I. Респираторная эндоскопия
1. бронхоскопия: включает гибкие и жесткие бронхоскопы, в настоящее время разработаны от обычных бронхоскопов до ультратонких бронхоскопов, терапевтических бронхоскопов, флуоресцентных бронхоскопов, ультразвуковых эндоскопов, узковолновых световых бронхоскопов и т.д. Жесткий бронхоскоп также превратился в систему с телевизионным изображением с различными операционными отверстиями на конце канюли для облегчения подключения к аппарату искусственной вентиляции легких и проведения различных операций, известную как «вентилирующий бронхоскоп», а также улучшил свои операционные принадлежности.
Эндоскоп в основном используется для диагностики и простого лечения заболеваний плевры и легких.
Область применения респираторной эндоскопии
1.Применение в диагностике: распространенные заболевания легких и средостения включают: опухоли легких, легочные инфекции, необъяснимое кровохарканье, увеличенные лимфатические узлы средостения и заболевания плевры.
2. терапевтическое применение: в основном используется при различных причинах стеноза правого и левого главных бронхов и правого среднего бронха трахеи.
Обычно используются следующие методы.
(1) Методы термической абляции: включая высокочастотный электрический нож, аргоноплазменную коагуляцию, лазер, микроволны и т.д.
1) Высокочастотный электронож.
Эндотрахеальная высокочастотная электрокинетическая терапия — это метод термической коагуляции и рассечения внутрипросветных опухолевых тканей путем протягивания игольчатых или петлевых электродов через трахеоскоп, который является контактным методом лечения. Крошечный зонд действует как активированный электрод, и тепло концентрируется через крошечный зонд в точечной зоне на поверхности контактирующей ткани, что приводит к коагуляции или выпариванию ткани. Степень разрушения тканей зависит от используемой мощности, продолжительности времени контакта, размера зоны контакта, а также плотности и влажности ткани. В настоящее время в стране и за рубежом существует множество моделей электрических ножей HF, но в зависимости от использования они могут иметь три функции: электрорезка, электрокоагуляция и гибрид.
Показания: ① гранулемы: включая послеоперационные гранулемы, воспалительные гранулемы и гранулемы инородных тел; ② злокачественные опухоли в трахее или бронхах: абсолютные показания, когда хирургические возможности утрачены, послеоперационный рецидив, облучение и химиотерапия потеряли свой эффект; ③ доброкачественные опухоли в трахее или бронхах, но с плохими результатами в тех, которые имеют длинные полосы и широкие основания; ④ стеноз бронхов, вызванный травматическими рубцами; ⑤ первичный амилоидоз трахеи или бронхов и т.д. (5) первичный амилоидоз трахеи. Осложнения включают перфорацию трахеи, эмфизему средостения, кровотечение и т.д.
②Аргоноплазменная коагуляция (APC): APC — это новый тип высокочастотного электрического ножа, широко известного как аргоновый нож. Это бесконтактный высокочастотный метод электрокоагуляции, при котором высокочастотный ток подается в целевую ткань через ионизированный газ аргон, что позволяет избежать прямого контакта электрода с тканью. При опухолях, вызывающих обструкцию дыхательных путей, APC может использоваться для быстрой абляции и облегчения симптомов обструкции. Независимо от того, где находится опухоль — в основной трахее или в левом или правом бронхе, — при помощи APC каждый раз удается удалить около 60% опухоли. Для опухолей с относительно ограниченным поражением один сеанс может обеспечить базовую очистку. При больших опухолях в просвете лучше всего сочетать APC с жесткой микроскопической криохирургией, чтобы удалить опухоль за один прием. Протяженность каутеризации должна выходить за границу опухоли примерно на 1 см. На 3-й день следует провести вторую бронхоскопию для удаления некротической ткани и, при необходимости, повторного прижигания оставшейся опухоли. При интралюминальных опухолях, вызывающих ателектаз легких, размер опухоли должен быть оценен до операции, и опухоль должна быть удалена в плановом порядке до открытия просвета.
(iii) Микроволны — это высокочастотная электромагнитная волна, которая использует внутреннюю часть самой биологической ткани в качестве источника тепла, используя ее богатые водные компоненты для получения непроводящего тепла, метод внутреннего нагрева. Микроволны достигают своей терапевтической цели благодаря термогенным и нетермогенным эффектам.
Микроволновая печь в основном используется при заболеваниях дыхательных путей при центральном раке легкого (эндотрахеального типа) со стенозом бронхов и обструкцией, которые не поддаются хирургическому лечению. Послеоперационный рецидив рака легкого с обструкцией крупных дыхательных путей. В случаях сужения, вызванного доброкачественными опухолями или гранулемами в дыхательных путях. Кровотечение в пределах досягаемости бронхоскопии.
Микроволновая термотерапия может эффективно уничтожить опухолевую ткань в просвете бронхов, уменьшить степень инфильтрации рака в стенке трубы, уменьшить опухолевую нагрузку, снять обструкцию дыхательных путей, вновь открыть нерасправленное легкое, способствовать рассасыванию воспаления, уменьшить клинические симптомы и улучшить качество выживания пациентов; эффективность микроволновой термотерапии значительно выше, чем у пациентов с центральным раком легких типа интралюминальной массы и массы с инфильтрацией. Она позволяет избежать хирургического вмешательства для некоторых пациентов с доброкачественными опухолями дыхательных путей и может дать результаты, близкие или даже превосходящие хирургические.
④ Лечение лазерной каутеризацией
В клинической практике используются два основных типа лазеров: CO2-лазер и Nd:YAG-лазер. CO2-лазер можно использовать только под жестким микроскопом, он подходит только для остановки капиллярного кровотечения и не эффективен при опухолевом кровотечении. Чтобы компенсировать ограничения CO2-лазера, в 1982 году Тони и др. начали применять Nd:YAG-лазер для лечения эндобронхиальных поражений через бронхоскопию под визуализацией. В настоящее время Nd:YAG лазер используется в клинической практике для лечения эндотрахеально-бронхиальной обструктивной болезни путем прижигания и разрушения тканей, их обугливания и испарения, быстрого устранения доброкачественных и злокачественных опухолей в дыхательных путях, значительного улучшения качества жизни пациента и увеличения продолжительности его жизни. Лазер также можно использовать для разрушения поврежденных металлических стентов, чтобы облегчить коррекцию или удаление стента. В случае трудноудаляемых инородных тел лазер также может быть использован для их разрушения и облегчения удаления.
Однако во время лазерного лечения могут возникнуть гипоксемия и перфорация стенки трахеи, поэтому необходимо тщательно следить за их состоянием.
(2) Криохирургия
Криохирургия — это метод уничтожения аномальных живых тканей с помощью сверхнизкой температуры. Согласно принципу Джоуля-Томсона, газ CO2 под высоким давлением выпускается через небольшие отверстия, расширяется и охлаждается, создавая низкую температуру до -80℃, образуя ледяной шарик определенного размера в передней части криозонда, который может эффективно уничтожить опухоль.
Криоконсервация осуществляется с помощью криозонда в рабочем канале трахеоскопа. Передний конец криозонда имеет диаметр приблизительно 1,7-2,4 мм, длину приблизительно 100 см и длину конца приблизительно 7 мм. Эти характеристики позволяют использовать его для криотерапии внутри рабочего канала бронхоскопа. Конец криозонда может быть приложен непосредственно к области опухоли для формирования ледяного шарика размером около 15 мм, который в зависимости от использования можно разделить на два типа — замораживание-оттаивание и замораживание-размораживание. Криозонд удаляется вместе с замороженной тканью, это называется криотомия и обычно используется для удаления внутриполостной опухолевой (или грануляционной) ткани, некротического материала или инородных тел; в то время как ткань непрерывно замораживается in situ в течение 1-3 минут, создавая низкую температуру от -60°C до -70°C и вторичный некроз ткани, это называется замораживание-оттаивание и обычно используется для замораживания доброкачественных образований или остаточных опухолей.
(3) Брахитерапия
Радиоактивные частицы 125I (которые испускают гамма-лучи, также известные как гамма-ножи in vivo) обычно навешиваются на эндопротез, чтобы одновременно поддерживать суженную трахею и обеспечивать брахитерапию опухоли. Частицы 125I также могут быть имплантированы под прямым бронхоскопическим наблюдением в неоперабельную опухолевую ткань околодуховых путей или метастатические лимфатические узлы для непрерывной радиотерапии с целью контроля роста опухоли.
(4) Местная лекарственная терапия
Внутритрахеальное местное введение лекарств: для тех, у кого явно злокачественная эндотрахеальная опухоль, может сочетаться с криотерапией, тепловой терапией и внутриопухолевым введением химиотерапевтических препаратов, чтобы играть синергетическую роль в лечении.
Для интратрахеального введения обычно используются химиотерапевтические препараты (цисплатин, митомицин, эпиамицин), безводный спирт, интерлейкин-2 (ИЛ-2) и генетические препараты (в настоящее время в клинической практике используются препараты рекомбинантного аденовируса человека р53 (Imazan) и др.) В последние годы рекомбинантный аденовирус человека р53 вводился путем интратуморальной инъекции при средне- и распространенном сквамозном раке головы и шеи и раке легкого и достиг очень хорошей эффективности.
5) Баллонная катетерная дилатация и ангиопластика
Баллонный катетер вводится с помощью бронхоскопии для расширения узких проксимальных дыхательных путей, что может привести к образованию множества небольших продольных трещин по всей окружности суженных дыхательных путей, и трещины заполняются фиброзной тканью, таким образом достигается цель расширения суженной области.
Показания.
Показан при фиброзном или нефиброзном сужении центральных дыхательных путей от всех причин
Метод баллонной дилатации прост, безопасен и эффективен, не требует общей анестезии, специального оборудования или сложной техники, позволяет избежать перфорации бронхов в результате воздействия лазера и т.д., а также является более экономичным, безопасным и менее инвазивным по сравнению с другими методами, такими как хирургическое вмешательство и установка стента. Поэтому он является методом выбора при доброкачественном рубцовом трахеобронхиальном стенозе, вызванном различными патологиями. Недостатком является то, что для достижения удовлетворительного результата его часто приходится повторять. Баллонная дилатация стенотических дыхательных путей перед установкой стента позволяет избежать удушья из-за застревания устройства для введения стента в стенозе и позволяет использовать стент большего размера после дилатации, что предотвращает смещение стента. Только баллонная дилатация, без установки стента, может легко привести к рестенозу дыхательных путей.
(6) Терапия по установке стента
Методы эндостентирования все больше изучаются и применяются, открывая новые возможности для лечения стеноза или окклюзии просвета в организме и достигая значительной эффективности, иногда лучшей, чем хирургия и баллонная ангиопластика.
Эндотрахеальное стентирование: подходит для стеноза трахеи вследствие инвазии или сдавления злокачественными опухолями трахеи, пищевода или средостения; стентирование трахеи может быть рассмотрено в случаях высоких пищеводно-трахеальных свищей, когда невозможно установить пищеводные стенты.
Установка эндопротеза проста и может быть достигнута путем подведения направляющей проволоки к намеченному участку под рентгеновской флюороскопией или бронхоскопическим наведением, затем прохождения устройства доставки эндопротеза по направляющей проволоке над очагом поражения и высвобождения эндопротеза на определенной глубине, чтобы убедиться, что эндопротез удерживает весь очаг поражения. Если пациент в состоянии это сделать, рекомендуется провести лечение аргоновым ножом или фотодинамическую терапию до установки стента, чтобы облегчить контроль над опухолью.
Радиоактивные и химиотерапевтические частицы также могут быть прикреплены к стенту для достижения одновременной радиотерапии/химиотерапии.