Печень является наиболее распространенным органом, в котором возникают метастазы рака желудка, переносимые кровью. После попадания в кровоток первым органом, в который метастазируют клетки рака желудка после прохождения через воротную вену, является печень, которая затем может метастазировать в легкие и другие отдаленные органы, такие как кости, надпочечники и мозг. Среди пациентов с раком желудка общая частота метастазов в печень составляет от 9,9% до 18,7%, из которых примерно у 70% пациентов метастазы в печень обнаруживаются при выявлении рака желудка, а еще примерно у 30% пациентов метастазы в печень обнаруживаются при регулярном обследовании после резекции желудка. В целом, среднее время развития метастазов в печени после радикальной резекции рака желудка составляет около 14 месяцев, при этом у большинства пациентов метастазы в печени развиваются в течение 2 лет после операции. Поскольку прогноз для пациентов с метастазами в печень при раке желудка плохой, пятилетняя выживаемость обычно составляет менее 20%. Поэтому, даже если проведена радикальная операция по удалению рака желудка, после операции необходимо регулярно проводить УЗИ печени, чтобы выявить проблему на ранней стадии и вылечить ее на ранней стадии. Что следует предпринять при обнаружении метастазов в печени при раке желудка? Хирургическая резекция В издании «Консенсус экспертов по диагностике и лечению метастазов в печень при раке желудка» 2019 года метастазы в печень при раке желудка подразделяются на три типа: резектабельные (тип I), потенциально резектабельные (тип II) и нерезектабельные (тип III). Резектабельными считаются: первичная опухоль желудка без инвазии в соседние органы и метастазы в лимфатических узлах, которые можно очистить; от одного до трех метастазов в печени с максимальным диаметром ≤4 см (или поражения, ограниченные одной долей печени), которые не затрагивают важные кровеносные сосуды и желчные протоки. Для потенциально резектабельных пациентов, которые изначально не подлежат операции, после проведения целевой и системной химиотерапии можно провести оценку опухоли, чтобы определить возможность проведения двухэтапной резекции. Целевая комбинированная химиотерапия на основе патологоанатомического молекулярного стадирования Для пациентов с метастазами в печени, которые изначально не могут быть подвергнуты хирургической резекции, системная химиотерапия в настоящее время является основной стратегией лечения. Перед назначением лечения проводится молекулярное типирование рака желудка и разрабатывается индивидуальный план лечения на основе гистопатологического типа и результатов генетического тестирования. HER2-положительные гены являются уникальным подтипом рака желудка, и применяемая стратегия лечения отличается от стратегии лечения HER2-отрицательных пациентов с распространенным раком желудка. Поскольку HER2-положительные пациенты с метастазами рака желудка в печень могут получить пользу от терапии, направленной на трастузумаб, трастузумаб в комбинации с флуороурацилом/капецитабином + цисплатин является препаратом первой линии для этой группы пациентов. Для HER2-отрицательных пациенток рекомендуемая схема химиотерапии в основном состоит из двух препаратов: флуороурацила и платины или паклитаксела. В настоящее время не хватает эффективных таргетных препаратов для лечения HER2-негативных больных раком желудка, поэтому пациентам рекомендуется активно участвовать в клинических исследованиях. Антиангиогенезный препарат рамолутумаб (анти-VEGFR2) отдельно или в комбинации с паклитакселом одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для второй линии лечения пациентов, не прошедших химиотерапию первой линии. Однако рамолутумаб еще не доступен в Китае. Апатиниб мезилат — высокоселективный малый молекулярный ингибитор тирозинкиназы VEGFR-2. Предыдущие клинические исследования показали, что апатиниб может продлить общую выживаемость и улучшить показатели контроля заболевания у пациентов с распространенным раком желудка по сравнению с плацебо, и в настоящее время он одобрен в качестве целевой терапии третьей линии для распространенного рака желудка в Китае. Иммунотерапия За последние два года также произошли новые открытия в области иммунотерапии рака желудка. Среди пациентов с раком желудка, те, кто имеет комбинированный положительный балл PD-L1 (CPS) >1 на патологических тканях или положительный MSI-H/dMMR на генетическом тестировании при распространенном раке желудка, получают больше пользы от применения иммунотерапии PD-1/PD-L1. На ежегодной встрече ASCO 2020 были представлены результаты анализа азиатских подгрупп исследования KEYNOTE-062 для иммунотерапии первой линии при распространенном раке желудка, и данные показали, что в выживаемость пациентов, получавших лечение паблизумабом, была лучше, чем при системной химиотерапии, как в азиатской подгруппе пациентов с CPS ≥ 1, так и у пациентов с CPS ≥ 10. В другом исследовании EPOC1706 мультитаргетный ингибитор ленватиниб в комбинации с пабролизумабом, 29 пациентов (27 MSS (микросателлит стабильный) и 2 MSI (микросателлит нестабильный); 14 получали лечение в первой линии и 15 во второй линии, общий показатель эффективности составил 69%. Эффективность была еще выше у пациентов с PD-L1CPS ≥1 — 84% (n=19). Пабролизумаб и набулизумаб в настоящее время одобрены в качестве препаратов третьей линии для лечения распространенного рака желудка в США и Японии. 4 Местное лечение печени с помощью абляции и вмешательств Для местного лечения пациентам с метастазами рака желудка в печень рекомендуется местная радиочастотная/микроволновая абляция, если количество метастазов невелико и размер поражения не превышает 3 см. Предыдущие исследования показали, что пациенты с метастазами в печень при раке желудка имеют сопоставимые сроки выживания при меньшем количестве осложнений и неблагоприятных эффектов по сравнению с местной паллиативной хирургической резекцией. Для пациентов с метастазами в печень при раке желудка для значительного продления выживаемости требуется абляционная терапия с последующей комбинированной химиотерапией. Для пациентов с большим количеством внутрипеченочных метастазов при неэффективности системной химиотерапии может быть рассмотрена химиоэмболизация печеночной артерии или инфузионная химиотерапия печеночной артерии. Интервенционная терапия может повысить местную концентрацию химиотерапевтических препаратов в микроокружении опухоли и улучшить местный контроль опухоли, при этом системные побочные эффекты меньше, чем при химиотерапии. Резюме В последние годы лечение опухолей пищеварительной системы, включая рак желудка, вступило в эру индивидуализированного, точного и комплексного лечения. Сочетание различных эффективных стратегий лечения, таких как химиотерапия, целевая иммунотерапия и местная терапия, и применение их индивидуально для разных пациентов может улучшить выживаемость пациентов с распространенным раком желудка и повысить качество их жизни.