Острый геморрагический некротизирующий энтерит
Острый геморрагический некротизирующий энтерит (ОГНЭ) — это опасное для жизни фульминантное заболевание неясной этиологии, начало которого связано с ишемией кишечника и инфекцией. Поражения в основном затрагивают тонкую кишку и носят сегментарный характер, но в некоторых случаях в процесс может быть вовлечена вся тонкая кишка и толстая кишка, что характеризуется кровотечением и некрозом. Основными клиническими проявлениями являются боль в животе, растяжение живота, рвота, диарея, кровь в стуле, а в тяжелых случаях — сепсис и токсический шок.
Этиология до конца не выяснена. В настоящее время считается, что патогенез заболевания связан с инфицированием Bacillus welchii (C aerogenes), которая вырабатывает токсин B, вызывающий некроз тканей кишечника и гангренозный энтерит. В высокогорных районах Папуа-Новой Гвинеи, где частота этого заболевания высока, исследования показали, что низкая концентрация протеаз в просвете кишечника местного населения связана с низкобелковой диетой и термостабильными ингибиторами трипсинина, содержащимися в сладком картофеле, местном основном продукте питания.
В экспериментах на животных при введении через желудочный зонд жидкости с бациллой Welchii животные не заболевали; однако, если им также вводили сырую муку из сладкого картофеля или сырую соевую муку, содержащую ингибиторы трипсина, они заболевали и получали такие же гистопатологические изменения, как при остром геморрагическом некротизирующем энтерите. Эксперименты на животных также показали, что экстракты поджелудочной железы собак, содержащие трипсин, могут предотвратить и уменьшить начало и прогрессирование заболевания.
Приведенные выше факты позволяют предположить, что развитие этого заболевания является не только результатом употребления мясной пищи, зараженной патогенными бактериями, но и других диетических факторов, таких как резкое изменение пищевых привычек с диеты, богатой овощами, на диету, богатую мясом, что изменяет экологию кишечника и благоприятствует размножению бацилл Welchii; или, если диета основана на сладком картофеле, высокое присутствие ингибирующих факторов кишечного трипсина, что снижает разрушение токсина B.
Патология Тонкокишечное кровотечение и некроз из-за фибриноподобных отложений и эмболии в мелких артериях кишечной стенки. Чаще и тяжелее поражаются тощая и подвздошная кишки; иногда могут поражаться двенадцатиперстная кишка, толстая кишка и желудок; в некоторых случаях может поражаться весь желудочно-кишечный тракт. Поражения часто носят сегментарный характер и могут быть ограничены одним участком кишечника или множественными.
Поражения часто начинаются в слизистой оболочке и проявляются отеком, обширным кровоизлиянием и зеленоватой псевдомембраной, покрывающей верхнюю часть складок, но поражения четко отграничены от нормальной слизистой оболочки. Поражения могут распространяться на мышечный слой слизистой оболочки и даже вовлекать плазматическую мембрану. Кишечная стенка пораженного участка явно утолщена и затвердела, а в тяжелых случаях это может привести к изъязвлению и перфорации кишечника. Микроскопически слизистая оболочка поражения показывает некротические изменения различной глубины, от верхушки ворсинок в легких случаях до всей слизистой оболочки в тяжелых случаях.
В дополнение к обширному кровоизлиянию, подслизистая оболочка может также иметь сильный отек и воспалительную клеточную инфильтрацию. В мышечной оболочке и плазматическом слое могут быть небольшие кровоизлияния. Наблюдается отек, разрушение, стеклообразные изменения и некроз гладкой мускулатуры кишечника. Сосудистая стенка фибриноидно-некротическая и часто может иметь тромбоз. Клетки миэнтерического сплетения кишечной стенки могут иметь дистрофические изменения.
В дополнение к поражению кишечника может наблюдаться локальное увеличение лимфатических узлов и размягчение брыжейки, стеатоз печени, острый спленит, интерстициальная пневмония, отек легких и в некоторых случаях очаговый некроз надпочечников.
Классификация
1, гастроэнтеритный тип наблюдается на ранней стадии заболевания с болями в животе, водянистым стулом, низкой температурой, может сопровождаться тошнотой, рвотой.
2, токсический шок проявляется высокой температурой, ознобом, апатией, сонливостью, делирием, шоком и другими проявлениями, часто возникающими в течение 1-5 дней от начала заболевания.
3, перитонит имеет явные боли в животе, тошноту и рвоту, вздутие живота и признаки острого перитонита, некроз или перфорацию пораженной кишечной стенки, а также кровянистый экссудат в брюшной полости.
4, тип кишечной непроходимости характеризуется растяжением живота, болями в животе, частой рвотой, прекращением дефекации и истощением, исчезновением кишечных звуков, появлением выпячивания кишки.
5, тип кишечного кровотечения — это в основном водянистый или темно-красный кровавый стул, количество может достигать от 1 до 2 л, очевидная анемия и обезвоживание.
Клинические проявления
1, история начала заболевания стремительная, перед началом заболевания большинство нечистоплотных диет в анамнезе. Простуда, физические нагрузки, кишечная инфекция круглых червей и недоедание являются провоцирующими факторами.
2, боль в животе начинается внезапно, боль в животе появляется внезапно и часто является первым симптомом, в основном вокруг пупка. В начале заболевания она часто проявляется как постепенно усиливающаяся пароксизмальная колика вокруг пупка или в верхней средней части живота, а затем постепенно переходит в непрерывную боль во всем животе с пароксизмальным усилением.
3, диарея и кровь в стуле Диарея может возникнуть после начала болей в животе. Стул вначале пастообразный с каловыми массами, затем постепенно становится желтым, похожим на воду, затем на белую воду или на суп из бобов адзуки и варенье, или даже на свежую кровь или темно-красные сгустки крови, с небольшим количеством кала и неприятным запахом. Срочности нет. Объем кровотечения может быть различным. В легких случаях может быть только диарея, или только положительная окклюзионная кровь в кале без крови в стуле; в тяжелых случаях объем кровотечения может достигать сотен миллилитров в день. Продолжительность диареи и крови в стуле составляет всего 1-2 дня в коротких случаях, но может быть более месяца в длительных случаях, и может быть прерывистой, или многократно повторяться несколькими эпизодами. При тяжелой диарее может возникнуть обезвоживание, метаболический ацидоз и т.д.
4, тошнота и рвота часто возникают одновременно с болями в животе, диареей. Рвота может быть желтой, похожей на воду, кофейной или кровянистой, или рвота желчью.
5, системные симптомы могут появиться после начала общего недомогания, слабости и лихорадки и других системных симптомов. Температура обычно составляет 38-39℃, а в некоторых случаях может достигать 41-42℃, но лихорадка в основном проходит через 4-7 дней, и редко длится более 2 недель.
6. Абдоминальных признаков относительно немного. Иногда может наблюдаться полнота живота и кишечный тип. Может быть явная давящая боль вокруг пупка и в верхней части живота. Звуки кишечника могут быть гиперактивными на ранней стадии, а затем могут уменьшаться или исчезать.
Дополнительные тесты
1. Картина крови лейкоцитоз периферической крови, даже до 40 000/мм3 и более, в основном нейтрофилия, часто со сдвигом ядра влево. Эритроциты и гемоглобин часто снижены.
Исследование кала имеет темно-красный или ярко-красный цвет, или тест на оккультную кровь резко положительный, микроскопически видно большое количество эритроцитов, иногда отслойка брыжейки кишечника. Может присутствовать небольшое или умеренное количество гнойных клеток.
3.Рентгеновское исследование брюшной полости может показать паралич кишечника или легкую или умеренную дилатацию кишечника. Исследование с помощью бариевой клизмы может показать утолщение кишечной стенки, значительный отек и исчезновение толстокишечного мешка. В некоторых случаях можно увидеть газ между кишечной стенкой, этот признак вызван частичным некрозом кишечной стенки и бактериальной инвазией толстой кишки; или можно увидеть язвы или полипоподобные поражения и ригидность. В некоторых случаях также может наблюдаться спазм кишечника, стриктура и кистозная пневматизация кишечной стенки.
Диагноз
Диагностика в основном основывается на клинических симптомах. Внезапная боль в животе, диарея, кровь в стуле и рвота с умеренной температурой, или внезапная боль в животе, сопровождающаяся симптомами шока, должны рассматриваться как возможность заболевания. Рентгенография брюшной полости может помочь в диагностике. Заболевание необходимо дифференцировать от токсической бациллярной дизентерии, аллергической пурпуры, острой болезни Крона, странгуляционной кишечной непроходимости, инвагинации, амебной энтеропатии и полипоза кишечника.
Лечение
В основе лечения данного заболевания лежит нехирургическая терапия, усиление системной поддерживающей терапии, коррекция водно-электролитного дисбаланса, снятие токсических симптомов, активная профилактика токсического шока и других осложнений. Хирургическое лечение должно проводиться только в случае необходимости.
1.Нехирургическое лечение
(1) Общее лечение: покой и голодание, полный постельный режим и голодание при болях в животе, крови в стуле и лихорадке. До прекращения рвоты, уменьшения количества крови в стуле и облегчения болей в животе можно ввести жидкую диету, а затем постепенно увеличивать ее количество. Высокопитательные жидкости, такие как 10% глюкоза, сложные аминокислоты и гидролизованный белок, следует вводить внутривенно в период голодания. Преждевременное кормление может привести к рецидиву заболевания, а позднее возобновление кормления может повлиять на нутритивный статус и замедлить выздоровление. При сильной абдоминальной дистензии и рвоте может быть проведена желудочно-кишечная декомпрессия. При болях в животе можно дать спазмолитики.
(2) Коррекция водно-электролитных нарушений При этом заболевании чаще всего наблюдается потеря воды, натрия и калия. Общее количество и состав инфузии могут быть определены в зависимости от состояния. Суточное количество регидратации составляет около 80-100 мл/кг для детей и 2000-3000 мл/сутки для взрослых, из которых 5%-10% раствор глюкозы составляет около 2/3-3/4, физраствор — около 1/3-1/4, и добавляется соответствующее количество хлорида калия.
(3) Противошоковое быстрое восполнение эффективного объема циркулирующей крови. В дополнение к дополнительному кристаллоидному раствору следует соответствующим образом переливать плазму, свежую цельную кровь или человеческий сывороточный альбумин и другие коллоидные жидкости. Те, у кого артериальное давление не повышается, могут быть пролечены вазоактивными препаратами, такими как α-блокаторы, β-агонисты или скополамин и т.д., которые могут быть использованы по мере необходимости.
(4) Антибиотики для борьбы с кишечной инфекцией могут облегчить клинические симптомы. Обычно применяемые антибиотики включают: аминобензилпенициллин (4-8 г/сут), хлорамфеникол (2 г/сут), гентамицин (16-24 млн. ед/сут), канамицин (1 г/сут), сульфорафан (6,0 г/сут), фудаксин 4 г/сут или полимиксин и цефалоспорин и т.д., обычно выбирают два вида комбинированного применения.
(5) Адренокортикотропный гормон может уменьшить симптомы отравления, подавить аллергические реакции и помочь в устранении шока, но существует риск усиления кишечного кровотечения и развития перфорации кишечника. Общий курс применения не превышает 3-5 дней; дети используют гидрокортизон 4-8 мг/кг/день или дексаметазон 1-2,5 мг/день; взрослые — гидрокортизон 200-300 мг/день или дексаметазон 5-20 мг/день, оба внутривенно капельно.
(6) Симптоматическая терапия может быть назначена тем, у кого сильные боли в животе; тем, у кого высокая температура и раздражительность, можно дать кислород, жаропонижающие, седативные средства или физическое охлаждение.
(7) Для борьбы с веномом используется внутривенное капельное введение бациллы Welchii bacillus anti-venom 42,000~85,000u, которое обладает хорошей эффективностью.
2.Хирургическое лечение: Следующие случаи могут быть рассмотрены для хирургического лечения.
① перфорация кишечника.
② тяжелый некроз кишечника с гнойным или кровянистым экссудатом в брюшной полости.
(iii) повторное массивное кишечное кровотечение, осложненное геморрагическим шоком.
④ кишечная непроходимость, паралич кишечника.
⑤ нельзя исключить и другие неотложные хирургические вмешательства при острых заболеваниях брюшной полости.
Хирургические методы.
① В случаях без некроза или перфорации в кишечном канале для улучшения кровообращения пораженного сегмента можно сделать брыжейку с прокаином;
② Тяжелые и ограниченные поражения могут быть резецированы и анастомозированы;
(3) В случаях некроза кишечника или перфорации кишечника может быть выполнена резекция сегмента кишечника, устранение перфорации или установка наружного кишечного аппарата.