Китай является крупной страной по распространению гепатита В (Hepatitis B), и если клиницисты и население более осведомлены и внимательны к гепатиту В, то гепатит С (Hepatitis C) часто упускается из виду, что приводит к низкому уровню раннего выявления и диагностики. На самом деле, гепатит С является широко распространенной эпидемией во всем мире и основной причиной заболевания печени в конечной стадии в таких странах, как Европа, США и Япония. В Китае уровень анти-HCV-позитивности в общей популяции составляет 0,43%. Уровень хроничности инфекции HCV (50%-85%) намного выше, чем у инфекции HBV (<10%), и если не лечиться, у некоторых из этих пациентов в конечном итоге разовьется цирроз или даже рак печени. Напротив, при своевременном назначении стандартизированного противовирусного лечения пациентам, инфицированным ВГС, эффект лечения намного выше, чем при хроническом гепатите В. Более 70% пациентов с хроническим гепатитом С могут быть вылечены после стандартизированного противовирусного лечения.
Показания к противовирусному лечению
Пациенты, положительные на РНК ВГС, независимо от того, являются ли они анти-ВГС положительными или нет, имеют аномальную функцию печени и не имеют противопоказаний к противовирусной терапии (например, функция печени ребенка С, беременность, неконтролируемое депрессивное психическое заболевание, сопутствующее тяжелое физическое заболевание, неконтролируемое аутоиммунное заболевание, повышенная чувствительность к противовирусной терапии, а также уровень лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина, которые не являются противопоказаниями к противовирусной терапии). Пациенты с высоким уровнем противовирусной терапии должны получать стандартизированное противовирусное лечение.
Как выявить инфицированных пациентов на ранней стадии в клинических условиях и как выявить HCV RNA положительных пациентов с хроническим гепатитом С?
i. Необходимо активное просвещение, чтобы врачи и общественность знали о гепатите С.
ii. Следующие группы высокого риска должны быть обследованы на наличие ВГС.
1. любой человек с историей переливания крови, особенно те, кто получил переливание крови до 1993 года.
2. лица, получавшие длительный гемодиализ, и реципиенты трансплантатов органов
3. те, кто пользуется общими шприцами.
4. лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и дети, рожденные от матерей, инфицированных ВГС
5. люди, которые заразились ВГС-позитивной кровью в результате уколов иглой, ножевых ранений или повреждения слизистых оболочек
6. лица, имевшие половые контакты с инфицированным ВГС человеком
7. лица, прошедшие интервенционную диагностику и лечение (например, различные эндоскопические исследования и процедуры, стоматологические устройства).
Следует отметить, что у некоторых иммуносупрессивных пациентов (пациенты с ВИЧ-инфекцией, трансплантацией органов и поддерживающим гемодиализом) может возникнуть проблема с ложноотрицательными анти-HCV.
Как проводить стандартизированную противовирусную терапию
Основной целью лечения хронического гепатита С является очищение организма от вируса гепатита С, затем длительное подавление репликации вируса гепатита С, уменьшение воспаления тканей печени и остановка развития цирроза и рака печени.
Наше руководство рекомендует комбинацию пегилированного интерферона альфа (Пег-ИФНα) и рибавирина для противовирусного лечения людей с хронической HCV-инфекцией.
Эффективность этой схемы зависит от ряда факторов, при этом следующие факторы благоприятствуют устойчивому вирусологическому ответу (УВО) у пациентов с.
1. генотипы HCV 2 и 3.
2. уровень вирусов < 2 x 106 копий/мл.
3. возраст < 40 лет.
4, женщина.
5, короткая продолжительность инфекции HCV.
6, легкая степень фиброза печени.
7. Хорошее соблюдение режима лечения.
8, без существенного ожирения.
9. отсутствие коинфекции с ВГВ или ВИЧ.
Как назначать противовирусное лечение Перед началом противовирусного лечения необходимо провести генотипирование РНК ВГС для определения курса противовирусного лечения и дозы рибавирина.
Специфическое лечение варьируется для пациентов с различными генотипами HCV-инфекции.
1.Пациенты с генотипом 1 HCV-инфекции
Для пациентов с генотипом 1 ВГС рекомендуется Пег-ИФН α в сочетании с рибавирином в следующих двух схемах.
① Пег-ИФНα-2a: 180 мкг один раз в неделю путем подкожного введения, плюс рибавирин перорально (1000 мг/сут для лиц с весом ≤75 кг, 1200 мг/сут для лиц с весом >75 кг).
② Пег-ИФНα-2b: 1,5 мкг/кг один раз в неделю путем подкожного введения плюс рибавирин перорально (800 мг/сут для лиц с весом ≤65 кг, 1000 мг/сут для лиц с весом 66-85 кг, 1200 мг/сут для лиц с весом 86-105 кг и 1400 мг/сут для лиц с весом >105 кг).
Пациенты, получающие вышеуказанные схемы, будут испытывать три состояния.
① Ранний вирусологический ответ, т.е. отсутствие обнаруживаемой РНК ВГС после 12 недель лечения. Такие пациенты, получавшие лечение Пег-ИФН α в сочетании с рибавирином в течение 48 недель и имеющие отрицательный результат на РНК ВГС в это время, будут повторно протестированы на РНК ВГС через 24 недели после прекращения лечения, и если результат по-прежнему отрицательный, то у них развивается СВР и они могут считаться вирусологически излеченными.
(ii) Неответчик, т.е. РНК ВГС снижается на <2 log после 12 недель лечения по сравнению с до лечения; пациентам этой категории прекращают лечение после 12 недель лечения для наблюдения.
(iii) Частичный ответ, т.е. РНК ВГС снижается на >2 log по сравнению с уровнем до лечения после 12 недель лечения, но все еще обнаруживается. У таких пациентов анализ на РНК ВГС повторяют через 24 недели лечения, и если он по-прежнему положительный, то препарат отменяют, а если отрицательный, то противовирусную терапию продолжают, и общий курс лечения должен быть продлен до 72 недель. Эта стандартная терапия может вызвать СВР у 40-50% людей с генотипом 1 ВГС.
2. пациенты, инфицированные ВГС генотипа 2 и 3
Для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 2 и 3, также назначается Пег-ИФН альфа (такой же, как для ВГС генотипа 1) в сочетании с рибавирином (800 мг/день) общей продолжительностью 24 недели. Вирусологическое излечение считается достигнутым, если РНК ВГС отрицательна в конце лечения и если РНК ВГС остается отрицательной при повторном анализе через 24 недели после окончания лечения. Эта терапия может вызвать СВР у 80% или более людей с генотипом 2 или 3 ВГС.
3. пациенты, инфицированные ВГС генотипа 4
Для людей с этим генотипом применяется следующая схема: Пег-ИФН альфа (используется как для людей с ВГС 1 типа) в сочетании с рибавирином (используется как для людей с ВГС 1 типа) в течение 12 недель, анализ на РНК ВГС и при отрицательном результате продолжение схемы на 36-48 недель, или если РНК ВГС все еще измеряется, но снизилась на >2 log по сравнению с уровнем до лечения, продолжение схемы на 48 недель.
4. люди, которые не прошли курс противовирусной терапии
Повторный курс противовирусной терапии После курса комбинированной терапии Пег-ИФН α и рибавирином, если у пациента не развилась СВР, повторный курс не рекомендуется, включая переход на другой сорт Пег-ИФН α.
Как контролировать лечение
Поскольку и интерферон, и рибавирин могут вызывать ряд побочных явлений, существуют индивидуальные различия в реакции пациентов и переносимости препаратов. Поэтому важно, чтобы врачи внимательно следили за состоянием здоровья во время противовирусной терапии и при необходимости принимали соответствующие меры.
Конкретные методы мониторинга следующие.
1. предметы мониторинга, необходимые перед началом лечения
Помимо вирусологических анализов, необходимых для выявления самой инфекции HCV, перед началом лечения необходимо сдать анализы на функцию печени и почек, общий анализ крови, функцию щитовидной железы, уровень глюкозы в крови и анализ мочи.
2. биохимические анализы во время лечения
После начала лечения рутинные анализы крови следует проводить раз в неделю в течение первого месяца, затем раз в месяц в течение 6 месяцев, а затем раз в 3 месяца. Во время лечения необходимо проверять функцию печени каждый месяц и каждые 2 месяца в течение 6 месяцев после лечения.
3. вирусологические тесты во время и после лечения
РНК ВГС должна быть протестирована в течение 3 месяцев лечения, в конце лечения и после окончания лечения.
4. мониторинг побочных реакций
Анализы функции щитовидной железы проводятся каждые 6 месяцев во время лечения и каждые 3-6 месяцев после окончания лечения. Если до начала лечения наблюдались отклонения в функции щитовидной железы, ее следует проверять ежемесячно. У пожилых пациентов перед началом лечения необходимо сделать электрокардиограмму и оценить функцию сердца. Необходимо также регулярно оценивать психическое состояние.
Новая надежда на противовирусное лечение
В настоящее время около 30% пациентов с хроническим гепатитом С не излечиваются после стандартной противовирусной терапии из-за плохого ответа на лекарственную терапию или непереносимости побочных эффектов препаратов. В результате необходимы новые препараты или методы лечения, чтобы обеспечить новые возможности лечения этих пациентов.
В 2011 году Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) добавила два пероральных противовирусных препарата, телапревир и бацепревир, которые являются специфическими ингибиторами протеазы ВГС, в первую линию лечения гепатита С в обновленном руководстве по лечению хронической инфекции ВГС 1 типа, и их применение дало людям Эти два препарата являются специфическими ингибиторами протеазы ВГС, и их применение дало людям новое мощное оружие в борьбе с ВГС.
Поэтому и врачи, и сами пациенты должны положительно относиться к хронической инфекции ВГС, так как большинство пациентов можно вылечить при регулярном лечении.