Это очень хорошо для студентов, которые могут приходить и учиться. Грыжа межпозвоночного диска — распространенная проблема, и лучший способ подтвердить, есть ли у вас грыжа межпозвоночного диска, — это обратиться в больницу и сделать КТ или МРТ (магнитно-резонансную томографию) нижней части спины. Однако у врачей обычно нет времени подробно объяснять вам содержание снимка, и пациенты часто остаются с «кратким» заключением КТ или МРТ, чтобы разобраться в своем состоянии. Не волнуйтесь — мы покажем вам, как самостоятельно читать заключения КТ и МРТ, чтобы вы могли их понять. Вам не нужно иметь предыдущие медицинские знания, чтобы изучить этот учебник, просто следуйте простым шагам в этом уроке, и через 10 минут вы сможете самостоятельно читать «продвинутые» КТ/МРТ-пленки (^o^). В первом уроке мы начнем с небольшой подготовки. Поясничный диск состоит из трех частей: пульпозного ядра в центре, фиброзного кольца, окружающего пульпозное ядро, и хрящевой пластинки над и под ним. Более подробную информацию о составе поясничного диска можно найти в статье Центра знаний о поясничном отделе позвоночника, посвященной нескольким ключевым анатомическим структурам, связанным с заболеванием поясничного диска на МРТ/КТ-пленках. Посмотрите на аксиальный вид пленки поясничного диска. Эти ключевые структуры важны для диагностики: 1) теносиновиальная бурса, также известная как дуральный мешок; 2) выходящие корешки спинномозговых нервов (L5); 3) проходящие корешки спинномозговых нервов (S1). (S1) Если мы внимательно посмотрим на эту схему, то увидим основных «виновников»: проблемы с любой из этих структур — пульпозным ядром, задней продольной связкой, задним фиброзным кольцом и мелкими суставами — могут привести к болям в пояснице и нижних конечностях (ишиас). Правильный способ увидеть, где и что сдавливается, — это посмотреть на МРТ/КТ в аксиальном виде (сверху вниз). Сагиттальный вид (сбоку) дает лишь приблизительное представление о наличии компрессии, выпячивания или протрузии. По мере того, как вы будете узнавать больше, вы можете почувствовать, что на КТ и МРТ изображениях не так четко видны детали, как на этой схеме, и что вам иногда приходится использовать свое «воображение» при просмотре реальных КТ/МРТ пленок ^_^ <конец урока 1> Урок 2: Найдите диск, который мы хотим рассмотреть. Без локализационной карты поясничного отдела позвоночника «неспециалисту» практически невозможно определить разницу между 5 дисками в нижней части спины. Карта локализации — это как дорожная карта, показывающая, где именно нужно проводить сканирование на каждом уровне поясничного отдела позвоночника, поэтому она необходима даже очень опытному врачу. Эта карта локализации показывает 20 слоев МРТ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Каждая цифра обозначает МРТ-изображение, полученное в данной плоскости. Слои изображения на этом срезе охватывают только сегменты L3, L4 и L5. Например, слой 11 (слой над слоем 10, отмечен красным) проходит прямо через диск L4. Если у вас проблемы с диском L4, посмотрите на изображение на этом слое. Информация на слое 18 также очень полезна, поскольку он соответствует диску L3. У пациентов с очень тонкими дисками толщина слоя в идеале должна быть меньше (6 мм), чтобы он проходил прямо через истонченный диск. Итак, если вы теперь вернетесь к пленке МРТ или КТ поясничного отдела, вы узнаете, как найти его по «карте локализации». На многих пленках МРТ каждое большое изображение сопровождается небольшой картой локализации, что позволяет легко понять, какой диск мы рассматриваем. <Конец урока 2> Урок 3: Научиться смотреть на аксиальный вид МРТ/КТ поясничного отдела позвоночника. На рисунках (a) и (b) показан аксиальный вид диска L5. Хотя у этого пациента умеренная дегенерация поясничного диска (на пленке он виден как черный диск) и небольшая некомпрессионная центральная грыжа диска размером 4 мм, у него большой «центральный канал», который хорошо отображает аксиальную анатомию МРТ. Пульпозное ядро не видно на этих двух изображениях, потому что диск слишком обезвожен, чтобы отделить фиброзное кольцо от пульпозного ядра, и потому что эти изображения T1-взвешенные (более высокое разрешение) и поэтому не могут отделить водянистое пульпозное ядро от более сухого фиброзного кольца. Однако на нормальном, не дегенеративном Т2-взвешенном изображении диска пульпозное ядро и фиброзное кольцо легко визуализируются на Т2-взвешенном изображении (см. рис. 3). Задние нервные структуры» включают корешки проходящих нервов, дуральный мешок и выходящие нервные корешки. Выходящие нервные корешки расположены в межпозвонковом отверстии (см. розовую область ЭКО на этом снимке) и на этом снимке не видны. Если вы используете свое воображение, вы можете найти на схеме образ, похожий на Микки Мауса, где дуральный мешок — это голова Микки Мауса, а два выходящих нервных корешка — уши Микки Мауса. Повторим, что хотя грыжа диска составляет 4 мм, у данного пациента нет контакта между проходящим нервным корешком S1 и грыжей. В большинстве случаев грыжа диска или рубцовая ткань заслоняет один из проходящих нервных корешков (ухо Микки Мауса), что обычно является признаком компрессии нервного корешка. На рисунке (c) показан аксиальный вид диска L4 у другого здорового 45-летнего мужчины. Теперь мы можем различить область пульпозного ядра и окружающую область цилиофациального кольца. Обратите внимание, что «Микки Маус» не будет виден в этой плоскости. Обратите также внимание на вогнутость заднего края диска вблизи нервного корешка в L5, что является признаком нормального здорового диска. Легко понять, почему при наличии большой грыжи диска или спинального стеноза как выходящий нервный корешок L4, так и проходящий нервный корешок L5 будут сдавлены. На этой фотографии хорошо видны крошечные нервные корешки (L5 и S1), висящие в дуральном мешке, расположенные в неполном порядке. Обратите внимание, что нервные каналы очень открыты (светло-желтые области), что указывает на отсутствие стеноза позвоночного канала из-за проблем с соседними межпозвоночными суставами, и что для выявления остеохондроза лучше всего подходит Т2-взвешенное изображение, поскольку на Т2-изображении богатые водой структуры выглядят ярко-белыми, а области с небольшим количеством воды — черными. <Конец урока 3> Урок 4: Научитесь смотреть на сагиттальные КТ/МРТ-изображения поясничного отдела позвоночника. Рисунок (d) представляет собой боковой, или сагиттальный, вид поясничного отдела позвоночника. Обратите внимание, что это изображение находится между Т2 и Т1 и называется изображением протонной плотности и является лучшим изображением для определения того, проникла ли грыжа диска в заднюю продольную связку (ЗПС). Как и изображение Т1, оно сильно магнитное, поэтому тонкости удивительно хорошо представлены. Сначала посмотрите на его основную структуру: диски, расположенные между телами позвонков, должны быть белого цвета (содержать много воды). Обратите внимание на диск L5 черного цвета (обезвоженный) (диск между L5 и крестцом), который представляет собой умеренный или тяжелый остеохондроз. Задняя продольная связка (PLL — маленькая синяя стрелка) показана на снимке как черная линия, идущая вертикально вниз по каждому позвонку и вдоль заднего края диска. Интересно, что хотя у этого пациента грыжа диска (ГГД) размером 9 мм с некоторым костным прогибом и видимой пульпозным ядром над плоскостью диска, задняя продольная связка все еще удерживает грыжу пульпозного ядра, не освобождая его. Это состояние известно как большая инклюзивная грыжа диска. Дуральный мешок (красная звезда) выглядит как «супербелая» структура, заполняющая центральный позвоночный канал кзади от тела позвонка. Этот мешок содержит свободно плавающий корешок спинномозгового нерва (cauda equina), состоящий как из двигательных, так и из сенсорных нервных волокон. Связка ligamentum flavum (зеленая звездочка) лежит между каждым позвонком и повышает стабильность позвоночника. Эта структура может увеличиваться или утолщаться, способствуя формированию центрального спинального стеноза, которым обычно страдают пожилые люди. <конец урока 4> Урок 5, поиск области грыжи поясничного диска: переднее эпидуральное пространство. Теперь давайте воспользуемся некоторыми аксиальными видами КТ, чтобы узнать о различных областях переднего эпидурального пространства, в которых возникает грыжа поясничного диска. Если вы когда-нибудь читали заключение МРТ, некоторые термины могут показаться вам знакомыми, поскольку эти зоны часто используются радиологами для описания точного расположения грыжи диска. Синяя зона: Это «центральная зона», которая находится сразу за диском и окружает передний аспект дурального мешка. Поскольку задняя продольная связка в этой зоне самая толстая, грыжи диска обычно располагаются в этой зоне либо немного левее, либо правее. Розовая зона: Это «парацентральная зона» или латеральная подкожная ямка, которая расположена непосредственно латеральнее центральной зоны. Поскольку задняя продольная связка в этой зоне не такая толстая, как в центральной зоне, грыжа диска часто встречается в этой зоне. Фактически, это первое место, где возникают грыжи дисков. Обычно в этой зоне грыжа диска задевает, смещает и сдавливает проходящие нервные корешки. (Помните, что грыжа диска L5 в латеральной подкожной ямке сдавливает проходящий нервный корешок S1, а не выходящий нервный корешок L5 в форамен) Зеленая зона: Это «интрафораминальная зона», также известная как «субартикулярная зона», которая находится внутри форамена. Грыжа диска в эту зону или дальше — редкость. Фактически, только 5-10% грыж диска происходят в этой зоне или дальше. Когда грыжа диска все же возникает в этой зоне, это обычно вызывает больше проблем у пациента. Это происходит потому, что в этой зоне расположен «дорсальный корешковый ганглий» (ДКГ), который имеет сверхтонкую неврологическую структуру. Любое сдавливание DRG приводит к сильному радикулиту и повреждению нейронов. Желтая зона: Это «экстрафораминальная зона», которая расположена непосредственно за пределами фораминального отверстия. Опять же, это редкая зона для возникновения грыжи диска, но когда она возникает, это может быть сложным как для пациента, так и для врача. Грыжа диска в этой зоне может также стимулировать «симпатическую нервную систему», что приводит к рефлекторной симпатической дистрофии (РСД), подобной симптомам в нижних конечностях. <Конец урока 5> Урок 6, рассматриваем аксиальную КТ-миелограмму. Теперь давайте рассмотрим несколько КТ-миелограмм. На рисунке (f) показан слой, расположенный непосредственно над диском L5 и под телом позвонка (помните, что и КТ, и МРТ — это тонкие срезы через различные плоскости позвоночника). Поскольку этот слой находится в горизонтальной плоскости диска, видны только задние невральные структуры, а не сам диск. Обратите внимание на ярко-белый аннулюс (не обозначен), который указывает на внешний контур тела позвонка (верхняя часть снимка). Кауда эквина (дуральный мешок) полностью заполнен «белым» контрастом (введенным во время миелограммы), поэтому и дуральный мешок, и дуральная оболочка выглядят ярко-белыми. Дорсальный корешковый ганглий L5 был плохо визуализирован, поскольку контраст заполнил только оболочку корешка ниже дорсального корешкового ганглия. Я провел черную линию в центре дорсального корешкового сустава с каждой стороны. Обратите внимание также на межпозвоночный сустав (угловая черная щель), который представляет собой сэндвич между супрасакральным синапсом и нижним синапсом L5. КТ-пленка на рис. (g) сделана из-под левого слоя и хорошо показывает заднюю часть межпозвоночного диска. Хорошо видно, что задний диск выпячивается и выступает влево над нервным корешком S1, таким образом заслоняя (заливая) нервный корешок S1 (цвет не такой белый, как у S1 справа). Теперь проводится линия (тонкая белая линия смайлика) кзади от кольцевой связки, чтобы проиллюстрировать, как больной диск выпячивается наружу. Если ткань диска выходит за пределы задней части кольцевой оболочки тела позвонка, считается, что диск выбухает. Выпуклость диска обычно не превышает 2-3 мм в размере и имеет концентрическую или неочаговую форму. На данном снимке диск представляет собой направленный наружу карман и имеет эксцентрическую форму, частично достигая левой «латеральной подкожной ямки». Этот направленный наружу мешочек является выпячиванием диска после травмы, что позволяет левому нервному корешку S1 исчезать (заливаться), так как он может плохо заполняться контрастом из-за компрессии на этом уровне. Вы можете заметить белый, похожий на ракету луч под пораженным левым нервным корешком S1. Это «случайная» утечка контраста в эпидуральное пространство после миелограммы, а не намеренный эффект полуэпидурального контрастирования. То же изображение межпозвоночного диска L5, но без маркировки. Попробуйте сами посмотреть на него без вспомогательных линий и меток. Видите ли вы выпячивание? Я уверен, что теперь вы ее видите! Это большая базальная протрузия, основание которой больше, чем выпуклый конец. Следует помнить, что КТ-миелография ищет «дефекты заполнения» и не является лучшим изображением для оценки человеческого диска. МРТ гораздо лучше показывает детали диска. На КТ-миелограмме (левая сторона), если грыжа диска очень велика, нервный корешок потемнеет или исчезнет. Это происходит потому, что давление, оказываемое на нервный корешок, не позволяет контрасту заполнить нерв, поэтому ярко-белый нервный корешок не виден. Это означает, что существует проблема! <Конец урока 6> В уроке 7 рассмотрим пример МРТ-изображения грыжи поясничного диска размером 9 мм. На рисунке (9) показана аксиальная и сагиттальная проекция T1 большой 9-миллиметровой грыжи (красная звезда). Грыжа полностью закрыла (не видна) правый вышележащий нервный корешок S1 (левая часть изображения) и экструдирует его в позвоночную пластинку (маленькая зеленая стрелка). Умеренное или сильное сдавление дурального мешка этим большим выпячиванием можно наблюдать в аксиальном и сагиттальном видах (между синей стрелкой и красными пятью звездами). Этому пациенту 24 года, он избежал операции и чувствует себя хорошо. Обратите внимание, что его позвоночный канал гораздо меньше, чем у молодого человека на рис. 10 и 11, а большой позвоночный канал гораздо лучше переносит грыжу поясничного диска, чем маленький. <Конец урока 7> Урок 8, пришло время для теста, давайте посмотрим, что мы теперь знаем! Используя полученные ранее знания, ответьте на следующие пять вопросов: 1. Назовите структуры, представленные каждой цифрой на аксиальном снимке МРТ на рисунке (j). 2. Назовите расположение грыжи поясничного диска, используя правильное региональное деление. 3, Какой нервный корешок был заменен протрузией межпозвоночного диска? 4, Какой это тип МРТ-изображения? Подсказка: Т1, Т2 или протонная плотность? 5, Какие две тканевые структуры затронуты протрузией диска? Сначала подумайте, не читайте сразу ответы ниже ~~ Ответы опубликованы: 1. На рисунке (x) в цифровом порядке обозначены: (1) диск L5; (2) грыжа диска 9 мм; (3) левый нервный корешок S1. (4) дуральный мешок; (5) эпидуральное пространство; (6) правая позвоночная пластинка; (7) остистый отросток; (8) левый межпозвонковый сустав. 2 — неинклюзивная грыжа правого парацентрального диска размером 9 мм, расположенная в правой латеральной подкожной ямке. 3, правый нервный корешок S1. 4, Т1-взвешенное изображение. 5, Правый нервный корешок S1 и дуральный мешок.