Удаление пульпозного ядра поясничного диска [Предоперационная подготовка] 1. Наиболее важным является предоперационное позиционирование. В целом, на основании детального осмотра (включая области нарушения чувствительности, мышечной слабости, аномальных рефлексов и наиболее очевидные места боли при давлении на поясницу) можно определить, какой диск грыжевой и какие нервные корешки находятся под давлением. Однако симптомы и признаки грыжи диска могут различаться в зависимости от места расположения или патологии грыжи. Место грыжи может быть центральным, парацентральным, латеральным или крайне латеральным. Патология протрузии может быть выпуклой, грыжевой, пролабирующей или свободной. Свободный тип может присутствовать в различных частях позвоночного канала и даже выступать в дуральный мешок. Нередко грыжи дисков располагаются ипсилатерально или двусторонне, но есть и такие, которые выступают вместе с эпифизом, а иногда все вышеперечисленное может встречаться вместе, что делает клинические симптомы и признаки сложными и требует правильного анализа и суждения, а также необходимых дополнительных исследований, основанных на этом суждении, для постановки правильного предоперационного диагноза и позиционирования. 2. перед операцией необходимо регулярно делать рентгеновские снимки для исключения поражений поясничных и крестцовых позвонков и крестцово-подвздошных суставов (например, туберкулеза позвонков, опухолей и т.д.), чтобы избежать ошибочного диагноза. В соответствии с изменением физиологической кривизны поясничного отдела позвоночника, выступающее позвоночное пространство в основном сужается, а в теле позвонка можно увидеть гиперплазию лабиринта и другие проявления, если заболевание длительное, что может помочь в диагностике. Кроме того, рентгеновские снимки могут показать врожденную вариацию количества поясничных позвонков и высоты плоскости подвздошного гребня, что может быть использовано в качестве основы для позиционирования во время операции. В случаях подозрения на спинальный стеноз следует улучшить результаты КТ и МРТ. 3. Пациент должен быть прикован к постели в течение 2-4 недель после операции. Пациенту следует обратить особое внимание и проинструктировать его практиковать дефекацию в постели до операции, чтобы уменьшить трудности с дефекацией после операции. 4. Как правило, интраоперационное кровотечение минимально, и кровь не требуется, но для слабых пациентов следует подготовить кровь. Пациента следует уложить в лежачее положение, чтобы можно было исследовать и резецировать обе стороны. В лежачем положении используйте длинные круглые мягкие подушки для амортизации обеих сторон туловища, чтобы избежать давления на брюшную полость. Стол отклоняется вниз с обоих концов так, чтобы поясничный отдел позвоночника находился в положении переднего сгибания, а ламинарное пространство было раздвинуто. На спине делается продольный разрез кожи и оттягивается крестцово-копчиковая мышца, чтобы обнажить пластинки и связку Флавум. 2. Разрез и обнажение: Делается прямой разрез по средней линии позвоночного отростка. Глубокая фасция рассекается близко к краю остистого отростка на пораженной стороне, а крестцово-подвздошная мышца отделяется субпериостально. Позвоночная пластинка и ligamentum flavum четко обнажаются путем оттягивания разреза автоматическим съемником позвоночной пластинки. Если необходимо обнажить обе пластинки позвонка, противоположная сторона обнажается таким же образом. 3. Расширение зазора между пластинками позвонков: зазор между поясничной 5 и крестцовой 1 пластинками позвонков большой, и большинство из них не нуждаются в расширении; однако более поясничные 4 — 5 требуют частичного удаления пластинки позвонка для достижения достаточной экспозиции. При расширении нижний край верхней пластинки позвонка может быть удален кусательным пинцетом и расширен до необходимой степени, обычно для размещения конца мизинца. Кровотечение с поверхности кости останавливается с помощью костного воска. 4.Эксцизия ligamentum flavum: В расширенном межпозвоночном пространстве кончиком остроконечного ножа рассекают нижний край ligamentum flavum непосредственно рядом с верхним краем следующей позвоночной пластинки рядом с остистым отростком и поднимают его вверх гемостатическим пинцетом, таким образом, удаляя ligamentum flavum одним куском вверх и наружу. Ножом работают так, чтобы кончик лезвия был направлен вверх и осторожно, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку и нервные корешки перед ligamentum flavum. Связка ligamentum flavum в межпозвоночном пространстве при грыже диска толстая и хрупкая и склонна к разрыву при растяжении, поэтому следует соблюдать осторожность. Остатки ligamentum flavum можно удалить пульпарным пинцетом. 5. зондирование и выявление грыжи диска: После удаления ligamentum flavum можно выявить твердую мозговую оболочку и латеральные нервные корешки. Твердую мозговую оболочку и эпидуральную жировую клетчатку отделяют дуральным стриппером, находят нервный корешок, осторожно оттягивают его нервным крючком и исследуют медиально и латерально при прямом зрении. Выступ чаще всего представляет собой напряженную сферическую выпуклость, или он может разорваться, и разорванная ткань фиброзного кольца может свободно располагаться рядом или дальше от нервного корешка в позвоночном канале. В застарелых случаях вокруг нервных корешков и даже в близлежащей твердой мозговой оболочке образуются спайки различной степени выраженности, которые следует осторожно разделить, не повредив нервные корешки или твердую мозговую оболочку. В некоторых случаях пульпозное ядро выпячивается наружу, и его нельзя упустить. После обнаружения грыжи пульпозного ядра, замените его циркулярным крючком для вытягивания нервного корешка, тщательно защитите нерв и удалите грыжу диска. 6. иссечение пульпозного ядра и свободной ткани фиброзного кольца: После того как нервные корешки и твердая мозговая оболочка были должным образом защищены и оттянуты, вся шарообразная грыжа четко выявляется, и грыжа надрезается ножом с острым концом + придается форма. Разрез следует делать небольшим, уверенным, пилящим движением, чтобы не травмировать окружающие жизненно важные ткани и по возможности избегать расширенных вен. Если это невозможно, грыжевую область следует обработать биполярной электрокоагуляцией. В случае большой напряженной грыжи диска ядро пульпозного ядра и разрушенное фиброзное кольцо вырываются наружу после разреза. Также необходимо следить за тем, чтобы не проникнуть слишком глубоко, чтобы не прорвать диск и не повредить брюшную аорту и нижнюю полую вену перед телом позвонка. Удаление должно проводиться в пределах сагиттального диаметра межпространственного промежутка, как показано на рентгенограмме. Если на заднем крае тела позвонка имеется лабральный вырост, его следует осторожно удалить. Фрагменты кости или фиброзного кольца следует постоянно удалять во время процедуры, чтобы избежать их выталкивания и оставления вокруг твердой мозговой оболочки и нервных корешков, что впоследствии может повлиять на результат. 7. гемостаз и наложение швов: гемостаз должен быть тщательным, чтобы избежать послеоперационной боли из-за гематомы и спаек. После дренирования под отрицательным давлением рана промывается и послойно ушивается. Послеоперационное лечение] 1. После операции рекомендуется в течение нескольких часов лежать в горизонтальном положении, подложив тонкую подушку под талию, чтобы учесть ее переднюю выпуклость, добиться эффективного давления для остановки кровотечения; обратить внимание на плавное течение дренажа отрицательного давления. После этого можно спокойно повернуться. 2. поощряйте пациента к автоматическому мочеиспусканию. 3.После этого рекомендуется постельный режим в течение 2-4 недель для облегчения местного заживления. 4.После выписки из больницы следует настаивать на тренировке мышц поясничного отдела спины и избегать поднятия тяжелых предметов. Как правило, легкий труд можно возобновить через 1 месяц после операции, а прежнюю работу можно возобновить через 3 месяца, но рекомендуется избегать тяжелой физической работы.