Эпилепсия — это хроническое заболевание. Благодаря глубокому пониманию фармакокинетики противоэпилептических препаратов, внедрению мониторинга концентрации противоэпилептических препаратов в крови, внедрению новых противоэпилептических препаратов и прогрессу нефармакологического лечения, лечение эпилепсии достигло большого прогресса, но в клинической практике все еще существует множество заслуживающих внимания заблуждений, которые перечислены ниже.
1. Лечение без клинической диагностики эпилепсии
Многие неэпилептические приступы, такие как мигрень и псевдоприпадки, ошибочно диагностируются как эпилепсия и получают противоэпилептическое лечение.
① Ошибочный диагноз эпилепсии приводит к большому психическому стрессу для пациента и членов его семьи из-за глубоко укоренившихся социальных предрассудков и общественной дискриминации;
(ii) неоправданный риск побочных реакций, вызванных противоэпилептическими препаратами, некоторые из которых, такие как эксфолиативный дерматит, некротизирующий гепатит и подавление кроветворной системы, являются смертельно опасными; и (iii) увеличение ненужного финансового бремени. В частности, следует отметить, что эпилепсия — это клинический диагноз, и просто наличие аномальной ЭЭГ, даже если появляются болезнетворные волны без клинических припадков, не может быть диагностировано как эпилепсия и назначено противоэпилептическое лечение.
2. Неспособность подобрать препараты в соответствии с типом припадка
Существует множество типов припадков, и определение типа припадка включает в себя как подбор препарата, так и этиологическое обследование. Нередко можно ошибиться в определении типа припадка и неправильно подобрать препарат, например, неправильно распознать афазические припадки как преходящие парциальные припадки и ошибочно назначить лечение карбамазепином или фенитоином.
Например, миоклонические припадки при ювенильной миоклонической эпилепсии часто возникают с одной стороны, поэтому их ошибочно принимают за клонические припадки фокального происхождения и лечат карбамазепином и фенитоином натрия. Некоторые парциальные припадки при лобной эпилепсии ошибочно диагностируются как неэпилептические психотические припадки, что задерживает лечение. Часто встречаются двусторонние лобные шипы, которые ошибочно принимают за двусторонне синхронизированные полноценные припадки.
Рекомендации.
① Для определения типа припадка необходим подробный анамнез;
(2) видео-ЭЭГ может быть использована для определения типа припадка при более частых припадках; видео-ЭЭГ также чрезвычайно полезна для подтверждения диагноза эпилепсии; (3) в случаях, когда трудно определить парциальные припадки или припадки акатизии, миоклонические припадки могут быть предварены вальпроатом натрия широкого спектра действия, клобазамом (оксиизотоническим) ламотриджином или топираматом.
3. Неспособность обеспечить максимально переносимую дозу при плохо контролируемых припадках
Неприменение максимально переносимой дозы при плохо контролируемых припадках — очень распространенная ошибка в лекарственной терапии эпилепсии, обусловленная исключительно опытом. Стандартные противоэпилептические препараты первой линии плюс вальпроевая кислота, карбамазепин и более новые препараты, такие как окскарбазепин, топирамат и габапентин — все они имеют зависимость от дозы, и если пациенту не назначается так называемая «обычная доза» на индивидуальной основе, пациент будет находиться в «субтерапевтическом состоянии», что приведет к плохому контролю.
Рекомендации.
① Некоторые препараты, такие как карбамазепин, фенобарбитал и т.д., можно контролировать терапевтически и корректировать дозу для достижения эффективного уровня в крови;
② Дозу можно постепенно увеличивать до появления первых клинических побочных эффектов;
③ Некоторые пациенты самостоятельно снижают дозу, опасаясь побочных реакций при высоких дозах, поэтому важно понять, есть ли проблемы с соблюдением режима приема;
Если нет удовлетворительного ответа при максимально переносимой дозе, дозу следует снизить, чтобы избежать хронической токсичности, и вместо нее использовать второй противоэпилептический препарат.
4. Неспособность диагностировать синдром эпилепсии
Синдромы эпилепсии могут предоставить дополнительную информацию, такую как возраст начала заболевания, этиология, тип приступа, способствующие факторы, тяжесть, циркадный паттерн, хроничность, прогноз и варианты лечения. Многие синдромы эпилепсии связаны с возрастом, и возраст начала приступов может дать подсказку для правильной диагностики синдрома, что, в свою очередь, может направить соответствующее фармакологическое лечение;
Например, миоклоническая эпилепсия в подростковом возрасте — это идиопатическая генерализованная эпилепсия с двусторонними синхронными генерализованными спайковыми и медленноволновыми разрядами, начинающимися в подростковом возрасте.
Рекомендации.
① Ознакомьтесь с классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов;
② Дополнить ЭЭГ, особенно видео-ЭЭГ;
③ По возможности избегать провоцирующих факторов.
5. Неправильное применение новых противоэпилептических препаратов
На международном уровне было разработано множество новых противоэпилептических препаратов, девять из которых были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), включая фелбамат, ламотриджин, габапентин, топирамат, аминоглютетимид, леветирацетам, тиагабин, окскарбазепин и зонисагуан, что ставит вопрос о рациональном их применении. Например, селективные ГАМК-ергические соединения габапентин, тиагабин и аминоглютетимид не могут быть использованы для лечения акатизии или миоклонических припадков и могут их усугубить;
Поскольку вальпроат натрия явно ингибирует метаболизм ламотриджина, последний медленно присоединяется; однако, некоторые новые препараты также имеют свои преимущества, например, при синдроме Леннокса-Гастаута, синдроме Веста, рефрактерной эпилепсии новые противоэпилептические препараты топирамат, ламотриджин и др. имеют лучший эффект контроля; другой пример — габапентин и ламотриджин не имеют эффекта сонливости, что благоприятно для применения у пожилых пациентов, они редко взаимодействуют друг с другом и также приветствуются пациентами с медицинскими показаниями или с другими препаратами из-за контрацепции.
Рекомендации.
① Новые противоэпилептические препараты должны рассматриваться для любого пациента, чьи приступы не удается контролировать с помощью стандартных противоэпилептических препаратов или у которого развиваются тяжелые побочные эффекты;
② Показания к применению должны быть освоены;
③ Обратить внимание на новые побочные реакции.
6. Преждевременная отмена противоэпилептических препаратов
После купирования припадков преждевременная отмена препаратов может привести к повторным припадкам, а внезапная отмена может также способствовать развитию стойкого эпилептического статуса.
Рекомендации.
(1) Рассматривайте время прекращения приема препаратов в соответствии с факторами риска возможного рецидива (например, частые припадки, длительная продолжительность заболевания, ЭЭГ все еще аномальная, предыдущая терапия несколькими препаратами и т.д.);
②Электроэнцефалография (ЭЭГ) должна проводиться в течение многих лет после исчезновения клинических припадков, чтобы понять наличие судорогоподобных волн, в идеале — 24-часовая динамическая ЭЭГ;
③При отмене лекарств, это следует делать медленно, не менее 1 года для генерализованных тонико-клонических припадков и не менее 6 месяцев для дезориентированных припадков;
④В случае рецидива следует немедленно возобновить первоначальный план лечения.