На первый взгляд, устранение перфорации является самой обычной процедурой, как будто промывание брюшной полости — это самая большая работа из всех возможных. В то же время, это одна из самых странных хирургических процедур, и чаще всего большинство хирургов прибегают к простейшим швам in situ для закрытия перфорации. Несмотря на более позднюю популярность ваготомии и частичную замену открытой брюшной полости лапароскопией, самый примитивный хирургический подход пережил всю историю и до сих пор широко используется. Нет ли необходимости в улучшении? Или нет возможности для улучшения? Или дело в том, что никто не хочет попробовать? 1. после вскрытия брюшной полости для определения перфорации, брюшная полость должна быть сначала промыта, а затем первой задачей является исследование пилорического кольца для четырех целей: (1), есть ли пилорическая обструкция. Если есть, то простое наложение швов — это неправильно! (2) Размер, положение и форма язвы. После того, как многие (вероятно, очень многие) врачи сделали операцию, в хирургических записях указывается только место и размер перфорации и нет описания язвы. Неужели он забыл, что перфорация — это только осложнение язвы, а настоящее заболевание — это язва! (3), Определите точное расположение пилоруса, на глаз трудно судить о деформированном пилорусе. (4), Определите поперечное и продольное направление желудочного синуса, пилоруса и двенадцатиперстной кишки, особенно внутрипросветное направление, а не только внешнюю морфологию. Метод зондирования, вероятно, хорошо известен, но обратите внимание на одну вещь: не зондируйте слишком близко к пилорусу! Инцизионное зондирование может быть рассмотрено по вашему усмотрению и по возможности его следует избегать! 2. перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки Для хирурга основное различие между этими двумя случаями заключается в том, что язва желудка может быть злокачественной, в то время как язва двенадцатиперстной кишки может вызвать непроходимость пилорического отдела. Это был бы очень простой вопрос, просто определив расположение пилоруса. Но как это бывает, большинство язв располагаются непосредственно рядом с пилорусом или поперек него, или даже прямо на пилорическом кольце. Без дальнейшего анализа мы сделаем простое суждение, основанное на расположении перфорации: только перфорации ниже пилорического кольца считаются перфорациями язвы двенадцатиперстной кишки. Только перфорации ниже пилорического кольца считаются перфорациями язвы двенадцатиперстной кишки. 3. Нужно ли брать биопсию для патологии и как? Мой совет — взять биопсию из обоих органов и провести быстрозамороженную патологию. Как принимать? На 6 часов можно удалить уголок перфорации, не слишком маленький. Затем перфорацию можно закрыть обычными швами. 4. Ушивание перфорации (1): какой ширины должен быть шов? Является ли она равномерной 8-10 мм или зависит от размера язвы? Если ширина установлена, то что делать, если язва огромная и повлияют ли швы на процесс заживления, если они будут расположены внутри поверхности язвы? Если это зависит от язвы, то должна ли она выходить за край язвы? Что делать, если язва большая? Вызовет ли слишком широкий шов стеноз пилорического канала? Это вопросы, над которыми вы, возможно, задумывались, а возможно, и нет. Все они были пройдены, но результаты были в основном последовательными, и большинство из них выздоровели. Что это значит? Возможно, большое количество успешных случаев, пролеченных консервативно, расскажет об этом! (2), Разрыв шва Думаю, многие сталкивались с подобной ситуацией, или, по крайней мере, подавляющее большинство людей обращают внимание на эту проблему. Меры предосторожности: полный слой, вертикальный доступ, через основание язвы и осторожно. Не напрягайтесь, если произойдет разрыв, просто расширьте шов и проведите по язве. Как упоминалось ранее, этот хирургический подход не требует очень высокого уровня ушивания перфорации, до тех пор, пока перфорация может быть закрыта, основные требования могут быть выполнены. Гигантские перфорации Следует отметить, что не бывает язвенных перфораций, которые представляют собой одно большое отверстие. По крайней мере, большая перфорация указывает на большое основание язвы и длительное время перфорации. В случае перфоративной язвы желудка существует высокая вероятность развития перфоративного рака желудка. Однако в этот момент ситуация в брюшной полости такова, что более крупные хирургические операции не могут быть выполнены, и устранение перфорации становится практически единственным вариантом. Перед ремонтом язву следует исследовать более тщательно. Основание язвы должно быть иссечено и отправлено на патологоанатомическое исследование для удаления некротической ткани с поверхности язвы, определения соотношения поверхности язвы и окружности пилорического кольца (стеноз пилорического канала неизбежен при наличии более половины язвы) и исследования поверхности язвы на предмет кровотечения (при наличии кровотечения необходимо перевязать соответствующие сосуды желудка в зависимости от их расположения). При ушивании большой перфорации будет наблюдаться некоторое натяжение (в отличие от маленькой перфорации), и шов должен пересекать край язвы. Коагуляция большого сальника уменьшает напряжение и повышает шансы на заживление, но увеличивает частоту пилорической обструкции. После наложения шва необходимо повторно исследовать пилорический отдел, как сверху, так и снизу, при наличии пилорической обструкции или значительного стеноза требуется дополнительная операция. Язвы тела и дна желудка Если это возможно, предпочтительнее одномоментная гастрэктомия. При сильном загрязнении можно попробовать провести частичное иссечение язвы, которое не увеличивает время и риск операции. Дополнительная операция В случаях сильного загрязнения брюшной полости перфорация может быть временно закрыта до проведения второго этапа радикального лечения, даже если интраоперационная патология диагностирует рак желудка. Операция I фазы является рискованной, длительной и вряд ли соответствует критериям радикального лечения. Итак, следует ли считать это радикальным лечением рака желудка или большой гастрэктомией? Существует ли вторая стадия простого иссечения лимфатических узлов? Реальная дополнительная операция, которая должна быть сделана — это непроходимость пилорического отдела!!! Гастроеюностомия сама по себе имеет высокий процент успеха, но приходится иметь дело с реканализацией пилорического отдела, анастомотической язвой и большой гастрэктомией II стадии, каждая из которых может быть сложной. Для решения этих проблем требуется селективная ваготомия, постоянное закрытие пилоруса и высокий заднестенный желудочно-кишечный анастомоз. Понимаете, сейчас это более проблематично, чем большая гастрэктомия. Таким образом, простая гастроеюностомия является беспомощной и чреватой последствиями экстренной процедурой, которая должна быть окончательно завершена в ближайшее время. Поскольку это всего лишь временная чрезвычайная операция, есть ли необходимость искать неприятности? Есть ли более простое, безопасное и менее проблематичное решение? Гастроеюностомия — это, по сути, ответ.