Если в один прекрасный день вы заметили неясную припухлость яичек, которая усиливается в положении стоя и ослабевает в положении лежа, опасайтесь варикоцеле. Варикоцеле относительно редко встречается у мальчиков до 10 лет, но в период полового созревания его распространенность возрастает до 8-16%. 15% подростков в возрасте от 15 до 19 лет страдают варикоцеле, что сопоставимо с аналогичным показателем среди взрослого мужского населения в целом. Профессор Колон из Медицинской школы Перельмана при Пенсильванском университете проанализировал соответствующую литературу из Embase, PubMed и Google Scholar, чтобы представить систематический обзор диагностики и лечения варикоцеле у подростков. Ранняя диагностика Для оценки фертильности обычно используются следующие показатели: балл варикоцеле, измерение объема яичек, УЗИ семенных вен, уровень гормонов и анализ спермы. У взрослых аномальные результаты измерения уровня гормонов и анализа спермы свидетельствуют о более серьезных поражениях яичек, поэтому они, как правило, не используются в качестве ранней диагностики у подростков, находящихся на стадии развития. Варикоцеле подразделяется на три степени: 1 — варикоцеле можно пальпировать при повышении давления в брюшной полости; 2 — варикоцеле можно пальпировать в положении стоя; 3 — варикоцеле можно увидеть в положении стоя. Однако исследования показали отсутствие значимой корреляции между этим показателем и аномалиями развития яичка, и он не используется в качестве показателя для хирургического вмешательства. Объем яичек рассматривается многими врачами как показатель сперматогенеза. У некоторых пациентов после операции по устранению варикоцеле в той или иной степени восстанавливается атрофия яичек, что позволяет предположить связь между варикоцеле и аномальным объемом яичек. Разница между объемом левого и правого яичка обычно считается клинически значимой, если она составляет более 10% (или более 20% в некоторых случаях) или более 2-3 мл. Paltiel et al. установили, что ультразвуковые измерения более точны, чем измерения яичек, и что более точным алгоритмом является объем = L x D x D x P x 0,71 (формула Ламберта). Однако при ультразвуковом измерении яичек существует некоторая субъективная погрешность. Врач-уролог может комплексно подойти к выбору измерений, но важно отметить, что данные какого-либо одного измерения не должны использоваться в качестве эталона для суждения о хирургическом лечении. Важно отметить, что у подростков серийные измерения объема яичек в нескольких временных точках на протяжении всего периода полового созревания могут дать клинически значимые данные. Показания к хирургическому лечению Ведение пациентов с варикоцеле в подростковом возрасте вызывает много споров. Хотя раннее устранение варикоцеле может предотвратить бесплодие, большинство пациентов бесплодны не из-за варикоцеле. Хирургическое устранение варикоцеле привело бы к включению в исследование большого числа пациентов, которым операция не требуется, что привело бы к нерациональному расходованию медицинских ресурсов. Только разработав эффективные критерии включения пациентов в исследование, можно обеспечить надлежащее выполнение операции по устранению варикоцеле в клинической практике. Во многих исследованиях выбор критериев включения обсуждался с разных точек зрения. Некоторые хирурги считают, что разница в объеме яичка в 10% (или 20%) и более требует хирургического вмешательства, однако исследования показали, что почти у 80% пациентов с такой разницей в дальнейшем все спонтанно разрешается без операции; Poon et al. предположил, что изменение объема яичка может быть индикатором, но последующие исследования показали, что хирургическое вмешательство необходимо только в случаях аномально сниженного объема яичка, который ухудшается. Существует корреляция между уменьшением объема яичек и отклонениями в анализе спермы, а Paduch et al. обнаружили, что у пациентов с варикоцеле 2-3 балла качество спермы было хуже, выше венозный рефлюкс и атрофия яичек. Важно отметить, что стандартная градация анализа спермы у подростков отличается от стандартов ВОЗ для взрослых. Пациенты с аномальным объемом яичек, измеренным до анализа спермы, и с малым общим объемом яичек имеют более высокий риск отклонений от нормы. Хотя у некоторых пациентов предполагается наличие эндокринных нарушений, нет единого мнения, что тесты, включающие лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), тестостерон, ингибин В и антимюллеров гормон (АМГ), имеют значение только для оценки заболевания у взрослых. Комитет по принятию оптимальных решений при мужском бесплодии Американской урологической ассоциации и Комитет по практике Американского общества репродуктивной медицины дают четыре критерия включения, но все они применимы к взрослым. Вопрос об устранении варикоцеле у подростков должен рассматриваться только при наличии объективного уменьшения объема яичка. Европейская ассоциация урологов недавно дала несколько рекомендаций по варикоцеле, включающих подростковую популяцию: 1. Лечение должно применяться только у пациентов с варикоцеле, имеющих клинически подтвержденные аномалии яичек; 2. Нет доказательств того, что бесплодные пациенты с нормальными анализами спермы или пациенты с клинически бессимптомным варикоцеле получают пользу от лечения варикоцеле; 3. Лечение варикоцеле должно применяться только у пациентов с клинически симптоматическим варикоцеле. Реконструкция варикоцеле должна рассматриваться только у пациентов с клиническими симптомами варикоцеле, сперматоцитопенией, бесплодием в течение более двух лет или другими необъяснимыми причинами бесплодия. Существует несколько вариантов хирургического лечения варикоцеле, включая трансабдоминальную, забрюшинную, паховую микроскопическую и лапароскопическую перевязку артериовенозных сосудов и процедуры ограничения кровотока. Артериовенозная эмболизация и склеротерапия не относятся к хирургическим методам лечения. Ключевым моментом при выборе хирургического лечения является его способность обратить вспять атрофию яичек и аномальный состав спермы, наблюдаемые у пациентов с варикоцеле в подростковом возрасте. В ряде исследований был сделан вывод, что хирургическое лечение может в той или иной степени улучшить результаты анализа спермы, постепенно восстанавливая объем яичек и улучшая фертильность пациента. Таким образом, существует достаточно доказательств в пользу хирургического лечения у пациентов, отвечающих вышеуказанным рекомендациям. Основными осложнениями варикоцелэктомии являются сирингомиелия, неудача лечения или рецидив заболевания, атрофия яичка. Сирингомиелия чаще всего возникает у пациентов, не подвергшихся микроскопической операции, в основном из-за непреднамеренной перевязки соответствующих лимфатических сосудов во время операции. Хирургическая микроскопия позволяет хирургу четко выделить паховые лимфатические сосуды, а также артерии и вены, что в значительной степени позволяет избежать их непреднамеренной перевязки. Неудачи в лечении или рецидивы заболевания в основном связаны с уровнем выполнения операции и использованием хирургического микроскопа. Хирургу рекомендуется выделять ткани из нижней части пахового канала, что обеспечивает хороший обзор операции и пути прохождения перевязываемых вен. Травма или перевязка яичковой артерии может привести к атрофии яичка и повреждению сперматогенного эпителия, чего можно избежать с помощью хирургической микроскопии, лапароскопической визуализации с увеличением и интраоперационной допплерометрии. Если яичковая артерия была непреднамеренно перевязана, то основную часть кровоснабжения яичка обеспечивает артерия vas deferens, и пациент должен быть проинформирован о риске атрофии яичка в случае будущей вазэктомии. Как у взрослых, так и у подростков субингвинальная микроскопическая варикоцелэктомия имеет наименьший процент послеоперационных осложнений. Преимущества микрохирургического вмешательства перед открытой и лапароскопической операцией еще более выражены: оно позволяет снизить частоту сирингомиелии и рецидивов варикоцеле, а также улучшить качество спермы. Другие методы лечения Хотя большинство врачей рекомендуют хирургические методы лечения, чрескожная эмболизация варикоцеле остается хорошо переносимым и экономически эффективным методом лечения. Исследования показали, что она может повысить концентрацию и активность сперматозоидов и улучшить их морфологию без изменения эндокринного статуса пациента. Существует высокая частота осложнений, таких как сирингомиелия, и риск лучевого поражения. Прогноз Целью лечения варикоцеле является достижение репродуктивного успеха. Если лечение проводится в подростковом возрасте, то окончательная фертильность достигается только в зрелом возрасте. В ряде исследований было показано, что микрохирургическая варикоцелэктомия ассоциируется с более высокой частотой спонтанных беременностей и меньшей вероятностью рецидива заболевания, о чем свидетельствует оценка по шкале META. Некоторые исследователи предложили изучать эндокринный профиль пациентов до и после операции. Некоторые исследования показали некоторое повышение уровня тестостерона и увеличение реактивности ФСГ, регулируемой ГнРГ, у пациентов после операции. Однако большинство эндокринных показателей.