следующие основные положения: Сроки лечения ВГ разнообразны и сложны, и наибольшая трудность в лечении ВГ заключается в необходимости определить, какие дети имеют высокий риск осложнений и какие дети требуют системной терапии. Лечение ВГ должно соответствовать конкретной ситуации ребенка. Вопрос о пероральном лечении пропранололом должен рассматриваться, если у ребенка развиваются язвы, нарушения жизнедеятельности (ухудшение зрения или обструкция дыхательных путей) или существует риск необратимых деформаций. Перед началом лечения необходимо тщательно взвесить потенциальные риски и пользу от нежелательных явлений, возникающих при применении терапии пропранололом. Противопоказания и сбор анамнеза Перед началом лечения следует оценить потенциальные риски терапии пропранололом при ИБС. К существенным противопоказаниям относятся: кардиогенный шок, синусовая брадикардия, гипотония, блокада сердца более I степени, сердечная недостаточность, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к пропранололу гидрохлориду. Врач должен расспросить ребенка о недавних сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях и провести осмотр. При сборе анамнеза следует обратить внимание на кормление, наличие одышки, потливости, крупа, шумов в сердце, блокад сердца или семейного анамнеза аритмии. Осмотр должен проводиться опытным медицинским работником и включать измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, состояния сердца и легких. Электрокардиография (ЭКГ) Нет единого мнения о необходимости проведения ЭКГ у детей с гемангиомами, получающих лечение пропранололом, однако ЭКГ может быть рассмотрена в следующих случаях: (1) новорожденные (1 месяц) с частотой сердечных сокращений <70 уд/мин; младенцы (1-12 месяцев) с частотой сердечных сокращений <80 уд/мин; дети (>12 месяцев) с частотой сердечных сокращений <70 уд/мин; (2) дети с врожденной (ii) наличие в анамнезе врожденных пороков сердца и аритмических заболеваний (например, блокады сердца, синдрома удлинения интервала QT, внезапной смерти); или наличие в анамнезе заболевания соединительной ткани у матери; и (iii) наличие в анамнезе аритмии или наличие аритмии при аускультации. Поскольку структурные и функциональные заболевания сердца могут вызывать сложную МГ, при отсутствии аномальных клинических признаков рутинная эхокардиография до начала лечения не требуется. Пропранолол при синдроме PHACE Синдром PHACE - кожный нейроваскулярный синдром, встречающийся у 1/3 пациентов с большими гемангиомами лица, характеризующийся крупными сегментарными гемангиомами головы и шеи, а также врожденными пороками развития головного мозга, сердца, глаз и/или грудной стенки. У пациентов с синдромом PHACE лечение пропранололом снижает артериальное давление и уменьшает кровоток по обтурированным, суженным сосудам, что приводит к повышению риска развития инсульта. Кроме того, неселективный бета-блокатор пропранолол в большей степени, чем селективные бета1-блокаторы, способен увеличивать вариабельность систолического артериального давления, которое является фактором риска развития инсульта. Пороки сердца и дуги аорты часто встречаются при синдроме PHACE и требуют проведения эхокардиографии для оценки анатомии и функции сердца. Необходимо проконсультироваться с кардиологом о возможности лечения пропранололом детей с гемангиомами, сочетающими эти признаки. Лечение детей с синдромом PHACE, имеющих большие гемангиомы на лице и имеющих высокий риск сопутствующих заболеваний и необратимых рубцов на лице, является сложной задачей. Дети с синдромом PHACE являются наилучшими кандидатами для терапии пропранололом, и преимущества терапии пропранололом перевешивают риски. Перед началом лечения пропранололом детям с крупными гемангиомами лица, имеющим риск развития синдрома PHACE, рекомендуется провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) или магнитно-резонансную ангиографию (МРА) головы и шеи, а также кардиотомографию. Если результаты визуализации указывают на высокий риск развития инсульта, необходимо проконсультироваться с неврологом. Если преимущества терапии пропранололом перевешивают риски, эксперты консенсуса рекомендуют применять наименьшую дозу, постепенное дозирование и тщательное наблюдение, включая госпитализацию детей с высоким риском и постепенное дозирование 3 раза в день для минимизации изменений систолического артериального давления. Терапевтическая схема, целевая доза и частота приема препарата В настоящее время коммерчески доступными препаратами пропранолола являются пероральные растворы пропранолола гидрохлорида (20 мг/5 мл и 40 мг/5 мл). Рекомендуется небольшая доза 20 мг/5 мл. Консенсус-рекомендации по целевой дозе составляют от 1 до 3 мг?кг-1?д-1, при этом большинство экспертов рекомендуют 2 мг?кг-1?д-1. Поскольку дозу пропранолола можно увеличивать постепенно и хорошие результаты можно получить при применении небольшой дозы пропранолола для лечения ИГ, врач может определить оптимальную целевую дозу для каждого пациента, основываясь на его реакции. Поскольку сердце чутко реагирует на бета-блокаторы, дозу следует повышать постепенно, начиная с низкой дозы, даже у госпитализированных пациентов. Взвесив безопасность, эффективность и удобство лечения, эксперты консенсуса рекомендуют применять пропранолол в дозе 3 раза/сут с минимальным интервалом в 6 ч. Начало лечения ВГ пропранололом Некоторые медицинские учреждения могут спокойно наблюдать всех амбулаторных пациентов, а некоторые врачи первичного звена прилагают все усилия для приема всех детей. Следующие рекомендации касаются возможных побочных эффектов перорального приема пропранолола при подозрении на ВГ. Данных о безопасном применении препарата у детей в амбулаторных условиях становится все больше, но для данного состояния их относительно мало. Консенсус рекомендует разделить детей на 2 группы в зависимости от возраста. Рекомендации по лечению стационарных пациентов следующие (см. рис. 1 и 2): ① Госпитализация рекомендуется для детей в возрасте ≤8 недель, имеющих низкий уровень социальной защиты или другие сопутствующие заболевания, влияющие на сердечно-сосудистую систему, дыхательную систему (включая гемангиомы дыхательных путей), или необходимость поддержания уровня глюкозы в крови. (ii) Амбулаторное лечение с регулярным мониторингом рекомендуется для детей в возрасте >8 недель с хорошим социальным обеспечением и отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний. Мониторинг сердечно-сосудистой системы Изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления наиболее выражены через 1-3 ч после применения пропранолола. Контролируйте изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления до начала лечения, а также через 1 ч и 2 ч после начала приема препарата при каждом повышении дозы (0,5 мг?кг-1?д-1), включая как минимум 1 тест при достижении целевой дозы. При нарушении частоты сердечных сокращений и артериального давления необходимо наблюдение до тех пор, пока частота сердечных сокращений и артериальное давление не придут в норму. Терапевтический эффект обычно наиболее выражен после приема первой дозы, поэтому повторный мониторинг сердечно-сосудистой системы без изменения дозы не требуется, за исключением случаев, когда пациент слишком молод или у него имеются сопутствующие заболевания, влияющие на сердечно-сосудистую или дыхательную системы, включая симптоматические гемангиомы дыхательных путей. Точное определение артериального давления у детей не так просто, поэтому важно раннее выявление брадикардии. В то время как измерение частоты сердечных сокращений относительно просто, стандартные значения брадикардии четко определены, и критерии ее определения таковы: (1) у новорожденных (< 1 месяца) - <70 уд/мин; (2) у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев - <80 уд/мин; (3) у детей старше 12 месяцев - <70 уд/мин. Артериальное давление у детей в возрасте от 1 до 6 месяцев сильно варьирует, и стандартизованных данных не существует. Более того, большинство нормальных измерений артериального давления у детей основано на аускультативных измерениях для оценки гипертонии или гипотонии. Осциллометрические приборы просты в использовании и имеют минимальную ошибку наблюдения, однако их показания не совпадают с данными аускультации, поэтому получение точных значений артериального давления у новорожденных и грудных детей затруднено и требует помощи опытного специалиста. Измерение артериального давления у младенцев может проводиться в теплом помещении, в состоянии покоя, бодрствования или сна, с помощью манжеты соответствующего размера, которая надувается так, чтобы охватить более 75% верхней конечности и не менее 2/3 длины верхней конечности. Стандартные параметры систолического артериального давления у младенцев в зависимости от возраста получить сложно; в целом, аномальным считается систолическое артериальное давление ниже следующих значений (систолическое давление ниже 5-го центиля по осциллометрии или систолическое давление ниже 5-го центиля по аускультации). (i) новорожденные: <57 мм рт. ст. (<5-й перцентиль) или 64 мм рт. ст. (2 стандартных отклонения ниже нормы); (ii) 6-месячные дети: <85 мм рт. ст. (<5-й перцентиль) или 65 мм рт. ст. (2 стандартных отклонения ниже нормы); (iii) 1-летние дети: <88 мм рт. ст. (<5-й перцентиль) или 66 мм рт. ст. (2 стандартных отклонения ниже нормы); и (iv) 1-летние дети: <88 мм рт. ст. (<5-й перцентиль) или 66 мм рт. ст. (<5-й перцентиль). перцентиль) или 66 мм рт. ст. (2 стандартных отклонения ниже нормы). Дети, у которых частота сердечных сокращений и систолическое артериальное давление опускаются ниже этих показателей во время начала приема препарата или при увеличении его дозы, должны рассматриваться как относящиеся к группе высокого риска и находиться под тщательным наблюдением. Последующее наблюдение Частоту сердечных сокращений и артериальное давление следует измерять до начала лечения и через 1 ч и 2 ч после каждого увеличения дозы препарата (0,5 мг?кг-1?д-1), в том числе не менее одного раза после достижения целевой дозы. Амбулаторное электрокардиографическое мониторирование (холтеровское мониторирование) после применения пропранолола в плановом порядке не проводится. Информация о применении холтеровского мониторирования у детей с гемангиомами, получающих пропранолол для лечения брадикардии или аритмий, отсутствует, и данный экспертный консенсус не рекомендует использовать холтеровское мониторирование в качестве рутинного инструмента мониторинга. Профилактика гипогликемии При появлении признаков и симптомов гипогликемии необходимо раннее вмешательство, а также принятие мер по снижению риска гипогликемии. В ходе исследования бессимптомная гипогликемия не была выявлена при выборочном мониторировании уровня глюкозы в крови, а время наступления гипогликемических явлений было непостоянным и непредсказуемым, поэтому рутинное тестирование уровня глюкозы в крови не рекомендуется. Пропранолол принимают сразу после еды в течение дня. За детьми необходимо наблюдать, чтобы они регулярно принимали препарат и избегали длительного голодания. У здоровых детей риск гипогликемии зависит от возраста и может возникнуть после 8 ч голодания у детей в возрасте до 2 лет, младенцев в возрасте 6 недель следует кормить не реже одного раза в 4 ч, младенцев в возрасте от 6 недель до 4 месяцев - не реже одного раза в 5 ч, а младенцев в возрасте 4 месяцев - не реже одного раза в 6-8 ч. Прием пропранолола следует прекратить, если во время приема препарата возникло тяжелое заболевание, особенно такое, которое ограничивает кормление через рот. Если для седации и проведения хирургических операций или визуализационных исследований требуется голодание, можно использовать дополнительное питание электролитным раствором Pedialyte (Педиалит) или внутривенное введение глюкозосодержащих жидкостей. Предоперационная медикаментозная терапия и анестезия могут скрыть симптомы у ребенка, однако предоперационный мониторинг уровня глюкозы в крови может улучшить ситуацию. С особой осторожностью следует применять пропранолол у недоношенных детей или у тех, кто принимает другие препараты, влияющие на уровень глюкозы в крови.